張然 高靜
妊娠糖尿病是一種特殊的糖尿病,是圍產(chǎn)期常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1]。具體是指妊娠期間第一次出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的任何程度的葡萄糖耐量異常,中國(guó)發(fā)病率為1%~5%,并且近年來(lái)患病趨勢(shì)有所上漲[2]。妊娠糖尿病孕婦在妊娠晚期容易出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局。妊娠糖尿病孕婦剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[3]。因此,患有妊娠糖尿病的孕婦需要在妊娠40周之前終止妊娠[4]。引產(chǎn)是妊娠糖尿病終止妊娠常用手段,主要目的為了最大力度保護(hù)孕婦和胎兒,阻止不好的因素的繼續(xù)發(fā)展,讓胎兒及早的脫離不良的宮內(nèi)環(huán)境,使合并癥以及并發(fā)癥在母親身上得以消除與減緩[5]。選擇正確的終止妊娠的方式可以避免糖尿病對(duì)母嬰的危害,并最大限度地減少對(duì)母嬰的影響。目前,雙腔水囊結(jié)合縮宮素技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。該技術(shù)具有傷害小、安全、降低陰道分娩率、易于操作、降低懷孕風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)。在本次研究中,選擇我院100例晚期妊娠糖尿病患者為調(diào)查目標(biāo),采用雙腔水囊技術(shù),探究雙腔水囊結(jié)合縮宮素對(duì)比米索前列醇在晚期妊娠糖尿病引產(chǎn)中的臨床成效,為提高晚期妊娠糖尿病引產(chǎn)成功率提供依據(jù)。
1.1 一般資料 選取我院2019年5月至2020年6月收治100例妊娠糖尿病患者,隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組,每組50例。對(duì)照組年齡20~32歲,平均(26.47±1.63)歲;孕周37~41+6周,平均(39.44±2.53)周;產(chǎn)次1~2次,平均(2±1)次。研究組年齡22~34歲,平均(25.47±3.36)歲;孕周37~40+6周,平均(39.23±2.77)周;產(chǎn)次1~2次,平均(2±1)次。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。受試者均為足月妊娠合并妊娠糖尿病。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)《妊娠糖尿病的診斷和治療指南(2014)》,對(duì)未診斷為妊娠前糖尿病或妊娠糖尿病的孕婦進(jìn)行OGTT于妊娠24周后[6]。75 g OGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn):服用葡萄糖前,服用葡萄糖后1 h和2 h,3個(gè)血糖值應(yīng)分別低于5.1、10和8.5 mmol/L,并且當(dāng)中任何一個(gè)血糖值均應(yīng)低于,到達(dá)或高出上述標(biāo)準(zhǔn)被診斷為GDM[7,8]。
1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)
1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①自愿引產(chǎn)并簽署知情同意書(shū);②妊娠37~42周,單胎、頭位初產(chǎn)婦;③宮頸評(píng)分全部超過(guò)3分;④無(wú)其他妊娠并發(fā)癥;⑤產(chǎn)婦年齡20~34歲;⑥孕期血糖控制良好;⑦無(wú)胎膜早破。
1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①胎盤(pán)功能異常;②軟產(chǎn)道異常,有陰道分娩禁忌證;③胎位不正、雙胎或多胎妊娠;④有嚴(yán)重內(nèi)外科疾病,合并有精神疾??;⑤血糖控制不好,需用降糖藥控制的妊娠糖尿病[9]。
1.4 方法
1.4.1 對(duì)照組給予米索前列醇治療:孕婦行NST后,取膀胱截石部位,首先常規(guī)消毒外陰,接著在陰道后穹窿內(nèi)放置米索前列醇片(武漢九瓏人福藥業(yè)有限公司)25 μg(0.2 mg/片),放置時(shí)注意不要壓碎藥品。如果放置米索前列醇6 h后仍然沒(méi)有宮縮,則再次進(jìn)行陰道檢查以評(píng)估宮頸成熟度。如果宮頸還不成熟,藥物已經(jīng)融化吸收,再次使用同樣的方法??倓┝坎怀^(guò)50 μg/d,用藥后注意孕婦的宮縮。如果有規(guī)律性宮縮,按分娩期間的常規(guī)治療。有頻繁宮縮的患者應(yīng)立即進(jìn)行陰道檢查并清除殘留藥物[10]。
1.4.2 研究組:雙腔水囊結(jié)合縮宮素。在引產(chǎn)之前,先行血液常規(guī),產(chǎn)科超聲檢查,凝血四項(xiàng),心電圖檢查,陰道檢查,宮頸Bishop評(píng)分,骨盆測(cè)量,胎心監(jiān)護(hù)(NST反應(yīng))和縮宮素激惹試驗(yàn)(OCT)。首先排空膀胱,取截石位,常規(guī)行陰道消毒,并用陰道擴(kuò)張器顯示子宮頸。然后將雙腔水囊放入宮頸管,再向內(nèi)球囊注射40 ml 0.9%氯化鈉溶液,之后輕輕拉動(dòng)導(dǎo)管,讓球囊靠近子宮頸內(nèi)孔,而外部球囊位于子宮頸外孔。然后,將20 ml 0.9%氯化鈉溶液注射到外部球囊中以填充外部球囊。取出內(nèi)窺鏡,分別給予內(nèi)側(cè)和外側(cè)氣囊0.9%氯化鈉溶液至多80 ml,以確認(rèn)球囊不會(huì)掉落,并將球囊外部固定于大腿內(nèi)側(cè)。引產(chǎn)前:核實(shí)患者是否符合引產(chǎn)指征,就引產(chǎn)的方法和風(fēng)險(xiǎn)與患者充分溝通,并簽署知情同意書(shū);取宮頸Bishop評(píng)分,陰道白帶常規(guī)檢查結(jié)果顯示陰性,胎心監(jiān)護(hù)提示反應(yīng)型。在引產(chǎn)方面:研究組在下午6∶00放置,囑患者臥床1 h后重新檢查胎心監(jiān)護(hù),而沒(méi)有限制活動(dòng)。未分娩者于12 h后取出球囊。如果發(fā)生強(qiáng)直性子宮收縮或胎膜早破,應(yīng)立即將其取出。不能忍受的孕婦可隨時(shí)取出。取出1 h后未分娩的患者給予0.5%的縮宮素。之后密切觀察生命體征和病情變化,及早察覺(jué)并發(fā)癥,充分確保母嬰安全。對(duì)首次放置米索前列醇后24 h或放置雙腔水囊后12 h未經(jīng)陰道分娩的患者進(jìn)行Bishop評(píng)分。按常規(guī)處理,未分娩者靜脈滴注催產(chǎn)素引產(chǎn)。在靜脈注射催產(chǎn)素12 h后未分娩者認(rèn)為引產(chǎn)失敗。引產(chǎn)失敗者第2天將重新評(píng)估宮頸成熟度。如果宮頸成熟,靜脈注射催產(chǎn)素將再次引產(chǎn)。
1.5 觀察指標(biāo) 比較2組孕婦的宮頸成熟度(宮頸Bishop評(píng)分)、新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量及產(chǎn)后血糖。
1.5.1 宮頸成熟度的評(píng)估:宮頸Bishop評(píng)分包括5個(gè)指標(biāo):子宮頸口擴(kuò)大、子宮頸硬度、先露位置、子宮頸管退縮和子宮頸口位置。滿分為13分。Bishop分?jǐn)?shù)≥6分表示宮頸成熟,如果<6分表示宮頸未成熟。Bishop評(píng)分越高,則引產(chǎn)成功的可能性就越高。如果Bishop子宮頸評(píng)分>6分或增加>2分則為有效。72 h 的引產(chǎn)后沒(méi)有分娩則為無(wú)效。
1.5.2 分娩及隨訪:①記錄孕婦分娩結(jié)果:成功引產(chǎn),自然分娩和剖宮產(chǎn)。②記錄孕婦的分娩情況,包括從引產(chǎn)到分娩的時(shí)間,分娩的第一、二、三產(chǎn)程以及整個(gè)分娩過(guò)程。③對(duì)所有孕婦進(jìn)行隨訪,觀察并記錄不良反應(yīng),包括子宮收縮增強(qiáng)或減弱、羊水污染率、新生兒窒息率、胎膜早破、子宮內(nèi)感染等。④進(jìn)行剖宮產(chǎn)的孕婦還需要記錄:新生兒Apgar評(píng)分(其中包括心率、肌張力、喉反射、呼吸、皮膚顏色)。滿分為10分,新生兒為8~10分,輕度窒息4~7分,重度窒息<4分。
1.5.3 記錄孕婦產(chǎn)后血糖,控制血糖的滿意標(biāo)準(zhǔn)為:予胰島素治療或控制飲食后空腹血糖<5.3 mol/L,餐后2 h血糖<6.7 mol/L[11],產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生率。
2.1 2組孕婦治療過(guò)程中宮頸Bishop評(píng)分比較 2組經(jīng)過(guò)治療后,宮頸Bishop評(píng)分均高于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組組間治療前、后宮頸Bishop評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表1。
表1 2組宮頸Bishop評(píng)分比較 n=50,分,
2.2 2組治療后宮頸成熟度比較 治療后,研究組宮頸成熟37例,研究組宮頸成熟率為74%,對(duì)照組宮頸成熟27例,成熟率為54%。研究組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
2.3 2組產(chǎn)后血糖比較 2組產(chǎn)后血糖比較產(chǎn)后孕婦均未發(fā)生酮癥酸中毒的情況,分娩前后的血糖數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。
表2 2組產(chǎn)后血糖比較
2.4 2組母嬰不良結(jié)局發(fā)生情況比較 研究組產(chǎn)婦急產(chǎn)、胎窘、羊水污染的發(fā)生率均較對(duì)照組低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。
表3 2組不良母嬰結(jié)局發(fā)生情況比較 n=50,例(%)
2.5 2組新生兒Apgar評(píng)分比較 2組均無(wú)新生兒重度窒息。研究組新生兒窒息率為2.0%(1/50),對(duì)照組為4.0%(2/50),組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。
表4 2組新生兒窒息率和Apgar評(píng)分比較 n=50,分,
2.6 2組不良反應(yīng)比較 研究組放置雙腔水囊后腹部不適2例,羊水污染1例,新生兒輕度窒息1例、產(chǎn)后尿潴留2例。對(duì)照組急產(chǎn)5例、宮縮減弱1例、羊水污染4例、新生兒輕度窒息2例、宮內(nèi)感染2例、胎膜早破1例、產(chǎn)后尿潴留3例。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.381,P=0.016)。
臨床研究表明,晚期妊娠糖尿病的產(chǎn)婦中,高血糖會(huì)影響胎兒與母體的血氧交換。高血糖和高胰島素血癥會(huì)可導(dǎo)致胎兒的耗氧量升高,引起胎兒窘迫甚至死亡,并使胎兒的病死率上升[12,13]。這將使預(yù)產(chǎn)期過(guò)后產(chǎn)婦和胎兒患并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)上升,因此,及時(shí)終止妊娠可以最大限度地減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生,并改善母嬰結(jié)局。但是,妊娠糖尿病并非剖宮產(chǎn)的指征。對(duì)于妊娠糖尿病的孕婦,理想的方法是選用適合的引產(chǎn)方式,盡可能縮短引產(chǎn),引產(chǎn)過(guò)程中減輕孕婦的不適感,且不影響孕婦的血糖波動(dòng),并減少新生兒窒息和產(chǎn)后出血的發(fā)生。
目前常用的方法分為非藥物性方法、藥物性療法兩種[14]。米索前列醇是前列腺素E1的衍生物[15],其可以強(qiáng)烈抑制胃酸及胃蛋白酶分泌釋放,近年來(lái)試驗(yàn)指出,對(duì)妊娠子宮有明顯收縮作用,能軟化宮頸,增強(qiáng)子宮張力和宮內(nèi)壓[16]。臨床使用米索前列醇已成為中期引產(chǎn)的主要方法之一[17],可用于促進(jìn)宮頸成熟和引產(chǎn)[18]。雙腔水囊作為一種新型的引產(chǎn)裝置,通過(guò)利用導(dǎo)管內(nèi)外的水囊的機(jī)械壓力產(chǎn)生溫和、穩(wěn)定、持久的張力來(lái)刺激子宮頸,將水囊放置在子宮頸內(nèi)口中,遠(yuǎn)端球囊靠近子宮頸內(nèi)口導(dǎo)致蛻膜分離并壓迫子宮下段和子宮頸,提供溫和穩(wěn)定的純凈物理力使子宮頸機(jī)械擴(kuò)張,通過(guò)促進(jìn)內(nèi)源激素前列腺素的分泌促進(jìn)宮頸成熟并軟化,改善宮頸Bishop評(píng)分并提高引產(chǎn)成功率,通過(guò)交感神經(jīng)傳播到下丘腦,作用于神經(jīng)垂體,引起室旁核分泌催產(chǎn)素,釋放到血液循環(huán)中引起子宮收縮,從而加速分娩的進(jìn)程。雙腔水囊無(wú)藥物毒副作用,可減少不良反應(yīng)發(fā)生。
目前,大多數(shù)醫(yī)院使用催產(chǎn)素靜脈輸注來(lái)引產(chǎn)。但由于孕婦的個(gè)體差異,有效子宮收縮所需的催產(chǎn)素濃度不同,而且這種引產(chǎn)方法需要產(chǎn)婦長(zhǎng)時(shí)間臥床,不能自由活動(dòng),產(chǎn)婦生產(chǎn)過(guò)程長(zhǎng),需要消耗大部分體力,血糖控制也不令人滿意。除此以外,子宮收縮導(dǎo)致血管收縮,很容易導(dǎo)致胎兒長(zhǎng)期供血不足,引起胎兒窘迫甚至新生兒窒息,增加剖宮產(chǎn)率。除此之外,靜脈注射催產(chǎn)素還需要醫(yī)務(wù)人員的特別觀察,增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量。然而,雙腔水囊在使用過(guò)程中無(wú)需觀察,也無(wú)需特別人員陪同,使用方法簡(jiǎn)單有效、易操作,能有效控制血糖。文獻(xiàn)研究表明,雙腔水囊可以提高宮頸成熟率和宮頸Bishop評(píng)分,增加引產(chǎn)成功率,減少剖宮產(chǎn)的發(fā)生,并認(rèn)為雙腔水囊技術(shù)比催產(chǎn)素更安全有效,并且可以減少分娩的不良反應(yīng)發(fā)生率[19]。在此次調(diào)查中,研究組和對(duì)照組促宮頸成熟前后 Bishop 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),各組促宮頸成熟后 Bishop 評(píng)分均較之前顯著提高。由此數(shù)據(jù)可證實(shí)宮頸球囊擴(kuò)張與米索前列醇均有助于促妊娠晚期宮頸成熟[20]。另外,此次研究中研究組產(chǎn)婦宮縮過(guò)頻、胎兒窘迫的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。宮縮是臨床產(chǎn)科檢查的重要指標(biāo),也是分娩的主要標(biāo)志。子宮收縮異常如收縮壓增高、迅速下降、壓力過(guò)大、兩次宮縮間隔時(shí)間過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)等,都會(huì)引起胎兒心率升高或減慢,影響胎心活動(dòng)和分娩。雙腔水囊在促進(jìn)宮頸成熟過(guò)程中子宮收縮異常的發(fā)生率明顯降低。分析可能是因?yàn)槲锢硎湛s的方法,即通過(guò)機(jī)械刺激局部促進(jìn)宮頸軟化和成熟,對(duì)于有胎盤(pán)功能障礙、妊娠糖尿病和妊娠高血壓的孕婦,可以減少長(zhǎng)期子宮收縮刺激引起的不良后果。而米索前列醇使用后可能引起宮縮過(guò)頻、強(qiáng)直性宮縮[21]。通過(guò)此次研究可證實(shí)與米索前列醇相比,雙腔水囊聯(lián)合催產(chǎn)素的方法效果更好、成功率更高、副作用與不良反應(yīng)明顯減少、操作簡(jiǎn)單、方便、安全、經(jīng)濟(jì)[12]。可以更有效地減少諸如產(chǎn)后出血和新生兒窒息等并發(fā)癥,特別適合宮頸不成熟和低評(píng)分的女性,具有更廣泛的臨床應(yīng)用范圍,更適合妊娠糖尿病的孕婦促宮頸成熟和引產(chǎn),還可以減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量,具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。
雙腔水囊的主要不良反應(yīng)是感染、子宮破裂和宮頸裂傷。但在本次研究中,治療過(guò)程中始終遵守了無(wú)菌操作,沒(méi)有發(fā)生產(chǎn)后感染、子宮破裂和宮頸裂傷的情況,用雙腔水囊引產(chǎn)的方法一般不會(huì)引起子宮強(qiáng)直性收縮,這表明用雙腔水囊引產(chǎn)的方法是較為安全的[22]。
綜上所述,米索前列醇和雙腔水囊均能促進(jìn)宮頸成熟,促進(jìn)引產(chǎn)。對(duì)于妊娠糖尿病女性,雙腔水囊聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)的方法比米索前列醇更安全、更方便。有利于宮頸成熟,縮短產(chǎn)程,提高自然陰道分娩率,降低剖宮產(chǎn)率,減少產(chǎn)后出血、產(chǎn)婦血糖水平和新生兒窒息率,減少并發(fā)癥的發(fā)生,縮短孕婦的住院時(shí)間,減少孕婦的物力和財(cái)力,減輕醫(yī)務(wù)人員的工作量,明顯提高引產(chǎn)效果,提高產(chǎn)婦住院滿意度,有利于經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益的發(fā)展,值得臨床推廣。