基于醫(yī)學模擬教學的醫(yī)學生臨床能力培養(yǎng)研究

呂少春,宋漢君,欒海艷,何穆涵

(1.佳木斯大學醫(yī)學部，黑龍江 佳木斯 154007；2.佳木斯大學基礎醫(yī)學院，黑龍江 佳木斯 154007；3.佳木斯大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 145003)

在新發(fā)展階段，國家層面啟動實施加快醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展戰(zhàn)略，提出要提升醫(yī)學生臨床實踐能力，加快以能力為導向的學生考試評價改革，推進“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃2.0”[1-4]。醫(yī)學模擬教學作為一種模擬真實臨床場景替代真實患者進行臨床教學實踐的醫(yī)學教育方式，有助于緩解現(xiàn)有臨床真實病例資源不足的問題，已經(jīng)逐漸得到國內(nèi)外醫(yī)學教育界的認同[5-8]。醫(yī)學模擬教學需要在醫(yī)學生已具備一定知識積累的基礎上，按照統(tǒng)一的操作標準，培養(yǎng)其臨床實踐技能及醫(yī)學人文素養(yǎng)。目前，醫(yī)學院校普遍建立了臨床技能培訓中心，但國內(nèi)目前還鮮有通過創(chuàng)設模擬醫(yī)院，對畢業(yè)實習前醫(yī)學生模擬教學效果實施整體評價。本研究以國內(nèi)省屬高校H大學為例，探討基于醫(yī)學模擬教學的醫(yī)學生臨床能力培養(yǎng)路徑，對H大學醫(yī)學模擬教學效果作出評價，旨在為推動醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展、培養(yǎng)新時代卓越醫(yī)生提供可行路徑。

1 醫(yī)學模擬教學架構設計

1.1 醫(yī)學模擬教學設計思路

運用醫(yī)學模擬教學實施創(chuàng)新醫(yī)學教育，涉及的教學理念及設計主要是以學生為中心，引入真實臨床病例，反復臨床，遞進式教學[9-10]。借助附屬醫(yī)院豐富的臨床病例資源，以團隊合作為組織形式，在臨床仿真情景下開展問題中心式教學(problem-based learning，PBL)，最終以解決實際問題為目標。在醫(yī)學模擬教學中通過引入多種教學手段讓學生身臨其境，培養(yǎng)其臨床思維能力；通過教師示教、分組演練、角色扮演三個環(huán)節(jié)，利用模擬患者與仿真模型，再現(xiàn)臨床真實病例；通過模擬醫(yī)院中臨床教師的參與指導，將醫(yī)院中的真實醫(yī)患關系遷移到模擬教學過程；在學生利用線上資源完成預習的基礎上，采用模擬醫(yī)院的錄播系統(tǒng)實時錄像，學生課后可以離線反復觀看，便于自我評估學習效果并糾偏。

1.2 仿真模擬醫(yī)院內(nèi)部構成與功能分區(qū)

H大學以臨床醫(yī)學專業(yè)認證為契機，依托既有臨床技能中心，建立仿真模擬醫(yī)院，模擬院內(nèi)常見的醫(yī)療行為，完成高年級醫(yī)學生從臨床專業(yè)課程學習到臨床技能訓練的全程培養(yǎng)。仿真模擬醫(yī)院的具體功能分區(qū)包括以下幾個方面。

自主學習區(qū)：利用線上資源或多媒體完成課前預習、課中錄播和課后自評；

模擬門診區(qū)：開展醫(yī)患溝通及病例資料書寫訓練；

技能操作區(qū)：利用標準化病人、醫(yī)學模擬教具分項訓練臨床基本技能；

綜合進階區(qū)：在模擬病房、重癥監(jiān)護室、手術室等臨床情景下強化臨床技能、團隊合作、愛傷意識等綜合素養(yǎng)訓練。

1.3 醫(yī)學模擬課程設置與教學內(nèi)容

在低年級開設早期臨床課程《醫(yī)學疾病學導論》基礎上，鼓勵高年級醫(yī)學生多臨床、反復臨床，將臨床基本技能訓練貫穿本科醫(yī)學教育的始終，反復操作，循序漸進，逐漸增加臨床教學場景和病例難度。課程設置具體包括臨床基礎課、臨床實驗課、實習前訓練三個模塊。

模塊一：臨床基礎課(100學時)。開設臨床手術學、急救處置、診療規(guī)范、醫(yī)學心理學、醫(yī)學倫理學等課程，幫助醫(yī)學生熟悉醫(yī)院環(huán)境，使其理解生命的意義和價值，強化其懸壺濟世的使命感。

模塊二：臨床實驗課(80學時)。與臨床理論課教學同步開設，涵蓋臨床各個學科的臨床操作技能訓練，培養(yǎng)學生在本學科內(nèi)的動手能力以及團隊合作意識。

模塊三：實習前訓練(150學時)。臨床實習前統(tǒng)一安排5周時間，學生在模擬臨床場景中體驗各類衛(wèi)生服務行為如病史采集，查體診斷，臨床各科操作、查房、病例匯報、醫(yī)患溝通，會診訓練，讓學生熟悉臨床情景，并經(jīng)“三段式綜合考試”的第二階段考核合格后方可進入畢業(yè)實習。考核內(nèi)容包括臨床操作技能、醫(yī)患溝通、病歷書寫、團隊合作等各項能力要素。

1.4 醫(yī)學模擬教學中融入醫(yī)學人文教育

圍繞立德樹人理念，醫(yī)學生學科知識、臨床技能和人文素養(yǎng)三個方面的有效提升是醫(yī)學教育的主要任務，其中，醫(yī)學人文教育的重要性尤為顯著[11-13]。醫(yī)學生人文素養(yǎng)的提升已經(jīng)成為新發(fā)展階段醫(yī)學院校普遍面臨和關注的瓶頸問題。國家在支持醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展文件中也提出，要加強醫(yī)學生職業(yè)道德教育。醫(yī)者仁心、博施濟眾。醫(yī)學教育強調以德為先，把立德樹人融入醫(yī)學人才培養(yǎng)全過程。H大學醫(yī)學模擬教學將醫(yī)學人文教育(含課程思政)貫穿教學全過程，已經(jīng)實現(xiàn)量化、標準化管理。如前所述，除在醫(yī)學模擬課程設置中融入人文內(nèi)容外，實踐教學中始終以健康和疾病為基礎，融入各類情景教學和多種角色互換，幫助學生熟悉醫(yī)患溝通技巧，強化愛傷意識。從學生的衣著、醫(yī)療用語要求開始，在各項臨床操作中都要求學生保持適度的溝通交流，包括與模擬人或標準化病人進行必要的肢體語言交流和眼神交流。從敲門進病房、使用標準化的問候語或問診語開始，著眼于細微之處，引導其樹立符合當前病患所需要的醫(yī)生形象。

2 資料與方法

醫(yī)學模擬教學在2017級及以后的本科臨床醫(yī)學專業(yè)四年級學生應用。本研究對象為2017級大四學生，分組如下：選取接受醫(yī)學模擬教學的169名學生作為實驗組；選取未參與醫(yī)學模擬教學的175名學生作為對照組。

采用“三段式綜合考試”中第二階段考核的理論筆試成績和技能操作成績作為兩組學生的臨床能力考核成績，采用SPSS 24.0統(tǒng)計分析軟件對兩組學生的成績進行比較分析。

對指導兩組學生的臨床教師進行問卷調查，由教師對兩組學生的基本理論、臨床操作能力、臨床思維能力、團隊合作能力、醫(yī)患溝通能力以及臨床適應能力作出評價。共發(fā)放問卷62份，回收率100%。

3 結果

由臨床能力考核成績分析結果可見，實驗組學生臨床能力考核的理論成績和操作成績均顯著高于對照組(表1)。由臨床教師對學生臨床能力的評價結果可見，教師對實驗組的滿意度評價結果均優(yōu)于對照組(表2)。

表1 兩組學生臨床能力考核成績比較結果

表2 臨床教師對學生臨床能力的評價結果(%)

4 討論

4.1 醫(yī)學模擬教學有助于醫(yī)學生臨床能力的提升

本研究結果顯示，借助仿真模擬醫(yī)院開展醫(yī)學模擬教學，能夠真實再現(xiàn)臨床情景，通過“醫(yī)”反哺“教”，達成醫(yī)教協(xié)同目標。將病例資源引入臨床教學，可以使高年級醫(yī)學生能夠在仿真醫(yī)院情景中有效訓練臨床能力，為下一步畢業(yè)實習和適應臨床工作打下基礎。醫(yī)學模擬教學在標準化環(huán)境下進行，在醫(yī)學各類教學模式中具有獨特優(yōu)勢，能夠采用統(tǒng)一的操作標準和流程開展臨床教學，具有可回顧性、可重復性，可用于臨床教學效果的評價與考核。利用模擬人、標準化病人、錄播系統(tǒng)等醫(yī)學模擬教學資源，能夠模擬真實病例，便于學生重復操作，及時有效實施課后自我評估和糾錯。醫(yī)學模擬教學可以對臨床教師、學生和患者三方提供一定的保護，既能夠增強學生臨床操作的信心和臨床能力，提升其醫(yī)學人文素養(yǎng)，保護患者自身的醫(yī)療安全，也降低了教師指導學生進行臨床操作的風險。

4.2 醫(yī)學模擬教學能夠促進醫(yī)教協(xié)同標準化進程

實施本研究前，課題組在國內(nèi)多家醫(yī)學院校附屬醫(yī)院進行調研，發(fā)現(xiàn)許多附屬醫(yī)院臨床教學現(xiàn)行的技術操作與學校教學大綱中的既有標準并不一致。經(jīng)過歸納具體存在兩類問題：

一是學校教育存在相對滯后性。附屬醫(yī)院持續(xù)引入先進的設備、技術，而這些設備、技術有關參數(shù)、使用方法、適用范圍并未及時寫入教材或教學大綱，使得學生進入臨床后發(fā)現(xiàn)，一些臨床用品在教材中是從未接觸過的，更不熟悉其操作方法。

二是臨床教學同質化尚未達成。由于學生在學校未接受過系統(tǒng)的標準化、規(guī)范化臨床技能訓練，到高年級后進入臨床才發(fā)現(xiàn)，不同的附屬醫(yī)院和醫(yī)生根據(jù)各自的經(jīng)驗有不同的操作流程，由此導致同一所學校的學生在不同附屬醫(yī)院的臨床學習效果參差不齊。

基于上述問題，要求學校教育與臨床實際緊密結合，探索臨床教學同質化的可行辦法。鑒于此，可以利用標準化的醫(yī)學模擬教學，檢驗每一步操作流程的必要性，制定臨床技能操作的相應參考標準，從而達成與臨床實際工作同步化、標準化的臨床教學?；卺t(yī)學模擬教學的臨床能力培養(yǎng)路徑，不僅可以應用于本科教學，其規(guī)范化、標準化、可重復性優(yōu)勢還可以在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、專業(yè)學位研究生培養(yǎng)以及其他類別繼續(xù)教育中推廣應用，從而在醫(yī)學人才培養(yǎng)全過程實現(xiàn)醫(yī)教協(xié)同。

4.3 醫(yī)學模擬教學可以推動建立醫(yī)教協(xié)同教師隊伍

目前，根據(jù)《中國本科醫(yī)學教育標準—臨床醫(yī)學專業(yè)(2016版)》和國家高等教育質量監(jiān)測數(shù)據(jù)填報規(guī)范，醫(yī)學院校附屬醫(yī)院從事臨床教學的人員一般按照兼職教師進行管理[14-15]。學校專任教師與臨床兼職教師的工作跨度逐漸加大，越來越多的醫(yī)學基礎課程教師不具備臨床工作的知識背景，使得醫(yī)學基礎課程與臨床課程存在分離傾向[16]。醫(yī)學模擬教學可為醫(yī)學基礎課程引入真實的臨床病例，從而逐步實現(xiàn)與臨床實際密切結合的醫(yī)教協(xié)同。專任教師能夠保證基礎課程教學內(nèi)容緊扣臨床實際，臨床教師能夠將最新的臨床病例和技術引入到模擬教學，從而使模擬教學成為聯(lián)系基礎與臨床的紐帶或平臺，相應地在醫(yī)學院校內(nèi)部建立起一支專、兼職相結合的醫(yī)教協(xié)同教師隊伍，符合國家醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展需要。

5 結論

通過H大學對醫(yī)學生臨床能力培養(yǎng)路徑的實踐探索和評價，醫(yī)學模擬教學對于提升醫(yī)學生臨床能力具有一定優(yōu)勢，有利于實現(xiàn)臨床教學同質化，避免基礎與臨床相互脫節(jié)，在醫(yī)學院校內(nèi)部推動建立一支專兼職結合的醫(yī)教協(xié)同教師隊伍，有助于卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃2.0的實施。特別是學生經(jīng)過模擬臨床真實情景下醫(yī)學人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，當其在臨床中再次面對真實的患者時，能夠更加從容自信，讓患者體會到安全感，增進醫(yī)患之間的信任，使疾病治療更具依從性、有效性，從而提高醫(yī)療服務質量。