重癥肺炎患者血清降鈣素原、脂肪酶、D-二聚體及氨基末端腦鈉肽水平與心肌損害程度的關(guān)系

馬 為，曲石敏，施晨倩，荊翠翠

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀壇醫(yī)院，北京 100038)

重癥肺炎是臨床致死率最高的感染性疾病，不僅造成常見的嚴重呼吸系統(tǒng)癥狀，還可引發(fā)肺實質(zhì)感染，并發(fā)毒血癥、菌血癥、心肌損害、休克等多臟器損害[1,2]，進而導(dǎo)致病死率增加。感染性疾病的發(fā)生發(fā)展過程中伴隨心肌損傷酶譜的血清學(xué)指標變化，分析重癥肺炎進展過程中伴發(fā)心肌損害，可為患者病情及預(yù)后評估提供參考[3]。降鈣素原(PCT)為常見的炎癥特異指標，在急慢性感染中可檢測到其水平升高；脂肪酶(LPS)是人體廣泛分布的一種氨基酸糖蛋白，參與并控制脂蛋白代謝、脂肪重建等過程，血清LPS升高預(yù)示胰腺機能失調(diào)，也是危重患者心、腦等器官損害的高危因素；病原體感染可干擾纖溶凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致D-二聚體(D-D)升高；氨基末端腦鈉肽(NT-BNP)為常見心肌損傷標志物[4～6]。當(dāng)患者出現(xiàn)心肌損傷或壞死時，上述指標表現(xiàn)出不同程度的變化。本研究探討上述血清指標在重癥心肌損害中的作用，總結(jié)預(yù)測、應(yīng)對重癥肺炎心肌損害的有效手段，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年4月至2020年12月我院收治的96例重癥肺炎患者，納入標準：符合重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷標準[7]；家屬知情同意。排除標準：合并惡性腫瘤、肝腎功能異常；存在冠心病等心臟基礎(chǔ)疾??；妊娠期女性；長期應(yīng)用激素類藥物、免疫抑制劑治療者。心肌損害標準[8]：有胸悶、心悸、心前區(qū)不適等癥狀，心電圖檢查可見ST-T段改變、QRS波壓低，同時伴隨心肌酶學(xué)指標改變。其中合并心肌損害者62例(心肌損害組)，未合并心肌損害者34例(非心肌損害組)。選擇同期我院健康體檢者50例為健康對照組，排除惡性腫瘤、感染性疾病。心肌損害組男35例，女27例，年齡72～92歲[(79.87±6.42)歲]；非心肌損害組男20例，女14例，年齡70～95歲[(80.33±4.22)歲]；健康對照組男27例，女23例，年齡67～94歲[(68.87±10.42)歲]。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法采血分離血清，采用羅氏全自動分析儀測定乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)、肌酸激酶(CK)、肌鈣蛋白T(cTnT)；酶聯(lián)免疫吸附法測定PCT；比色法測定LPS；乳膠免疫比濁法測定D-D；化學(xué)發(fā)光法測定NT-BNP，試劑盒均來自美國DPC。

1.3 觀察指標比較三組血清心肌損害指標LDH、CK-MB、CK、cTnT及PCT、LPS、D-D、NT-BNP水平，正常值范圍[9～11]：LDH：135～215 U/L；CK-MB：<24 U/L；CK：18～198 U/L；cTnT：20～130 pg/ml；PCT：<0.5 μg/L；LPS：20～180 U/L；D-D：<200 ng/ml；NT-BNP：<100 pg/ml。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差描述，三組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；影響因素分析采用Logistic回歸分析；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組心肌酶指標比較心肌損害組、非心肌損害組、健康對照組血清LDH、CK-MB、CK、cTnT水平均依次降低(P<0.05)，見表1。

表1 三組心肌損害指標比較

2.2 三組PCT、LPS、D-D、NT-BNP水平比較心肌損害組、非心肌損害組、健康對照組血清PCT、LPS、D-D、NT-BNP水平均依次降低(P<0.05)，見表2。

表2 三組PCT、LPS、D-D、NT-BNP水平比較

2.3 重癥肺炎患者合并心肌損害的影響因素分析

PCT、LPS、D-D、NT-BNP是重癥肺炎患者心肌損害的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 重癥肺炎合并心肌損害的影響因素分析

2.4 重癥肺炎患者PCT、LPS、D-D、NT-BNP水平與心肌損害指標的相關(guān)性分析重癥肺炎PCT、LPS、D-D、NT-BNP與LDH、CK-MB、CK、cTnT均呈正相關(guān)(P<0.05)，見表4。

表4 重癥肺炎PCT、LPS、D-D、NT-BNP水平與心肌損害指標相關(guān)性分析

3 討論

重癥肺炎是由多種機制共同參與的危重肺部感染性疾病。重癥肺炎伴隨免疫紊亂及血管內(nèi)皮功能受損等改變，病原微生物引發(fā)的肺部炎癥持續(xù)擴散，全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致心臟等其他臟器炎癥性損傷，多臟器損傷又進一步加重上述病理過程[12]。若未予以及時有效干預(yù)，心肌損害可發(fā)展成為心力衰竭，進一步增加治療難度，因此本研究旨在探討與重癥肺炎患者心肌損害有關(guān)的血清學(xué)指標，為臨床診治提供新的方向[13]。

有學(xué)者提出超敏C反應(yīng)蛋白等炎癥指標作為重癥肺炎病情評估的輔助指標，但此類指標受諸多因素影響，尤其是免疫力低下的高齡患者臨床表現(xiàn)不典型，導(dǎo)致診斷準確率低[14]。PCT是細菌內(nèi)毒素誘導(dǎo)下產(chǎn)生的蛋白質(zhì)，在全身細菌感染時其血液中含量大量增加，而在微感染、慢性炎癥狀態(tài)下其含量無明顯波動。研究表明，PCT與炎癥反應(yīng)程度密切相關(guān)，且隨著炎癥的控制，PCT也逐漸恢復(fù)至正常水平，因此該指標對判斷全身感染嚴重程度有重要意義[15]。在機體發(fā)生感染時，PCT大量合成并釋放入血，血清中PCT水平異常升高則意味著包含心肌在內(nèi)的機體結(jié)構(gòu)正在發(fā)生炎癥性損傷[16]。根據(jù)本研究結(jié)果，PCT水平在重癥肺炎患者與健康對照組中，及重癥肺炎合并心肌損害者與未合并心肌損害者中均表現(xiàn)出顯著差異，提示PCT水平升高與重癥肺炎心肌損害密切相關(guān)，這一結(jié)論與既往研究一致[17]。LPS是以胰腺為主要來源的氨基酸糖蛋白，LPS升高，則機體應(yīng)激與炎癥反應(yīng)加劇，進而對心肌細胞產(chǎn)生損傷。通常在重癥患者尚無胰腺損傷組織學(xué)證據(jù)時，便已出現(xiàn)胰腺外分泌功能損傷，提示患者可能存在胰腺功能失調(diào)，因胰酶大量入血，可致心肌損害，甚至多臟器功能障礙綜合征[18]。研究發(fā)現(xiàn)，LPS可致心肌細胞肥大，誘導(dǎo)單核巨噬細胞釋放一系列炎癥細胞因子，造成心肌損傷[19]。本研究結(jié)果顯示，重癥肺炎患者血清LPS升高，且合并心肌損害者升高更為顯著，進一步表明LPS與重癥肺炎心肌損害密切相關(guān)。

D-D是血液中纖維蛋白的降解產(chǎn)物，重癥肺炎患者體內(nèi)病原體可激活凝血系統(tǒng)，表現(xiàn)為D-D升高，可預(yù)示心肌缺血性損傷、壞死[20]。本研究中血清D-D在三組中有顯著差異，證實其水平與重癥肺炎患者心肌損害有關(guān)。NT-BNP是一種靈敏度較高的感染標志物，在感染早期即可檢測到血清中其水平異常升高，且其半衰期長，生物穩(wěn)定性高，可作為評估病情的理想血清標志物[21]。根據(jù)既往研究，重癥肺炎患者NT-BNP過度分泌可能與心臟并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)，同時意味著心力衰竭發(fā)生風(fēng)險增加[20]。本研究中NT-BNP在三組中有統(tǒng)計學(xué)差異，表明NT-BNP的變化與重癥肺炎的發(fā)生有關(guān)，且合并心肌損害的患者變化更為顯著，可能與重癥肺炎患者合并呼吸衰竭、心臟受累，機體缺血缺氧而引發(fā)功能紊亂與代謝異常有關(guān)。Logistic分析顯示，血清PCT、LPS、D-D、NT-BNP是重癥肺炎患者心肌損害的獨立危險因素，可作為發(fā)生心肌損害的獨立預(yù)測指標。Pearson相關(guān)性分析顯示，PCT、LPS、D-D、NT-BNP與LDH、CK-MB、CK、cTnT均呈正相關(guān)，進一步表明血清PCT、LPS、D-D、NT-BNP可在一定程度上反映重癥肺炎患者心肌損害程度，臨床可通過監(jiān)測這些指標及早發(fā)現(xiàn)心肌損害，并實施針對性的干預(yù)。

綜上所述，血清PCT、LPS、D-D、NT-BNP可預(yù)測重癥肺炎心肌損害及心肌損害程度，檢測上述指標可提高早期預(yù)警能力，為臨床干預(yù)提供依據(jù)。