剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠兩種療法的觀察

王泳 李萍

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(CSP)是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠，僅限于早孕期(≤12周)。2016年8月中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會計(jì)劃生育學(xué)組專家共識制定了超聲檢查分型[1]。CSP早期缺乏特異性癥狀，易被漏診，目前尚無國際公認(rèn)的診治指南。本研究分析了38例Ⅰ型和Ⅱ型CSP患者，選擇個(gè)體化診療方案，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析我院2018年1月至2020年7月收治38例超聲確診的CSP患者，年齡25～43歲，平均(33.10±4.10)歲；停經(jīng)周數(shù)約5～9周，平均(6.76±1.07)周；1次剖宮產(chǎn)史17例，2次剖宮產(chǎn)史21例；距末次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～14年，平均(4.69±2.65)年；術(shù)前人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)64.50～97 140.00 mU/ml，平均(58 883.93±6 904.08)mU/ml。根據(jù)手術(shù)方法不同分為甲組(n=27)和乙組(n=11)。2組患者的年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、距末次剖宮產(chǎn)時(shí)間、停經(jīng)時(shí)間、治療前血β-HCG水平等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床參數(shù)比較

1.2 診療方法 依據(jù)超聲檢查結(jié)果進(jìn)行分型，明確診斷后均先接受甲氨蝶呤[MTX,Pfizer(Perth) Pty limited，注冊證號H20140205]殺胚預(yù)處理，給藥方式按 50 mg/m2，單次肌內(nèi)注射。動態(tài)監(jiān)測血β-HCG水平變化，復(fù)查超聲監(jiān)測血流及包塊變化。術(shù)后24～48 h內(nèi)行手術(shù)清除妊娠物。

1.2.1 甲組:Ⅰ型20例及Ⅱ型(妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度≥2mm)7例，共27例患者接受超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，術(shù)中探查子宮位置，宮腔深度,適合吸管負(fù)壓吸出妊娠組織，先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，再盡量吸去妊娠囊，以較小壓力清理瘢痕處蛻膜及殘余絨毛組織，搔刮宮腔四壁及兩側(cè)宮角，避免過度搔刮，觀察出血情況。出血多可予縮宮素10 U(上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020850)行子宮頸局部注射；也可予Foley導(dǎo)尿管注入0.9%氯化鈉溶液10 ml，壓迫子宮下段瘢痕處止血，留置24 h，觀察陰道出血情況及患者生命體征變化。有研究報(bào)道，Ⅰ、Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者清宮術(shù)后，宮腔放置Foley導(dǎo)尿管，能有效止血[2]。同時(shí)備子宮動脈栓塞術(shù)。

1.2.2 乙組:11例Ⅱ型患者(妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度<2 mm)行腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠物清除術(shù)+子宮瘢痕部位修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中精細(xì)操作下先用吸管吸出部分妊娠組織，再通過全面清宮來減少出血和蛻膜殘留，瘢痕組織盡量切除并予修補(bǔ)，注意對合切口處的子宮肌層，減少瘢痕憩室的發(fā)生。對于粘連嚴(yán)重或出血多的患者，腹腔鏡下操作困難，可以中轉(zhuǎn)開腹。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者圍手術(shù)期情況:包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、血β-HCG恢復(fù)至正常時(shí)間，如β-HCG下降不滿意或術(shù)后28 d未正常，進(jìn)一步診療。

1.3.2 患者術(shù)后恢復(fù)情況:術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察患者正常月經(jīng)來潮時(shí)間，術(shù)后肌層厚度。

1.3.3 出院標(biāo)準(zhǔn)：用藥或術(shù)后第1、3、7天復(fù)查血β-HCG，下降>25%,且持續(xù)下降，生命體征平穩(wěn)，為治療有效，待HCG接近正常，可出院隨訪。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 無異常子宮出血且經(jīng)期正常，B超復(fù)查子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處暗區(qū)消失，為治愈;無異常子宮出血但經(jīng)期較前改變，B超復(fù)查子宮下段刮宮產(chǎn)瘢痕處暗區(qū)較前縮小，為好轉(zhuǎn);患者有陰道不規(guī)則出血，經(jīng)期有改變，B超復(fù)查子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處暗區(qū)變化不明顯，為無效;總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍手術(shù)期情況比較 甲組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床診療效果比較

2.2 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 2組正常月經(jīng)來潮時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。甲組術(shù)后β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間高于乙組，術(shù)后肌層厚度低于乙組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 2組治療效果比較 甲組治愈23例，好轉(zhuǎn)2例，無效2例;乙組治愈9例，好轉(zhuǎn)1例，無效1例;甲組治療總有效率為92.59%(25/27)，乙組的總有效率為90.91%(10/11)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組治療效果比較

3 討論

CSP為特殊部位的異位妊娠，研究表明，CSP的發(fā)生率為1∶1 000，CSP分娩率占CSP的1/372，占有前次剖宮產(chǎn)史女性異位妊娠的6.1%[3,4]。停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血,下腹痛和白細(xì)胞升高可能是其早期臨床特征[5]。臨床上需與宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)、子宮頸妊娠鑒別。研究表明，超聲圖形特征可能為臨床治療方案的選擇提供參考[6]。CSP是一種醫(yī)源性的并可以發(fā)生一系列危害生命狀況的疾病[7]。由于子宮峽部肌層較薄弱，加之剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺乏收縮能力，CSP在流產(chǎn)或清宮時(shí)斷裂的血管不能自然關(guān)閉，可發(fā)生致命的大量出血，甚至子宮破裂[8]。超聲檢查和MRI是常用診斷方法，特別是經(jīng)陰道超聲檢查是首選方法。超聲檢查可明確子宮瘢痕妊娠的分型，為臨床決策提供重要依據(jù)，也可評價(jià)治療效果。隨著超聲診斷技術(shù)的發(fā)展，增加了CSP的診斷率[9]。超聲診斷CSP的準(zhǔn)確性為77.27%～82.8%[10]。目前CSP治療方法有很多，包括全身應(yīng)用MTX聯(lián)合清宮術(shù)、局部注射MTX、子宮動脈栓塞、開腹或腹腔鏡下妊娠物清除加修補(bǔ)術(shù)、高強(qiáng)度聚焦超聲治療[11-16]。這些方法都有一定的并發(fā)癥，如陰道出血、子宮穿孔、閉經(jīng)等。本研究聯(lián)合使用MTX、放置Foley管治療。結(jié)果顯示，甲組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間均優(yōu)于乙組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。甲組住院天數(shù)、術(shù)后正常月經(jīng)來潮時(shí)間、術(shù)后治療總有效率與乙組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示兩種治療方式均可用于Ⅰ、Ⅱ型CSP治療，臨床療效相當(dāng)，需要根據(jù)患者年齡、超聲分型、孕周及生育要求等早期實(shí)施個(gè)體化診療方案，避免中、晚孕期兇險(xiǎn)型前置胎盤及胎盤種植引起大出血、切除子宮甚至危及生命。CSP有其特殊的危險(xiǎn)性，Ⅰ型CSP術(shù)中仍有大出血及子宮損傷可能，一定做好隨時(shí)止血及子宮動脈栓塞術(shù)準(zhǔn)備[17]。目前尚無公認(rèn)的國際治療指南，總之，治療關(guān)鍵是減少妊娠囊局部的血供后予以清除，提高治療成功率。根據(jù)CSP超聲圖像分型，可以較好判斷治療時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)，為臨床治療提供依據(jù)[18-20]。

本研究采用回顧性分析，比較了2種保留生育功能治療效果的差異，因總病例數(shù)較少，臨床觀察時(shí)間有限，我們還需要擴(kuò)大樣本量，對再妊娠風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)一步評估?；颊邠p傷最小，治療徹底，恢復(fù)快速，降低子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，保存生育功能，提高生存質(zhì)量是我們遵循的原則。