微脈沖聯(lián)合邁之靈治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的效果分析

孫玲娟 殷莉 孟玲 王姝蕊 張青

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(CSC)簡稱中漿，是以后極部特發(fā)性漿液性視網(wǎng)膜脫離伴局灶性或彌漫性視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)滲漏為特征的疾病，是由于視網(wǎng)膜色素上皮屏障功能受損，導(dǎo)致脈絡(luò)膜滲漏液進(jìn)入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下積存所致，其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，主要認(rèn)為與脈絡(luò)膜血管高通透性、脈絡(luò)膜血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損、RPE“泵功能”不足和視網(wǎng)膜外屏障功能損害有關(guān)[1,2]。多發(fā)于中青年男性，患者可有不同程度視力下降、視物變暗、變小、對比敏感度下降及色覺改變。本病雖具有自愈傾向，但病程長或反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致永久性視力及視功能受損。目前臨床上治療中漿的方法主要有藥物、傳統(tǒng)視網(wǎng)膜光凝及光動(dòng)力療法(PDT)等，傳統(tǒng)的激光光凝及PDT治療雖有一定的效果，但可損傷RPE并形成視網(wǎng)膜瘢痕，損傷患者視功能且PDT治療價(jià)格昂貴[3,4]。微脈沖激光是臨床治療中漿病的有效治療方式，近年來備受關(guān)注。本研究通過采用577 nm微脈沖激光聯(lián)合邁之靈口服，分析其療效和安全性，以期為中漿患者提供一種更安全、有效的治療方案[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018至2020年我院經(jīng)眼底血管造影(FFA)和光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查確診為急性中漿病的患者100例，其中男66例，女34例；平均年齡(43.0±2.6)歲；矯正視力0.1～1.0，平均(0.60±0.15)。患者隨機(jī)分為研究組和對照組，每組50例(50眼)。研究組中，男38例(38眼)，女12例(12眼)；平均年齡(40.54±1.31)歲。對照組中，男34例(34眼)，女16例(16眼)；平均年齡(40.08±1.37)歲。2組性別比、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)眼底血管造影(FFA)和OCT確診，病程<1個(gè)月；②未經(jīng)過任何眼底治療；③全身情況良好；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前接受過激光、藥物等相關(guān)治療；②眼部手術(shù)及外傷史；③合并白內(nèi)障、青光眼及其他眼底疾病；④相關(guān)藥物過敏史或過敏體質(zhì)。

1.3 治療方法

1.3.1 研究組：選擇577 nm微脈沖激光(法國光太公司Supra眼底激光儀)聯(lián)合邁之靈(德國禮達(dá)大藥廠)藥物口服。應(yīng)用0.5托吡卡胺滴眼液充分散瞳后，使用鹽酸丙美卡因滴眼液表麻。本研究采用覆蓋性密集型微脈沖激光治療，光斑之間沒有間距。使用微脈沖模式時(shí)，激光能量由一系列重復(fù)性短脈沖輸送。激光參數(shù)：光斑直徑160 μm，激光波長577 nm，曝光時(shí)間0.1 s，能量80～150 mW。先于黃斑區(qū)外血管弓處的正常視網(wǎng)膜進(jìn)行激光閾值能量滴定。閾能量為隱約看到視網(wǎng)膜灰白色光斑，轉(zhuǎn)換成微脈沖模式，能量設(shè)置為閾值的50%，為微脈沖激光治療能量，根據(jù)FFA和OCT檢查結(jié)果，微脈沖激光對滲漏點(diǎn)及其周圍進(jìn)行覆蓋性光凝，光凝時(shí)避開黃斑中心凹[6,7]。所有患者的微脈沖治療由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)生操作完成?；颊哌M(jìn)行微脈沖激光治療的同時(shí)給予邁之靈520 mg 飯后口服，2次/d。20 d為1個(gè)療程，用藥2個(gè)療程。

1.3.2 對照組：給予單純邁之靈口服，方法同研究組。并指導(dǎo)患者在生活方面避免精神緊張，過度勞累及煙酒刺激等。

1.4 觀察指標(biāo) 2組治療前及治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月均行最佳矯正視力(BCVA)、裂隙燈、檢眼鏡、眼壓及OCT檢查，Spectralis光學(xué)相干斷層掃描儀(OCT)(德國海德堡公司)檢查測量視網(wǎng)膜厚度時(shí)以黃斑中心凹為中心，掃描面積6 mm×6 mm，軟件自動(dòng)標(biāo)定RPE層及內(nèi)界膜，并測量黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(CMT)及黃斑中心凹6 mm內(nèi)容積，比較治療前后BCVA、視網(wǎng)膜下液吸收情況及治療6個(gè)月后行FFA檢查有無熒光素滲漏及復(fù)發(fā)。觀察隨訪>6個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 2組BCVA變化比較 2組患者治療前后BCVA比較，組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=1.514，P組間=0.245)，說明2組之間對BCVA的治療不存在差異；時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=35.879，P時(shí)間=0.000)，說明時(shí)間長短對BCVA的治療有差異；組間與時(shí)間的交互作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F交互=1.661，P交互=0.198)，說明處理方法與時(shí)間對BCVA的治療無交互作用。對照組治療后1周較治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月較治療前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。治療前研究組與對照組BCVA水平比較。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月BCVA高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后BCVA比較

2.2 2組CMT水平比較 2組患者治療前后CMT比較，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=29.036，P組間=0.000)，組間與交互差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.637，P組間=0.427；F交互=1.728，P交互=0.186)。對照組治療后1周與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.054>0.05)，對照組治療后1、3、6個(gè)月較治療前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組CMT水平在治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月CMT水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后CMT比較

2.3 2組中心凹6 mm內(nèi)容積比較 2組患者治療前后中心凹6 mm內(nèi)容積比較，時(shí)間及交互差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=37.348，P時(shí)間=0.000；F交互=4.899，P交互=0.047)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=2.726，P組間=0.059>0.05)。對照組治療后1周較治療前降低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月較治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。研究組與對照組治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義義(P<0.05)。見表3，圖1、2。

表3 2組患者治療前后中心凹6 mm容積比較

圖1 研究組治療前與治療后6個(gè)月黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度變化情況,OCT顯示治療后中心凹視網(wǎng)膜厚度較治療前明顯減少,視網(wǎng)膜下液吸收 圖2 研究組治療前與治療后6個(gè)月黃斑區(qū)中心凹6 mm內(nèi)容積及視網(wǎng)膜厚度變化,OCT顯示治療后中心凹6 mm內(nèi)容積及視網(wǎng)膜厚度較治療前明顯降低

2.4 2組患者并發(fā)癥情況 隨訪期間，所有患者檢眼鏡、眼底照相及OCT檢查未見可見激光斑，研究組OCT顯示視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)清晰，未見視網(wǎng)膜變薄、光感受器及RPE光帶缺失情況，對照組6例患者OCT顯示視網(wǎng)膜萎縮變薄，光感受器橢圓體、嵌合體及RPE光帶部分缺失。患者均未發(fā)生青光眼、其他眼底疾病及全身并發(fā)癥。

3 討論

CSC是一種常見、多發(fā)的黃斑疾病，是由于某種原因?qū)е翿PE的屏障功能損害，以黃斑區(qū)漿液性視網(wǎng)膜脫離伴或不伴RPE脫離為特點(diǎn)[8]。CSC發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為脈絡(luò)膜的滲透性增加等循環(huán)障礙是其主要發(fā)病原理，由此繼發(fā)的視網(wǎng)膜色素上皮損害和滲漏：病理過程為持續(xù)性的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管微循環(huán)功能紊亂導(dǎo)致液體滲漏至RPE層下，持續(xù)的高通透和高壓狀態(tài)導(dǎo)致RPE泵功能衰竭，以致液體在RPE層下聚積，并突破RPE到達(dá)視網(wǎng)膜下[9]。雖然部分患者可自愈，但復(fù)發(fā)率較高，隨著病程延長RPE細(xì)胞受損，可造成視功能不可逆損害，降低患者生活質(zhì)量。因此，早期且有效的治療方案顯得尤為重要[10]。目前臨床治療CSC的方式主要有激光、藥物、PDT、中醫(yī)中藥等。以往臨床采用的傳統(tǒng)激光即應(yīng)用激光熱效應(yīng)對滲漏處及周圍RPE細(xì)胞產(chǎn)生作用，利用光凝破壞失代償?shù)腞PE細(xì)胞，刺激周圍正常的RPE增生，形成新的脫色素RPE，有效地消除滲漏性RPE病變，恢復(fù)相應(yīng)區(qū)域的視網(wǎng)膜外屏障功能，改善脈絡(luò)膜血液循環(huán)，阻斷中漿病變的進(jìn)展[11]。傳統(tǒng)激光可使局部組織在極短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到蛋白質(zhì)凝固性壞死，通過破壞耗氧量高的RPE及光感受器等組織達(dá)到治療目的，不僅損傷RPE細(xì)胞，產(chǎn)生瘢痕，同時(shí)存在治療后激光斑擴(kuò)大、視野缺損、中心視覺敏感度下降、脈絡(luò)膜新生血管形成及視網(wǎng)膜纖維化等不良反應(yīng)，若滲漏點(diǎn)在黃斑中心凹，則傳統(tǒng)激光的風(fēng)險(xiǎn)更高，甚至黃斑中心凹無血管區(qū)被認(rèn)為是傳統(tǒng)激光的禁區(qū)，對滲漏點(diǎn)距離中心凹的位置有明確要求，因此傳統(tǒng)激光在治療CSC方面受到一定的制約。PDT費(fèi)用昂貴，可引起RPE萎縮、短暫的中心暗點(diǎn)或脈絡(luò)膜灌注不足[12]。近年來577 nm微脈沖激光應(yīng)用于臨床，取得了顯著療效。微脈沖激光是將激光光凝的損傷破環(huán)效應(yīng)最小化的治療形式，是將一個(gè)傳統(tǒng)曝光過程切割成一連串高頻重復(fù)的微小短脈沖光凝過程[13]。微脈沖激光治療僅限作用于RPE細(xì)胞，增強(qiáng)其吞噬功能，刺激和誘導(dǎo)RPE細(xì)胞的完整性和生理功能，恢復(fù)生物學(xué)效應(yīng)，刺激RPE增生重建視網(wǎng)膜外屏障，降低其通透性，促進(jìn)視網(wǎng)膜下液吸收[14]。研究表明，微脈沖激光可能通過調(diào)控RPE的多種血管活性因子的表達(dá)，促使血管生長因子與抗血管生長因子達(dá)到新的平衡。在達(dá)到治療目的的同時(shí)不會(huì)損傷和破壞RPE細(xì)胞及周圍組織，不會(huì)產(chǎn)生可見的激光瘢痕，卻可以有效調(diào)動(dòng)細(xì)胞自身因子的變化，產(chǎn)生激光生物學(xué)效應(yīng)，具有較高的安全性、有效性及可重復(fù)性[15]。邁之靈的主要成分為馬栗提取物，有消除水腫的功效。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療后BCVA顯著升高(P<0.05)，CMT、中心凹6 mm容積均顯著下降(P<0.05)；且均在治療后1周到1個(gè)月左右效果顯著。對照組在治療后1周后BCVA、CMT、SFCT、中心凹6 mm變化不大(P>0.05)，在治療1、3、6個(gè)月后BCVA有明顯升高(P<0.05)；CMT、中心凹6 mm在治療1、3、6個(gè)月后顯著下降(P<0.05)。對照組與研究組分別在治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。從結(jié)果來看研究組對BCVA、CMT、SFCT、中心凹6 mm的改善更快速，在1周到1個(gè)月左右見效，而對照組在治療1個(gè)月后開始有所改善。從治療后6個(gè)月的檢查結(jié)果來看，研究組與對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且從結(jié)果來看研究組的效果更好。綜上說明研究組對治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變起效快，可以有效提高患者視力，且優(yōu)于單純邁之靈口服的效果。本研究采用577 nm微脈沖激光聯(lián)合邁之靈藥物口服治療中漿病(CSC)從OCT檢查結(jié)果顯示未出現(xiàn)視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)萎縮變薄及光帶受損情況，說明微脈沖激光不會(huì)破壞視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)引起視網(wǎng)膜色素上皮損害，在治療上有著明確的有效性及安全性[16]。

綜上所述，577 nm微脈沖激光聯(lián)合邁之靈口服治中漿(CSC)安全有效，可有效提高患者視力，促進(jìn)視網(wǎng)膜下液吸收，改善視功能，療效安全肯定，具有損傷小、反應(yīng)輕、視功能保護(hù)好等特點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中顯示出獨(dú)特的優(yōu)越性，值得臨床推廣研究[17]。然而微脈沖激光對CSC的治療過程中因光斑不可見，如何科學(xué)評估激光能量是否對RPE起作用，如何針對不同個(gè)體選擇合適的激光治療參數(shù)有待進(jìn)一步研究，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及大樣本數(shù)據(jù)參考。本研究隨訪時(shí)間較短，其長期療效及并發(fā)癥仍需要進(jìn)一步隨訪觀察。希望通過多中心大樣本的臨床試驗(yàn)研究提供確切的微脈沖激光治療參數(shù)，從而獲得對視網(wǎng)膜組織損傷小但確切有效的治療方案。