無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者肺功能、炎性因子水平變化及療效分析

顧東偉，鄭 磊，王瑩瑩

(安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院，安徽 馬鞍山 243000)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)易并發(fā)呼吸衰竭等多種并發(fā)癥，危害患者生命[1]。無創(chuàng)正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation，NPPV)技術(shù)是臨床常用于呼吸衰竭治療的輔助通氣技術(shù)，在AECOPD患者中取得良好的應(yīng)用效果[2]。但NPPV治療AECOPD仍存在一定失敗率，導(dǎo)致病情惡化進(jìn)而增加病死率。研究顯示，除了依從性等因素會(huì)影響NPPV療效之外，同時(shí)存在其他因素導(dǎo)致無創(chuàng)通氣失敗，包括患者入院時(shí)病情嚴(yán)重程度、炎癥指標(biāo)水平等，會(huì)直接或間接影響NPPV治療效果[3]。本研究觀察AECOPD患者接受NPPV治療的療效及肺功能、炎性因子水平變化情況，分析影響NPPV療效的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為提高NPPV治療AECOPD合并呼吸衰竭的成功率提供思路?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年2月至2021年2月我院收治的127例AECOPD患者(NPPV組)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②無嚴(yán)重嘔吐、嘔血，無除呼吸系統(tǒng)以外嚴(yán)重器官功能障礙者；③呼吸衰竭早期或拒絕插管患者，臨床癥狀表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等，血?dú)夥治鲈\斷標(biāo)準(zhǔn)符合《急性呼吸衰竭診斷與治療》[5]；④入院后即進(jìn)行NPPV治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心功能不全、②活動(dòng)期肺結(jié)核者；③意識(shí)障礙；④妊娠期、哺乳期孕婦；⑤治療依從性不佳，無法配合完成治療方案者。男70例，女57例；年齡(63.45±7.25)歲；病程(6.24±1.43)年，根據(jù)治療效果差異分為治療成功組(92例)和失敗組(35例)。治療成功組男48例，女44例；年齡(63.87±7.39)歲，病程(6.03±1.40)年；治療失敗組男22例，女13例，年齡(63.11±7.03)歲，病程(6.41±1.57)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 方法給予抗炎、平喘、祛痰、抗感染等治療，以無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)(沈陽(yáng)新松醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)；型號(hào)：CPAP20)輔助通氣治療。無創(chuàng)通氣方法：通過面罩或鼻罩連接患者，消除患者焦慮緊張情緒，保證患者的舒適性及耐受性。選擇S/T模式，設(shè)定呼吸頻率12～18次/分，吸氣壓力(IPAP)初始6～8 cmH2O，逐漸上調(diào)至12～24 cmH2O，呼氣壓力(SpO2)達(dá)到90%～96%。觀察呼吸機(jī)運(yùn)作情況保證患者通氣良好，只要患者能耐受，除進(jìn)食水、咳嗽等外盡可能保持NPPV治療。療程1周。

1.3 觀察指標(biāo)①比較NPPV治療前、治療結(jié)束后用力肺活量(FVC)、一秒用力呼氣容積(FEV1)及FEV1/FVC水平。肺功能儀(德國(guó)Erich Jaeger公司)由專業(yè)人員操作。②比較NPPV治療前、治療結(jié)束后C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、胱抑素C(Cys-C)水平。檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法，試劑盒由上海萊爾生物科技公司提供。③治療結(jié)束后，計(jì)算NPPV治療成功率，并統(tǒng)計(jì)治療成功組及治療失敗組性別、年齡、心率、APACHE-Ⅱ評(píng)分、肺功能指標(biāo)、炎性因子水平等資料。治療成功：患者經(jīng)NPPV治療后，血?dú)庵笜?biāo)及病情逐漸得以改善，無需行氣管插管或氣管切開實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣，反之則為治療失敗。分析影響NPPV治療失敗的因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；影響因素分析采用Logistic回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者肺功能指標(biāo)水平比較與治療前比較，NPPV治療后患者FVC、FEV1、FEV1/FVC均升高(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后患者肺功能指標(biāo)水平比較

2.2 治療前后患者炎性因子水平比較與治療前比較，NPPV治療后患者CRP、PCT、Cys-C水平均降低(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后患者炎性因子水平比較

2.3 治療成功組與治療失敗組觀察指標(biāo)比較由表3可知，治療成功組APACHE-Ⅱ評(píng)分及CRP、PCT、Cys-C水平低于治療失敗組，F(xiàn)VC、FEV1、FEV1/FVC高于治療失敗組(P<0.05)。

表3 治療成功組與治療失敗組觀察指標(biāo)比較

2.4 AECOPD患者NIPPV治療失敗的影響因素分析由表4可知，APACHE-Ⅱ評(píng)分高、肺功能指標(biāo)(FVC、FEV1、FEV1/FVC)低、炎癥因子(CRP、PCT、Cys-C)水平高為影響AECOPD患者NIPPV治療失敗的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

表4 AECOPD患者NIPPV治療失敗的影響因素分析

3 討論

AECOPD臨床發(fā)病率高，隨著病程遷延，病情加重，會(huì)合并呼吸衰竭等多種并發(fā)癥，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，引起廣大學(xué)者的重視[9，10]。NPPV治療AECOPD的療效，已得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的認(rèn)可[11～13]。若在AECOPD患者入院早期采用NPPV治療可緩解呼吸肌疲勞，并能有效預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)生，對(duì)降低氣管插管率、降低死亡率有重要意義。AECOPD患者因血清炎癥指標(biāo)水平較高，抑制了一氧化氮的合成，導(dǎo)致氣道上皮細(xì)胞功能受損進(jìn)而引起肺功能下降[14]。本次研究結(jié)果顯示，NPPV治療后FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEV1/FVC均升高。與王士偉等[15]研究結(jié)果一致。可以看出，AECOPD患者經(jīng)過NPPV治療，肺功能指標(biāo)得到較為明顯的改善。分析其原因：NPPV治療是不需要建立人工氣道的正壓通氣，可以在一定程度上輔助患者自身呼吸肌肉工作，減少呼吸肌疲損，對(duì)于改善患者呼吸困難，促進(jìn)肺功能恢復(fù)有重要意義[16]。

AECOPD除具有氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥等特征外，可伴隨全身炎癥反應(yīng)，主要表現(xiàn)為血液中炎性因子濃度異常增高及炎性細(xì)胞異?；罨CT、CRP在臨床中應(yīng)用較為常見，二者皆為對(duì)炎癥類疾病敏感的因子[17]。Cys-C屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑，在體內(nèi)生成 速度相對(duì)恒定，主要作用是保護(hù)細(xì)胞免受內(nèi)源性和外源性蛋白酶水解，可通過影響蛋白酶及抗蛋白酶的平衡而參與AECOPD的發(fā)病[18]。從表2結(jié)果可以看出，NPPV治療有助于AECOPD患者炎癥指標(biāo)水平得到控制，治療后患者CRP、PCT、Cys-C水平降低?；颊咴诮邮躈PPV治療后，可有效保證氧合，減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征的強(qiáng)度；同時(shí)，NPPV治療有利于患者氣道炎癥性粘液排除，優(yōu)化氣道功能，發(fā)揮阻斷炎癥級(jí)連反應(yīng)的作用，從而抑制CRP、PCT、Cys-C等炎癥指標(biāo)水平。

本研究中，127例患者經(jīng)NPPV治療成功92例(72.44%)，失敗35例(27.56%)，APACHE-Ⅱ評(píng)分高、肺功能指標(biāo)(FVC、FEV1、FEV·/FVC)低、炎癥因子(CRP、PCT、Cys-C)水平高為影響AECOPD患者NPPV治療失敗的危險(xiǎn)因素。APACHE-II評(píng)分是一種較理想的危重病病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)，廣泛應(yīng)用于急診、各種危重患者病情的評(píng)價(jià)及預(yù)測(cè)預(yù)后的評(píng)分系統(tǒng)，已有相關(guān)研究證實(shí)，NPPV治療失敗的患者APACHE-Ⅱ評(píng)分顯著高于NPPV治療成功的患者[19，20]。而本研究中，APACHE-Ⅱ評(píng)分>22分的患者NIPPV治療失敗率更高。因此臨床實(shí)際可將APACHE-Ⅱ評(píng)分列為NIPPV治療的“預(yù)警分”，以加大對(duì)患者病情監(jiān)護(hù)力度。同時(shí)肺功能指標(biāo)可直接反映NPPV治療對(duì)患者通氣效果的改善情況。CRP、PCT、Cys-C水平越高，提示患者炎癥反應(yīng)越重，患者氣道分泌物更多，對(duì)于NPPV治療的反應(yīng)較差，也會(huì)引起NPPV治療失敗。但炎癥因子與NPPV治療療效的關(guān)系仍有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

綜上所述，影響AECOPD患者NPPV治療失敗的文獻(xiàn)因素較多，臨床可針對(duì)引起NPPV治療失敗的危險(xiǎn)因素，應(yīng)盡早考慮采取有創(chuàng)通氣治療。