全處方點評閉環(huán)管理系統(tǒng)設計與應用*

楊麗靜 陶 晶 沈偉富

(杭州市衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展中心杭州 310006) (杭州市衛(wèi)生健康委員會杭州 310006) (杭州市衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展中心杭州 310006)

1 引言

2019年8月《第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)》發(fā)布，要求各醫(yī)療機構建立重點監(jiān)控合理用藥藥品管理制度，加強目錄內藥品臨床應用全程管理[1-2]。同年發(fā)布的《國務院辦公廳關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》[3]將處方點評作為醫(yī)療質量合理用藥評價指標之一。有研究顯示處方點評對促進臨床合理用藥有一定積極作用[4-5]。但區(qū)域性處方點評涉及醫(yī)院處方上傳、點評、反饋、報告分析等環(huán)節(jié)，具有工作量大、環(huán)節(jié)多、人員多、耗時長、需長效管理等特點。因此充分利用信息技術，建立一種精細化區(qū)域性處方點評長效閉環(huán)管理模式，形成區(qū)域內對合理用藥情況深入分析、評價、監(jiān)管的科學管理體系，是保證處方點評成效、提升區(qū)域合理用藥水平的關鍵，也是目前亟待研究解決的課題。

2 全處方點評閉環(huán)管理系統(tǒng)設計

2.1 整體情況

2.1.1 背景 2016年6月國務院印發(fā)《關于促進和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用發(fā)展的指導意見》，指出要夯實健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用基礎，推進公共衛(wèi)生大數(shù)據(jù)應用。各地區(qū)積極響應建立數(shù)據(jù)中心。杭州市于2018年建立區(qū)域數(shù)據(jù)中心，各市級醫(yī)院建立院內數(shù)據(jù)平臺。隨著《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》的印發(fā)，杭州市衛(wèi)健委上線區(qū)域全處方集中點評系統(tǒng)，制定全市統(tǒng)一用藥知識規(guī)則庫，對市屬10家醫(yī)院所有門診、急診、處方和住院醫(yī)囑等全部用藥數(shù)據(jù)進行點評管理，實現(xiàn)傳統(tǒng)抽樣手工點評向全處方自動化點評模式轉變。隨后各醫(yī)療機構上線院內處方點評管理系統(tǒng)，設置適合本院的個性化用藥規(guī)則并以此對用藥數(shù)據(jù)進行合理性控制。目前存在市級醫(yī)院院內數(shù)據(jù)平臺-院內處方點評系統(tǒng)和衛(wèi)健委數(shù)據(jù)中心-委處方點評系統(tǒng)互不相通、平行布局的現(xiàn)象，點評規(guī)則、范圍和結果存在差異，且委平臺處方點評結果反饋整改落地等方面存在無法追蹤現(xiàn)象。針對上述問題，為保證區(qū)域處方點評的長期成效和精細化管理要求，建立一套精細化區(qū)域性處方點評長效閉環(huán)管理流程，見圖1。

圖1 處方點評2級閉環(huán)管理流程

2.1.2 2級閉環(huán)管理具體流程 醫(yī)院內部對用藥數(shù)據(jù)進行處方自動點評，組織相關人員進行人工點評并將最終點評結果上傳至委平臺端；委平臺端對全市所有用藥數(shù)據(jù)進行自動點評并對比醫(yī)院端和委平臺點評結果；結果存在差異的部分由各家醫(yī)院組織相關人員進行申訴；衛(wèi)健委組織相關臨床和藥學質控專家對申訴內容進行抽樣人工點評；人工抽樣點評認為不合理的相關處方下發(fā)各醫(yī)院進行整改，相關醫(yī)院反饋整改落實情況。按照該流程不斷循環(huán)推進，最終達到醫(yī)院和委平臺端點評規(guī)則統(tǒng)一、點評結果一致的目的，從而更全面、有效地提升合理用藥水平。

2.2 技術架構

2.2.1 概述 處方閉環(huán)管理系統(tǒng)基于當前衛(wèi)生專網(wǎng)網(wǎng)絡環(huán)境，采用瀏覽器/服務器(Browser/Server，B/S)架構模式，分為前端架構、后端架構和數(shù)據(jù)處理架構3部分。

2.2.2 前端總體架構 基于模型-視圖-視圖模型(Model-View-View Model，MVVM)架構設計實現(xiàn)漸進式用戶界面構建框架Vue。該架構由Model、View、ViewModel 3部分構成，Model 層代表數(shù)據(jù)模型，可在Model中定義數(shù)據(jù)修改和操作的業(yè)務邏輯；View代表用戶操作UI組件，負責將數(shù)據(jù)模型轉化成UI展現(xiàn)出來；ViewModel是同步View和Model的對象。Vue是輕量級UI構建框架，具有雙向數(shù)據(jù)綁定、組件化、數(shù)據(jù)和結構分離、虛擬DOM、運行速度快等特點。優(yōu)秀的架構模式、豐富的應用組件、響應式數(shù)據(jù)綁定、虛擬化DOM操作、自底向上的增量開發(fā)設計在充分保證開發(fā)效率的同時大幅改善用戶界面使用體驗。

2.2.3 后端總體架構 系統(tǒng)采用微服務的面向服務架構(Service Oriented Architecture，SOA)體系，是一種云原生架構方法，其核心是將龐大應用程序拆分為許多松散耦合且可獨立部署的較小組件或服務。這些服務通常各有堆棧，包括數(shù)據(jù)庫和數(shù)據(jù)模型；通過REST API，事件流和消息代理的組合相互通信；服務總體是按業(yè)務能力拆分組織，分隔服務的線通常稱為有界上下文。微服務架構可以通過相當簡單的業(yè)務和組織收益更大的價值，如可以更輕松地更新代碼，更快速地支持業(yè)務更新迭代。團隊可以為不同組件使用不同堆棧。組件可以彼此獨立地進行縮放，減少因必須縮放整個應用程序而產生的成本。系統(tǒng)后端基于Java語言，使用業(yè)務較為認可、使用較為廣泛的開源SOA服務治理解決方案Dubbo實現(xiàn)。

2.2.4 數(shù)據(jù)架構層 處方點評質控平臺涉及兩級數(shù)據(jù)，第1級數(shù)據(jù)為市級數(shù)據(jù)平臺的原始數(shù)據(jù)和系統(tǒng)自動點評產生的結果數(shù)據(jù)，第2級為醫(yī)院內部點評產生的結果數(shù)據(jù)。在數(shù)據(jù)傳輸層面采用Oracle GoldenGate數(shù)據(jù)復制傳輸解決方案，是一種基于日志的結構化數(shù)據(jù)復制解決方案，能夠實現(xiàn)大量數(shù)據(jù)的實時捕捉、變換和投遞，實現(xiàn)源數(shù)據(jù)庫與目標數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)同步，保持亞秒級的數(shù)據(jù)延遲，醫(yī)院本地醫(yī)療數(shù)據(jù)與大數(shù)據(jù)平臺實時交互，有效保障傳輸質量和及時性。技術架構，見圖2。

圖2 處方閉環(huán)管理系統(tǒng)架構

3 系統(tǒng)主要功能模塊

3.1 基礎元數(shù)據(jù)管理

3.1.1 概述 數(shù)據(jù)管理模塊指所有市屬醫(yī)院的全處方和醫(yī)囑等基礎業(yè)務數(shù)據(jù)，以及醫(yī)院自動點評或人工點評的最終審核結果上傳到市衛(wèi)生數(shù)據(jù)中心平臺，進行數(shù)據(jù)清洗和核驗后進行相關管理。

3.1.2 藥品比對 系統(tǒng)可按照批準文號、產品名稱、劑型、廠家和規(guī)格等信息對藥品進行自動識別匹配，任選上述選項進行自動比對。對于勾選選項，醫(yī)院藥品和系統(tǒng)標準產品完全相同則二者比對成功。自動識別成功的數(shù)據(jù)進入點評基礎數(shù)據(jù)庫，未能識別的數(shù)據(jù)需要醫(yī)院相關人員進行人工比對判斷。

3.1.3 藥品字典管理 系統(tǒng)收錄國家相關藥品目錄品種，如醫(yī)院新增超出系統(tǒng)藥品庫目錄范圍的自制劑等藥品或者國家新上市藥品時，則對藥品目錄進行新增管理。

3.1.4 數(shù)據(jù)檢查 對進入系統(tǒng)點評范圍內的基礎業(yè)務數(shù)據(jù)量進行檢查，如某醫(yī)院上傳門診信息完善，但住院信息數(shù)據(jù)條數(shù)為0等，此時本條數(shù)據(jù)因為不完整將不納入點評范圍。通過數(shù)據(jù)量簡單檢查，便于各家醫(yī)院補傳相關數(shù)據(jù)。

3.2 點評管理

3.2.1 概述 點評管理模塊主要對基礎數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)進行全量或專項點評，可設立點評范圍、項目等點評任務進行系統(tǒng)自動點評，也可對指定范圍的基礎數(shù)據(jù)進行抽樣點評。

3.2.2 系統(tǒng)自動點評 新建點評項目并對點評項目相關信息如項目名稱、狀態(tài)(全部、樣本抽取中、點評進行中、點評已結束)和類型(全部、門診處方、住院醫(yī)囑)等信息進行設定，點評項目設置完成后系統(tǒng)根據(jù)藥品點評規(guī)則進行自動點評。

3.2.3 點評結果申訴 醫(yī)院可見平臺端系統(tǒng)自動點評結果，與上傳至本系統(tǒng)的醫(yī)院內部點評結果進行對比分析，對于對比結果有異議的相關內容醫(yī)院可進行申訴，在系統(tǒng)填寫申訴理由，如現(xiàn)有系統(tǒng)規(guī)則錯誤、醫(yī)院未進行超處方用藥備案等。

3.2.4 抽樣人工點評 委平臺端根據(jù)各醫(yī)院申訴情況對申訴較多的藥品如抗菌藥物、基本藥物、抗腫瘤藥物等進行按比例隨機抽樣，將樣本指派給相關點評專家進行人工2次點評。

3.2.5 點評結果處理 處方點評最終結果以抽樣人工點評結果為準，各醫(yī)院根據(jù)最終結果進行相應處理，如醫(yī)生確實違規(guī)用藥則進行處罰整改，對該醫(yī)生進行后續(xù)追蹤，實現(xiàn)精準到人的用藥合理性管理，提升追蹤效果；如最終點評結果為醫(yī)院點評規(guī)則有誤，則系統(tǒng)可對醫(yī)院端點評規(guī)則進行攔截處理。

3.3 知識管理

系統(tǒng)智能化自動點評的基石與核心模塊，根據(jù)國家相關用藥指南及藥品說明書等信息轉化為知識圖譜，主要包含患者具體情況如性別、年齡、體重、過敏藥物、孕產狀態(tài)、診斷、檢驗值等，對配伍禁忌、用法用量、溶媒選擇、濃度判斷、離子濃度、過敏、給藥途徑、給藥頻率、給藥劑量、給藥時機、重復用藥、相互作用、特殊人群(兒童、老年人、孕產、哺乳)、肝功能不全、腎功能不全等審查內容進行規(guī)則設定，也可根據(jù)相關管理部門對藥品具體使用權限進行單一規(guī)則或多重規(guī)則設定，根據(jù)相關管理科室或行政部門等要求進行不同藥品、劑型、給藥途徑等自定義規(guī)則設置，從而個性化制定用藥管理要求。

3.4 報表展示

系統(tǒng)提供不同分類、不同維度的12類基礎業(yè)務統(tǒng)計和管理報表。基礎業(yè)務報表包括門診/住院用藥適宜性分析、門診/住院藥品用藥問題統(tǒng)計、門診/住院基本藥物使用情況、門診/住院質子泵抑制劑使用情況、門診/住院中藥使用情況、門診/住院抗菌藥物使用情況、門診/住院抗菌藥物使用分析、門診/住院輸液藥物使用情況、門診/住院抗菌藥物輸液情況、門診/住院國家重點監(jiān)控藥品使用情況、門診/住院省重點監(jiān)控藥品使用情況、門診/住院藥品使用金額分析、門診/住院藥費增長分析、全院藥品使用分析、全院藥品使用排名等。管理報表主要針對醫(yī)院和委平臺端點評結果對比、原因分析及整改落實追蹤等情況展示。

3.5 數(shù)據(jù)安全管理

委端處方點評系統(tǒng)構建了完整的市級處方點評2級管理閉環(huán)，為委端管理人員、市級醫(yī)院合理用藥管理人員等提供多類別、多層次的用戶使用，構建數(shù)據(jù)安全管理模塊。該模塊包括系統(tǒng)功能權限管理、系統(tǒng)數(shù)據(jù)權限管理、核心數(shù)據(jù)隱私管理3個版塊。在系統(tǒng)功能權限管理方面，通過用戶角色拆分、功能權限拆分、功能權限維護等進行靈活的角色與功能配置，實現(xiàn)對不同角色的功能權限限制。在系統(tǒng)數(shù)據(jù)權限管理方面，通過對不同用戶設置不同的醫(yī)療機構數(shù)據(jù)可見權，實現(xiàn)不同用戶機構數(shù)據(jù)查詢及使用權限控制。在核心數(shù)據(jù)隱私管理方面，特別是在系統(tǒng)2次點評環(huán)節(jié)中，采用對點評數(shù)據(jù)的醫(yī)療機構、患者、醫(yī)生信息等核心數(shù)據(jù)隱藏及加密等方式，實現(xiàn)2次點評環(huán)節(jié)“雙盲點評”效果，保障2次點評結果公平。

4 應用效果

4.1 保證數(shù)據(jù)同源，避免點評遺漏

市級醫(yī)院處方數(shù)據(jù)大多來自院內數(shù)據(jù)中心，而委平臺端處方數(shù)據(jù)大多來自醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)備份庫，經常出現(xiàn)平臺端和醫(yī)院端點評總量和范圍不一致現(xiàn)象。構建2級閉環(huán)管理流程后，兩端結果進行比對則避免處方數(shù)據(jù)點評遺漏問題，確保點評對象覆蓋全處方。

4.2 追蹤問題處方，確保整改到位

以往點評模式，市衛(wèi)健委根據(jù)平臺端點評結果下發(fā)整改要求，醫(yī)院通過紙質件反饋整改措施，無法確認問題處方整改落實是否到位。構建閉環(huán)管理流程后可追蹤到問題處方最后整改落實時間和措施，對問題處方醫(yī)師后續(xù)處方進行標記，便于改進觀察。

4.3 攔截錯誤規(guī)則，提升用藥合理性

由于醫(yī)院端和平臺端的點評規(guī)則庫互不相通，醫(yī)院點評規(guī)則可以根據(jù)院內需求進行修改，存在藥品超規(guī)則使用且未到上級部門備案問題，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，因缺乏用藥依據(jù)而被認定責任承擔方。構建閉環(huán)管理流程后可對醫(yī)院錯誤規(guī)則進行攔截，從而防止超說明書用藥現(xiàn)象，降低醫(yī)療事故發(fā)生率。

4.4 覆蓋廣泛，效果明顯

系統(tǒng)業(yè)務覆蓋杭州市屬10家醫(yī)療機構，年均處方量約930萬。系統(tǒng)每月對市屬10家醫(yī)院所有處方進行自動點評，每季度集中開展點評優(yōu)化工作并出具最終點評數(shù)據(jù)通報，結果明顯、效果顯著。以2019年第3季度為例，醫(yī)院集中針對10類處方使用合理性問題進行申訴優(yōu)化，申訴點超100項。衛(wèi)健委針對申訴問題，組織專家參與集中點評審核，最終優(yōu)化結果為：一是接受申訴，優(yōu)化用藥合理性規(guī)則49項。其中委端接受建議并主動優(yōu)化規(guī)則共26項；接受并做好備案處理問題1項；接受并處理委端信息平臺數(shù)據(jù)源問題22項。二是駁回申訴問題共57項。其中駁回并要求醫(yī)院整改院內問題37項；駁回并要求醫(yī)院做超說明書用藥備案問題共18項；駁回并要求醫(yī)院HIS程序修改數(shù)據(jù)傳入問題2項。

5 結語

基于市級醫(yī)院和衛(wèi)健委數(shù)據(jù)中心的區(qū)域全處方閉環(huán)管理模式應用推動了醫(yī)院內部數(shù)據(jù)進一步治理，數(shù)據(jù)統(tǒng)籌達到“一數(shù)一采”效果，提升有效利用率，保證醫(yī)院端和平臺端數(shù)據(jù)一致性。同時2級閉環(huán)管理模式應用能夠追蹤問題處方及其開方醫(yī)生，有利于提高藥物治療安全性、有效性、經濟性和治療水平[6]，便于相關監(jiān)管部門全面掌握臨床用藥數(shù)據(jù)，為進一步制定管理決策提供依據(jù)。