周華勇,楊 旭,張珊珊,張 翼
(四川省南充市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,四川 南充 637000)
腦梗死即系缺血性腦卒中[1],占腦卒中類型的60%~80%[2],發(fā)病率、病死率和致殘率均較高。腦梗死發(fā)病原因主要是動(dòng)脈粥樣硬化所導(dǎo)致的血管狹窄,并且不同部位、程度和側(cè)支開放的血管狹窄,其臨床癥狀、治療方案與預(yù)后均存在差異[3]。大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery, MCA)狹窄、閉塞是導(dǎo)致缺血性腦卒中的重要原因,發(fā)病率較其他部位高。有研究認(rèn)為[4],側(cè)支循環(huán)在腦循環(huán)代償中扮演關(guān)鍵角色,其建立快慢和患者神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度及預(yù)后存在明顯相關(guān)。既往已有關(guān)于MCA狹窄后的側(cè)支循環(huán)代償相關(guān)研究[5,6],但并未完全成熟。本研究探討MCA狹窄腦梗死患者側(cè)支循環(huán)代償變化與神經(jīng)功能缺損和預(yù)后的關(guān)系,為該疾病臨床治療方案選擇提供可靠的建議。
1.1 一般資料2019年6月至2021年1月我院收治的126例MCA狹窄性腦梗死患者,納入標(biāo)準(zhǔn):符合臨床腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn);患者及家屬對(duì)研究了解知情。排除標(biāo)準(zhǔn):合并頭部外傷以及顱內(nèi)出血病史,合并顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)脈瘤,活動(dòng)性內(nèi)出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,有顱內(nèi)手術(shù)史。其中男69例,女57例,年齡56~76歲[(66.42±10.97)歲]。按狹窄程度分為輕度組、中重度組,根據(jù)側(cè)支循環(huán)代償形式分為大腦前動(dòng)脈(ACA)組、大腦后動(dòng)脈(PCA)組、ACA+PCA組和無側(cè)支循環(huán)代償組。ACA組年齡(66.28±10.62)歲,糖尿病15例、高血壓24例、高血脂12例;PCA組年齡(66.76±12.32)歲,糖尿病5例、高血壓8例、高血脂4例;ACA+PCA組年齡(66.39±11.51)歲,糖尿病10例、高血壓12例、高血脂8例;無側(cè)支循環(huán)代償組年齡(66.50±10.23)歲,糖尿病7例、高血壓10例、高血脂11例。各亞組年齡、基礎(chǔ)病史等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。
1.2 方法經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查,深圳得力凱公司血流分析儀,1.6 MHz探頭,由影像學(xué)醫(yī)師對(duì)頸動(dòng)脈行TCD檢查,并記錄患者收縮期峰值流速(peak systolic velocity, PSV)等。
1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)側(cè)支代償標(biāo)準(zhǔn):主要為大腦前動(dòng)脈(anterior cerebral arter, ACA)A1段、大腦后動(dòng)脈(posterior cerebral artery, PCA)血流速增快,病側(cè)高于對(duì)側(cè)35%,血流方向并無改變;狹窄程度:根據(jù)高山等[8]對(duì)狹窄程度的標(biāo)準(zhǔn)分為輕度、中重度狹窄。神經(jīng)功能缺損程度:分別于發(fā)病2 d內(nèi)、發(fā)病2個(gè)月,根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表[9](NIHSS)對(duì)患者神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評(píng)分。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用獨(dú)立t檢驗(yàn),多樣本均數(shù)比較采用F檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,比較采用χ2檢驗(yàn);相關(guān)性分析采用Pearson法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 不同側(cè)支循環(huán)患者狹窄程度分級(jí)情況比較ACA組與ACA+PCA組、無側(cè)支循環(huán)組的狹窄程度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;PCA組、ACA+PCA組與無側(cè)支循環(huán)組的狹窄程度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 不同側(cè)支循環(huán)患者狹窄程度分級(jí)情況比較 [n(%)]
2.2 不同側(cè)支循環(huán)患者PSV與梗死體積比較不同側(cè)支循環(huán)形式MCA狹窄腦梗死患者PSV、梗死體積比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);ACA、PCA代償腦梗死患者PSV、梗死體積均高于ACA+PCA代償組(P<0.05),見表2。
表2 不同側(cè)支循環(huán)患者PSV與梗死體積比較
2.3 不同狹窄程度患者發(fā)病2天及2月時(shí)NIHSS評(píng)分比較兩組患者發(fā)病2月NIHSS評(píng)分顯著低于發(fā)病2天時(shí)(P<0.05);輕度狹窄腦梗死患者發(fā)病2 d、2月時(shí)NIHSS評(píng)分低于中重度狹窄患者(P<0.05),見表3。
表3 不同狹窄程度患者發(fā)病2天及2月時(shí)NIHSS評(píng)分比較 (分)
2.4 不同側(cè)支循環(huán)患者發(fā)病2天及2月時(shí)NIHSS評(píng)分比較發(fā)病2天及2月時(shí),不同側(cè)支循環(huán)的腦梗死患者NIHSS評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);ACA、PCA代償腦梗死患者NIHSS評(píng)分均高于ACA+PCA代償組(P<0.05),見表4。
表4 不同側(cè)支循環(huán)患者發(fā)病2天及2月時(shí)NIHSS評(píng)分比較 (分)
2.5 腦梗死患者NIHSS評(píng)分與梗死體積、狹窄程度、PSV相關(guān)性分析MCA狹窄腦梗死患者NIHSS評(píng)分與梗死體積、狹窄程度呈正相關(guān)(r=0.767、0.724,P<0.05),與PSV呈負(fù)相關(guān)(r=-0.678,P<0.05)。
MCA是頸動(dòng)脈分支,供血區(qū)域大,易導(dǎo)致腦梗死。因腦組織的頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈由側(cè)支循環(huán)相連接,腦組織供血不足時(shí),不同個(gè)體之間的側(cè)支循環(huán)差異性較大,并且側(cè)支循環(huán)是否建立、豐富均影響腦組織對(duì)缺血的耐受力。有研究表示[10],側(cè)支代償良好的腦梗死患者,其預(yù)后大多較為良好。目前臨床上主要用TCD來檢查患者M(jìn)CA的狹窄程度,本研究主要分析MCA狹窄腦梗死患者的側(cè)支循環(huán)代償情況,探討代償方式對(duì)患者神經(jīng)功能及預(yù)后的影響。
較早前研究表示[11],MCA腦梗死患者,其側(cè)支循環(huán)代償形式主要是ACA,然后是PCA。本次研究顯示,ACA組與ACA+PCA組、無側(cè)支循環(huán)組的狹窄程度分級(jí)比較;PCA組、ACA+PCA組與無側(cè)支循環(huán)組的狹窄程度分級(jí)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其中ACA+PCA代償形式和無側(cè)支循環(huán)組患者的狹窄程度明顯優(yōu)于ACA組。研究指出[12],Willis環(huán)側(cè)支循環(huán)患者臨床癥狀相較其他側(cè)支循環(huán)更輕,ACA為大腦側(cè)支循環(huán)效率最高的通路,Cheng等[13]的研究也持類似觀點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn),PCA組和ACA+PCA組PSV低于ACA組,提示ACA側(cè)支循環(huán)形式對(duì)于PSV的代償能力最強(qiáng)。分析原因,可能由于ACA作為顱內(nèi)最主要的血流代償通路,PCA僅在血管發(fā)育細(xì)小時(shí)發(fā)揮代償作用,ACA+PCA則是通過眼動(dòng)脈向MCA患側(cè)供血,但是眼動(dòng)脈管徑細(xì)、血流速較低,代償通路距離較長(zhǎng),因而代償功能有限,與趙新宇等[14]的研究結(jié)果一致。而PSV代償?shù)墓K荔w積大于ACA和ACA+PCA組,表明了側(cè)支循環(huán)代償?shù)念愋透K荔w積有重要關(guān)聯(lián),原因可能是ACA+PCA代償能為缺血供區(qū)提供有效的血流灌注,促進(jìn)患者缺血半暗帶區(qū)回歸正常。Seyman等[15]發(fā)現(xiàn)梗死體積增加其側(cè)支循環(huán)分級(jí)評(píng)分亦隨之上升,側(cè)支循環(huán)代償能力越強(qiáng),梗死體積越小,與本研究結(jié)論一致。
本研究還發(fā)現(xiàn),不同側(cè)支循環(huán)類型的患者,其NIHSS評(píng)分比較,亦存在明顯差異。提示側(cè)支循環(huán)類型可能與神經(jīng)缺損程度有一定關(guān)系,且ACA的開放可能對(duì)于MCA狹窄性腦梗死患者的臨床癥狀緩解有一定改善作用。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn),ACA代償患者發(fā)病2天與2月的NIHSS評(píng)分均低于PCA代償患者,高于ACA+PCA代償患者,但PCA代償與無側(cè)支循環(huán)代償?shù)腘IHSS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示ACA+PCA代償患者預(yù)后較好,也說明良好的側(cè)支循環(huán)代償對(duì)于MCA狹窄腦梗死患者的局部供血和神經(jīng)缺損情況,均有不錯(cuò)的改善。另一方面,本研究結(jié)果顯示,輕度、中重度各組腦梗死患者發(fā)病2天與發(fā)病2月的NIHSS評(píng)分存在差異,且不同狹窄程度的腦梗死患者其NIHSS評(píng)分比較存在明顯差異,說明MCA狹窄程度可能與神經(jīng)缺損程度有明顯關(guān)聯(lián)。但魯藝花等[16]的研究表示MCA狹窄腦梗死患者狹窄程度和神經(jīng)缺損無明顯關(guān)系,分析原因可能是部分中重度狹窄患者存在側(cè)支代償現(xiàn)象,神經(jīng)功能缺損并不十分嚴(yán)重;而國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為[17]頸動(dòng)脈狹窄程度與神經(jīng)功能缺損程度有明顯關(guān)系,狹窄程度越明顯,神經(jīng)功能損傷越重。但該研究并未對(duì)頸動(dòng)脈狹窄部位及發(fā)生速度進(jìn)行細(xì)分,加上該研究選取樣本量相對(duì)偏少,這可能是導(dǎo)致結(jié)論不同的原因。最后,研究還發(fā)現(xiàn),NIHSS評(píng)分與梗死體積呈正相關(guān),與側(cè)支循環(huán)類型、PSV呈明顯負(fù)相關(guān),說明側(cè)支循環(huán)類型和神經(jīng)缺損程度有較好的相關(guān)性,與李響等[18]的研究結(jié)果一致。
綜上,側(cè)支循環(huán)代償類型對(duì)MCA狹窄腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損情況有不同的影響,ACA+PCA代償能有效改善患者梗死區(qū)血流灌注,減少梗死體積,預(yù)后較好。