阿侖膦酸鈉在InterTan內固定治療老年股骨粗隆間骨折中的近遠期臨床療效分析

王克猛 魏世平 孟慶聚

骨質疏松性骨折是臨床常見于骨外科的一種骨折類型，又稱脆性骨折，輕微暴力即可引發(fā)，多發(fā)生在股骨粗隆間，老年人由于骨代謝異常、骨密度降低，加之運動協(xié)調能力低下，成為股骨粗隆間骨折高發(fā)人群[1]。其典型癥狀為上、后髖關節(jié)疼痛疼痛、傷后轉子區(qū)腫脹、四肢縱軸壓痛、功能障礙等，患者如長期臥床還可引發(fā)褥瘡、深靜脈血栓、墜積性肺炎等并發(fā)癥，死亡率高達15%～20%[2]。因此科學有效的治療措施對保障老年股骨粗隆間骨折患者生命安全及極為重要[3]。InterTan內固定術是一種穩(wěn)定性高、防旋轉且疼痛感較小的新型微創(chuàng)骨科手術，可有效針對股骨粗隆間骨折[4]。但鑒于老年股骨粗隆間骨折患者多為骨質疏松性骨折，且骨轉化、骨吸收多見，術后骨折愈合較慢，因此，在常規(guī)應用InterTan內固定治的同時，還應給予有效的抗骨代謝藥物輔助治療，以加快骨折愈合速度[5]。阿倫磷酸鈉是一種骨代謝調節(jié)劑，屬第三代二磷酸鹽類藥物，具有抑制破骨細胞活性、抑制骨吸收等作用，已有研究證實其用于預防、治療骨質疏松效果顯著[6]。因此本研究在InterTan內固定術治療老年股骨粗隆間骨折的基礎上輔以阿侖膦酸鈉，以探討二者聯(lián)合治療的近遠期療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)院內醫(yī)學倫理委員會批準，研究對象選取我院骨科2018年1月至2020年10月收治的126例骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者，采用隨機數(shù)字法將其分為對照組(n=56)和觀察組(n=70)，2組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且均獲得患者及其家屬同意并簽署知情同意書。見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①均符合《實用骨科學》中關于老年股骨粗隆間骨折的診斷標準[7]，并經(jīng)影像學證實；②均符合《中國老年骨質疏松診療指南(2018)》中關于骨質疏松的診斷標準[8]；③均符合手術指征[9]并于我院行InterTan內固定治療；④入院半年前未使用過抗骨代謝藥物；⑤均≥60歲。

1.2.2 排除標準：①對本研究所使用藥物及治療方式存在過敏反應者；②合并骨惡性腫瘤者；③合并多發(fā)性骨折者；④合并有心、肝、脾、腎等基礎器官疾病者；⑤長期服用可致骨質疏松藥物如糖皮質激素、華法林者。

1.3 方法 患者入院后均行InterTan內固定治療，即先對患者行有效麻醉，指導患者平臥，應用牽引床牽引患者患肢，復位骨折斷端，再鋪巾，例行消毒，在股骨大粗隆皮膚處切開5 cm至深筋膜，鈍性分離暴露出股骨大粗隆頂部，在其內側置入一直徑2.5 mm的斯氏針，正側位下透視，觀察斯氏針位于髓腔內，軟組織采取套管維護，打開近端，取出斯氏針，放置導針，再次透視，確保導針位于髓腔內，沿導針近端擴髓，置入合適髓內釘，透視下調整髓內釘深度，調整前角，透視下將股骨頸導絲置于股骨頸中部及股骨頭下方5 mm內，放置適合導絲長度的下防旋刀片，然后測量導針長度和骨折間隙并放置符合的拉力螺釘，置入遠端鎖定螺釘，再次透視確定內固定位置良好后擰入尾帽。術后對照組給予鈣鎂鋅維生素D片(廣東威士雅保健品有限公司,G20170524,0.6g)治療，1次/d，3片/次，溫水送服；觀察組在此基礎上加以阿侖膦酸鈉(杭州默沙東制藥有限公司,J20130085,70 mg)治療，術前、術后口服，術前1次，70 mg/次，術后1次/周，70 mg/次，2組均連續(xù)治療1年。

1.4 觀察指標

1.4.1 治療總有效率：根據(jù)創(chuàng)傷后功能評分(Sanders)[10]評估，總分60分，55～60分評為優(yōu)，45～54分評為良，36～44分評為可，<35分評為差。治療總有效率= (優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。于治療1年后評價。

1.4.2 骨痂出現(xiàn)時間、骨折愈合時間比較：骨折愈合標準如下：X線下有連續(xù)性骨痂顯現(xiàn)，患處無疼痛感，局部活動無障礙，負重可獨立步行時間>3 min[11]。

1.4.3 疼痛評分、關節(jié)功能評分：分別采用視覺模擬量表(VAS)[12]，髖關節(jié)功能標準評分(Harris)[13]評價患者疼痛感及關節(jié)功能，VAS最高分10分，代表疼痛程度由無痛(0分)至最強烈疼痛(10分)，得分越高，疼痛程度越重。Harris包含疼痛、步行、日?；顒印㈥P節(jié)活動度等，總分為100分，評分越高，髖關節(jié)功能越好，優(yōu)良為≥90分，較好為80～89分，尚可為70～79分，差為<70分。分別于治療前及治療結束后各評價1次。

1.4.4 血清、尿骨代謝標志物水平：抽取患者清晨空腹肘靜脈血液5 ml，將5 ml血液以3 000 r/min的速度離心5 min，取上層血清，另留取晨尿5 min,將血清與尿液樣置于-40℃冰箱保存待用。分別采用單克隆抗體免疫分析法、單克隆抗體雙位點免疫法、放射免疫法檢測血清骨特異性堿性磷酸酶(B-ALP)、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)、骨鈣素(BGP)，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測尿液吡啶啉(PYD)、Ⅰ型膠原C端肽(CTX)和血清Ⅰ型前膠原N端前肽(PINP)，試劑盒均購自美國GE公司生產(chǎn)，操作方法參考說明書。分別于治療前及治療結束后各評價1次。

1.4.5 血清炎性因子水平：抽取患者清晨空腹肘靜脈血液5 ml，以3 000 r/min的速度離心5 min，取上層血清，置于-40℃冰箱保存待用。采用ELISA試劑盒(中國賽默飛世爾科技有限公司)檢測血清白細胞介素(IL)-6、IL-10、腫瘤壞死因子(TNF)-α、單核細胞趨化蛋白(MCP)-1、降鈣素原(PCT)、轉化生長因子(TGF)-β等水平，操作方法參考說明書。分別于治療前及治療結束后各評價1次。

1.4.6 髖部骨密度(bone minera density，BMD)：治療前及術后1、3、6、12個月，利用X線測量BMD的T值，T值劃分為3個區(qū)間,包括:1>T值≥-1表示骨密度正常，-2.5< T值<-1表示骨量低、骨質流失，T值≤-2.5表示骨質疏松癥[14]。

2 結果

2.1 2組療效比較 觀察組治療總有效率(85.71%)顯著高于對照組(53.57%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療療效比較 例(%)

2.2 2組骨痂出現(xiàn)時間、骨折愈合時間比較 觀察組的骨痂出現(xiàn)時間、骨折愈合時間均顯著短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者骨痂出現(xiàn)時間、骨折愈合時間比較

2.3 2組治療前后疼痛評分、髖關節(jié)功能評分比較 治療前，2組患者VAS評分、Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組的VAS評分均降低，Harris評分均升高，其中觀察組的降低和上升幅度均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后疼痛評分、髖關節(jié)功能評分比較 分,

2.4 2組患者治療前后血清、尿骨代謝標志物水平比較 治療前，2組患者血清、尿骨代謝標志物水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組的血清B-ALP、BGP、PINP、TRACP-5b、尿PYD、CTX均顯著下降，其中觀察組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者治療前后血清、尿骨代謝標志物水平比較

2.5 2組患者治療前和術后1、3、6、12個月髖部BMD比較 治療前，2組患者髖部BMD比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1、3、6、12個月，2組患者的髖部BMD均顯著大于治療前，其中觀察組大于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者治療前和術后髖部BMD(T值)比較

2.6 2組治療前后血清炎性因子水平比較 治療前，2組患者血清炎性因子水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組的血清IL-6、TNF-α、MCP-1、PCT水平均下降，IL-10、TGF-β水平均上升，其中觀察組的降低和上升幅度均高于對照組(P<0.05)。見表7。

表7 2組患者治療前后血清炎性因子水平比較

3 討論

絕大多數(shù)粗隆間骨折均為骨質疏松性，常規(guī)內固定術后退釘、斷釘?shù)炔l(fā)癥發(fā)生率較高，導致骨痂成熟、生長受影響，骨折愈合速度慢，因此臨床可通過改變內置物的選擇減少該類并發(fā)癥發(fā)生，加快骨折愈合[16]。

InterTan是近年來研發(fā)出的一種專門針對股骨粗隆間骨折的股骨近端髓內釘材料，其用于股骨粗隆間骨折可顯著減少術后退釘、斷釘?shù)炔l(fā)癥發(fā)生[17]。究其原因，首先，主釘?shù)臋M斷面為梯形，增加其防旋能力，主釘外翻角度為4°，更符合亞洲人股骨的生理解剖特點，其次，其頭頸拉力螺釘和加壓螺釘相互交鎖，不僅對骨折端起加壓作用，還可增加其抗旋性和穩(wěn)定性。但骨折愈合是一個復雜的組織修復過程，不僅與良好的對位相關，且與骨代謝密切相關，而老年骨質疏松患者骨代謝異常，破骨、成骨細胞的平衡狀態(tài)改變，骨折愈合受影響[18]。因此，應用InterTan內固定治療基礎上，還應選取有效抗骨代謝藥物以改善粗隆間骨折患者骨代謝水平，進一步提高骨折愈合效果。

研究發(fā)現(xiàn)，阿倫磷酸鈉應用于股骨粗隆間骨折能提高骨密度，防治骨質疏松，改善髖關節(jié)功能[19]。阿倫磷酸鈉即氨基二膦酸鹽，是一種第三代二磷酸鹽類抗骨代謝藥物，其特點是抗骨吸收活性強、無骨礦化抑制作用，可減少骨破壞[20]。本研究結果顯示，觀察組的治療總有效率顯著高于對照組，骨痂出現(xiàn)時間、骨折愈合時間均顯著短于對照組，治療后VAS評分顯著低于對照組，Harris評分顯著高于對照組，術后各階段的髖部BMD均顯著大于對照組，說明阿侖膦酸鈉能明顯提升股骨粗隆間骨折的近遠期療效，加快骨痂形成、骨折愈合。究其原因，可能與阿侖膦酸鈉作為一種骨代謝抑制劑可降低骨轉換、抑制骨吸收、防止骨量丟失，增加機體骨量，從而提高BMD有關，此外，阿侖膦酸鈉還可補償骨鈣量，促進骨痂出現(xiàn)，進而加快骨折愈使患者盡早進行負重訓練，早日恢復髖關節(jié)功能，這與周宇等[21]關于阿侖膦酸鈉能促進股骨粗隆間骨折患者行InterTan內固定治療后的骨折愈合速度，還可提高其Harris評分的報道一致。

本研究結果還顯示，治療后，觀察組的血清B-ALP、BGP、PINP、TRACP-5b、尿PYD、CTX等骨代謝標志物水平均顯著低于對照組，說明阿侖膦酸鈉能明顯改善患者骨代謝水平，加快骨折愈合。究其原因，阿侖膦酸鈉對骨吸收部位尤其是對破骨細胞作用部位具有親嗜性，它不影響破骨細胞的聚集或黏附，但能抑制破骨細胞的活性，減少骨吸收，膠原分解產(chǎn)生游離物也減少，PYD、CTX、TRACP-5b分別作為骨吸收膠原分解的產(chǎn)物、骨降解終產(chǎn)物、破骨細胞活性標志性酶水平也由此降低；此外，阿侖膦酸鈉在降低破骨細胞活性同時，成骨細胞活性也相應降低，B-ALP、PINP分別作為成骨細胞活性標志物、I型膠原合成速度的指標也由此降低，最后，阿侖膦酸鈉還能降低骨轉換，在這些骨重建部位，骨形成超過骨吸收，從而使骨量逐漸增加，BGP作為反映骨轉化代謝的標志物水平由此降低[22]。

研究發(fā)現(xiàn)，炎性因子IL-6、TNF-α分別可阻止骨重建和骨基質內膠原合成，MCP-1、PCT與骨折端吸收情況相關，而IL-10可阻止破骨細胞生成及抗骨質疏松，TGF-β可增進骨重建，證實骨細胞與破骨細胞的平衡狀態(tài)與上述因子息息相關[23]。本研究結果顯示，治療后，觀察組血清IL-6、TNF-α、MCP-1、PCT較對照組更低，IL-10、TGF-β較對照組更高，表明阿侖膦酸鈉能調節(jié)患者炎性水平，改善骨代謝進而促進骨折愈合，但目前臨床關于阿侖膦酸鈉改善機體炎性水平的機制尚不清晰，后續(xù)還需進一步研究。本研究的優(yōu)勢在于應用InterTan內固定治療基礎上，輔助應用阿侖膦酸鈉，不僅提高內固定穩(wěn)定性，還改善骨質疏松，二者共同促進骨折愈合，不足之處在于樣本量較小，未統(tǒng)計治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，后續(xù)可擴大樣本量，完善研究結果。

綜上所述，阿侖膦酸鈉在InterTan內固定治療老年股骨粗隆間骨折療效顯著，能改善機體骨代謝水平、炎性水平，提高BMD，加快骨折愈合，值得推廣。