三角肌入路微型解剖鋼板手術(shù)用于肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者疼痛緩解及肩關(guān)節(jié)功能改善的效果觀察

辛紅偉 ，吳學(xué)建，王成軍，王 嫚

(1.河南省開封市中心醫(yī)院 a.骨科，b.婦產(chǎn)科，河南 開封 475000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450052

肱骨大結(jié)節(jié)骨折主要由暴力、交通事故所致，發(fā)病率占全身骨折的4%，臨床表現(xiàn)為腫脹、活動受限以及疼痛等[1]。由于傳統(tǒng)切開復(fù)位術(shù)和內(nèi)固定術(shù)治療創(chuàng)傷性較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，微創(chuàng)手術(shù)逐漸將其取代[2]。微型解剖鋼板手術(shù)是目前臨床應(yīng)用于該病治療的主要實施，該術(shù)式具有微創(chuàng)性、穩(wěn)定性強(qiáng)等特點，治療效果顯著[3]。目前臨床對該術(shù)式的入路方法未形成統(tǒng)一，有研究者指出經(jīng)三角肌-胸大肌入路可擴(kuò)大術(shù)野，有效保證復(fù)位的準(zhǔn)確性；也有學(xué)者認(rèn)為三角肌入路可縮小手術(shù)切口，有效提高治療安全性[4]。本文選取120例肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者，開展微型解剖鋼板手術(shù)治療，分別采用三角肌-胸大肌和三角肌入路，對比分析不同入路方法的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年1月至2021年4月開封市中心醫(yī)院骨科收治的120例肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)技術(shù)檢查明確診斷為肱骨大結(jié)節(jié)骨折；骨折移位≥5 mm；同時有微型解剖鋼板治療指征；納入對象本人及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在陳舊性肩部外傷；其他部位骨折；周邊血管神經(jīng)損傷；凝血功能障礙；肝腎功能障礙；認(rèn)知不全。按治療方式不同分組，觀察組60例，男31例，女29例；年齡26～79歲[(44.98±4.49)歲]；骨折Mutch分型：撕脫型、劈裂型分別為40例、20例。對照組60例，男32例，女28例；年齡25～78歲[(44.84±4.26)歲]；骨折Mutch分型：撕脫型、劈裂型分別為38例、22例。兩組患者性別、骨折Mutch分型等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法觀察組全麻后協(xié)助患者調(diào)整為沙灘椅體位，進(jìn)行常規(guī)性消毒鋪巾，選擇在肩峰外側(cè)緣做縱向切口操作，長度為4～5 cm，在三角肌前外1/3間隙將三角肌劈開，采用絲線標(biāo)記遠(yuǎn)端位置，防止過度牽拉損傷腋神經(jīng)。行三角肌分開操作，使肱骨大結(jié)節(jié)清晰顯示，復(fù)位骨折斷端，采用克氏針2枚進(jìn)行臨時固定。以肱骨大結(jié)節(jié)實際情況為根據(jù)，合理調(diào)整微型鋼板，借助C型臂X射線機(jī)確認(rèn)復(fù)位狀況良好，微型鋼板放置良好后進(jìn)行固定。將肩袖縫合于鋼板縫線孔中，并活動肩關(guān)節(jié)情況檢查鋼板穩(wěn)定性，滿意后沖洗切口，縫合，術(shù)畢。對照組采取仰臥位，全麻后于三角肌內(nèi)側(cè)緣開始做切口，向肱骨上踝延伸，直至清晰顯示三角肌和胸大肌間隙，于間隙進(jìn)入，通過旋轉(zhuǎn)肱骨遠(yuǎn)端的方式使得大結(jié)節(jié)完全暴露。剩余手術(shù)操作參照觀察組。術(shù)后處理：兩組患者手術(shù)結(jié)束后第1 d均給予第二代頭孢抗生素，同時指導(dǎo)其進(jìn)行肘腕關(guān)節(jié)主動活動；隨后根據(jù)患者恢復(fù)情況循序漸進(jìn)指導(dǎo)其進(jìn)行主動或被動活動。

1.3 觀察指標(biāo)①分別于手術(shù)前、術(shù)后6個月通過手摸背(HTB)法測量患者的肩關(guān)節(jié)外展、屈曲、外旋活動度，雙拇指間距離小提示功能好[5]。療效評估，治療后肩關(guān)節(jié)可正?；顒?，無明顯疼痛，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分≥90分為顯效；治療后肩關(guān)節(jié)可輕微活動，疼痛基本得到緩解，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)≥80分、<90分為有效；以上癥狀均未改善，且存在加重的跡象，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分<80分為無效[6]?？傆行?顯效+有效。②通過視覺模擬評分(VAS)量表進(jìn)行疼痛程度評估，0～10分，得分越高疼痛程度越重[7]。評估時間為手術(shù)前、術(shù)后1、3、6個月。③于手術(shù)前和手術(shù)1、3、6個月后采用肩關(guān)節(jié)Constant-Murley功能評分評估其肩關(guān)節(jié)功能，測評維度包括日常生活活動、徒手肌力、疼痛等，分值為0～100分，分?jǐn)?shù)高提示功能恢復(fù)好[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較行卡方檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗或重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效及肩關(guān)節(jié)活動度改善情況比較術(shù)后觀察組總體療效顯著優(yōu)于對照組(χ2=4.904；P<0.05)，屈曲、外展、外旋等肩關(guān)節(jié)活動度均優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1、表2。典型病例手術(shù)前、后關(guān)節(jié)影像學(xué)顯示見圖1。

表1 兩組臨床療效比較 [n(%)]

圖1 肱骨大結(jié)節(jié)骨折手術(shù)前、后影像圖 a：術(shù)前；b：術(shù)后

表2 兩組肩關(guān)節(jié)活動度比較 (°)

2.2 兩組不同時間段VAS評分比較手術(shù)1、3、6個月觀察組VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后不同時間段VAS評分比較 (分)

2.3 兩組不同時間段Constant-Murley評分比較與對照組相比，觀察組手術(shù)后1、3、6個月Constant-Murley評分更高，(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前、術(shù)后不同時間段Constant-Murley評分比較 (分)

3 討論

肱骨大結(jié)節(jié)骨折主要為撕脫骨折，骨折后會導(dǎo)致患者肩關(guān)節(jié)活動障礙，處理方式不合理，可引發(fā)腋神經(jīng)損傷、肩峰撞擊綜合征等嚴(yán)重癥狀，降低生活質(zhì)量[9]。肱骨大結(jié)節(jié)骨折治療中常選擇微型解剖鋼板，可將骨折位置完全壓住，避免骨折再移位。相較于常規(guī)肱骨近端鋼板手術(shù)，微型解剖鋼板的應(yīng)用表現(xiàn)出創(chuàng)傷輕，術(shù)后不會影響患者肩關(guān)節(jié)功能[10]。微型解剖鋼板治療方式為一種有創(chuàng)性操作，若手術(shù)入路選擇不當(dāng)，極易加大對患者的損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)時間延長，同時還有可能引發(fā)大量并發(fā)癥，影響其安全性。因此，合適的入路位置在提高微型解剖鋼板手術(shù)治療安全性及臨床治療效果方面更理想。入路方式選用經(jīng)三角肌-胸大肌入路方式，同時結(jié)合微型解剖鋼板聯(lián)合治療，是肱骨干骨折手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)入路方式，無需劈開三角肌，但該種入路方式創(chuàng)傷相對較大，且從三角肌和胸大肌間隙進(jìn)入較難完全觀察到后方大結(jié)節(jié)情況，極易降低整體治療效果，影響患者康復(fù)[11]。

經(jīng)三角肌入路方式創(chuàng)傷輕微，經(jīng)小切口將三角肌劈開，便可促進(jìn)肱骨大結(jié)節(jié)有效暴露，提高骨折復(fù)位效果，同時還能避免術(shù)后引發(fā)大量并發(fā)癥[12]。本研究中，選擇三角肌入路方式聯(lián)合微型解剖鋼板術(shù)后給予患者治療后，其肩關(guān)節(jié)活動度均已恢復(fù)正常，且治療效果更佳。Qian[13]等研究中，選擇不同入路方式給予患者后，三角肌入路方式可獲得更高的優(yōu)良率。由此可知，三角肌入路方式在肱骨大結(jié)節(jié)骨折手術(shù)療效提高方面發(fā)揮重要作用。究其原因，鋼板固定關(guān)節(jié)穩(wěn)定性強(qiáng)，再加上鋼板和骨頭之間存在較大的摩擦力，可進(jìn)一步增強(qiáng)其抵抗外來應(yīng)力的能力，且后方鋼板還能自由滑動，能夠以關(guān)節(jié)活動為根據(jù)進(jìn)行調(diào)節(jié)，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，還能改善其肩關(guān)節(jié)活動度[14]。經(jīng)三角肌入路的方式還能減少手術(shù)損傷，使三角肌得到更好修復(fù)，促進(jìn)骨折處穩(wěn)定性提高。本研究中，選擇以微型解剖鋼板給予肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者治療時，手術(shù)入路為三角肌可顯著減輕患者疼痛。蔡群斌等[15]研究顯示，選擇三角肌入路方式行微創(chuàng)鋼板治療治療3、6個月后患者僅感覺到輕微疼痛。結(jié)果表明，肱骨大結(jié)節(jié)骨折手術(shù)治療時選擇三角肌入路方式，有助于加快患者的疼痛緩解速度。主要是因為微型解剖鋼板體積較小，固定后不會對骨折周邊組織造成刺激；經(jīng)三角肌入路切口長度為超過5 mm，同時位置為肩峰下，保證腋神經(jīng)得到更好保護(hù)，且肩袖腱部縫合線固定于鋼板縫線孔，還能促進(jìn)肩袖張力的恢復(fù)，兩者聯(lián)合治療能夠明顯提高安全性，促進(jìn)患者更快康復(fù)，進(jìn)而緩解其疼痛。本研究在觀察組術(shù)中選擇三角肌入路開展手術(shù)治療后，肩關(guān)節(jié)恢復(fù)效果顯著。究其原因，經(jīng)三角肌入路切口小，通過分離三角肌的方式復(fù)位骨折斷端，可避免撕裂肌肉；微型解剖鋼板復(fù)位后可直接全面覆蓋骨折塊，于三角肌小切口中應(yīng)用，創(chuàng)傷相對較輕，加快肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度。除此之外，微創(chuàng)手術(shù)對機(jī)體傷害較小，有助于患者術(shù)后進(jìn)行功能訓(xùn)練，提高康復(fù)效果。

綜上所述，肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者在接受微型解剖鋼板治療過程中，選擇三角肌作為手術(shù)入路，疼痛程度更輕，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更理想。