Force CT雙能量血管成像在活動性腦出血中的應(yīng)用研究

王 偉，羅 敏，劉文軍

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院放射科，四川 自貢643000)

自發(fā)性腦出血是腦卒中最嚴(yán)重、最難治的一種類型，具有較高的致死率和致殘率，約30%自發(fā)性腦出血患者可出現(xiàn)早期血腫擴大[1]，導(dǎo)致患者病情惡化及預(yù)后不良。如何早期精準(zhǔn)診斷并及時干預(yù)以控制血腫的繼續(xù)擴大，被認(rèn)為是非常有希望的治療靶點。CT平掃雖然能夠準(zhǔn)確的診斷腦出血，但其作為靜態(tài)影像對活動性腦出血的診斷存在局限性。常規(guī)CT血管成像(CT angiography,CTA)可通過斑點征[2～4]觀察是否存在活動性出血，雖然特異性較高，但同為高密度的血腫對斑點征所造成的掩蓋導(dǎo)致其敏感性偏低。Force CT雙能量血管成像除具備常規(guī)CTA功能，還可得到融合碘圖，在融合碘圖中可輕易的分辨出碘造影劑外滲。此法有望成為解決常規(guī)CTA對斑點征檢出率偏低的問題。本研究擬通過對一定樣本腦出血患者雙能量非線性融合圖、融合碘圖的對照研究，探討雙能量血管成像在活動性腦出血中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年6月至2021年6月因腦出血在我院行Force CT雙能量血管成像的患者160例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自發(fā)性腦出血；②發(fā)病6小時內(nèi)行雙能量CT血管成像檢查；③發(fā)病48小時內(nèi)復(fù)查頭顱CT。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因外傷、腫瘤、梗死、動脈瘤等所致出血；②原發(fā)性腦室系統(tǒng)出血；③硬膜外或硬膜下出血。106例患者中男56例，女50例，年齡50～73歲。經(jīng)復(fù)查確診為活動性出血者32例，非活動性出血者74例。本研究經(jīng)自貢市第四人民醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1掃描設(shè)備及參數(shù) 采用西門子Force CT掃描機進行雙能量血管成像檢查。掃描參數(shù)：A 球管90 kV/97 mAs、B 球管Sn150 kV/67 mAs，螺距：0.35，探測器層厚0.6 mm，重建層厚1.0 mm，重建間距0.7 mm。應(yīng)用CAREDose 4D 、ADMRE 迭代重建技術(shù)。

1.2.2圖像后處理 掃描結(jié)束計算機自動重建90 kV圖像、150 kV圖像和非線性融合圖(由150 kV和90 kV兩組圖像按1∶1融合而成，相當(dāng)于常規(guī)120

kV圖像)，將三組數(shù)據(jù)傳入西門子Syngo Via VB10B后處理工作站，利用雙能量工作流中的腦出血模塊重建融合碘圖，碘覆蓋混合比設(shè)定為50%。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)[5,6]：48小時內(nèi)復(fù)查CT腦出血體積擴大超過30%或者擴大超過6 ml，判斷存在活動性腦出血。CT診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：非線性融合圖或融合碘圖上血腫內(nèi)發(fā)現(xiàn)斑點征即診斷為活動性出血。斑點征的判定標(biāo)準(zhǔn)[8]：①兩組圖像上出現(xiàn)造影劑聚集強化點；②非線性融合圖上強化點CT值>120 HU；③與周圍正常/畸形血管無關(guān)聯(lián)。

1.4 觀察指標(biāo)①CTA期非線性融合圖和融合碘圖血腫內(nèi)斑點征例數(shù)；②延遲期非線性融合圖和融合碘圖血腫內(nèi)斑點征例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CTA期融合碘圖和非線性融合圖斑點征診斷活動性出血的敏感度、特異度比較CTA期融合碘圖斑點征陽性病例35例，其中29例為活動性出血，6例為非活動性出血(見表1)；非線性融合圖斑點征陽性病例30例，其中22例為活動性出血，10例為非活動性出血(見表2)。融合碘圖敏感度90.6%，非線性融合圖敏感度68.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；融合碘圖特異度91.9%，非線性融合圖特異度89.9%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。圖1為活動性出血患者CTA期圖像和復(fù)查CT平掃圖像，CTA期非線性融合圖和融合碘圖均顯示斑點征陽性，患者復(fù)查CT顯示血腫擴大。

表1 CTA期融合碘圖斑點征診斷活動性出血的敏感度、特異度

表2 CTA期非線性融合圖斑點征診斷活動性出血的敏感度、特異度

表3 CTA期融合碘圖和非線性融合圖斑點征診斷活動性出血的敏感度、特異度比較(n)

圖1 活動性出血患者CTA期圖像和復(fù)查CT平掃圖像 a:CTA期非線性融合圖;b:CTA期融合碘圖;c:復(fù)查CT平掃圖。箭頭(→)顯示斑點征陽性，復(fù)查CT示血腫擴大。

2.2 延遲期融合碘圖和非線性融合圖斑點征診斷活動性出血的敏感度、特異度比較延遲期融合碘圖斑點征陽性病例36例，其中30例為活動性出血，6例為非活動性出血(見表4)；非線性融合圖斑點征陽性病例32例，其中25例為活動性出血，7例為非活動性出血(見表5)。融合碘圖敏感度93.8%，非線性融合圖敏感度78.1%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；融合碘圖特異度91.9%，非線性融合圖特異度91.2%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表6)。圖2為活動性出血患者CTA期圖像和延遲期圖像，兩組圖像均顯示斑點征陽性，延遲期斑點征范圍較CTA期擴大。

表4 延遲期融合碘圖斑點征診斷活動性出血的敏感度、特異度

表5 延遲期非線性融合圖斑點征診斷活動性出血的敏感度、特異度

表6 延遲期融合碘圖和非線性融合圖斑點征診斷活動性出血的敏感度、特異度比較(n)

圖2 活動性出血患者CTA期和延遲期圖像 a:CTA期非線性融合圖;b:CTA期融合碘圖;c:延遲期非線性融合圖;d:延遲期融合碘圖。延遲期顯示斑點征范圍擴大。

3 討論

活動性腦出血是指血腫一定時間內(nèi)出血量進一步增多的過程。目前對活動性腦出血的發(fā)病機制尚不明確，Turowski等[9，10]認(rèn)為是最初引起血腫形成的責(zé)任血管持續(xù)滲血導(dǎo)致的，Shoamanesh等[11]認(rèn)為血腫對其周圍腦組織內(nèi)毛細血管損是繼發(fā)出血的主要原因。

早期Selariu等[12]提出CT平掃漩渦征能夠較好的預(yù)測自發(fā)性腦出血中血腫的進一步擴大，并且后續(xù)學(xué)者研究[13]也進一步證明漩渦征是預(yù)測早期血腫擴大的獨立危險因素。楊文松等[14]研究發(fā)現(xiàn)黑洞征、混合征有助于活動性腦出血的診斷。但常規(guī)CT僅能通過血腫的形態(tài)、密度、出血部位、出血量來評估出血的穩(wěn)定性，其作為靜態(tài)影像存在一定的局限性。常規(guī)CTA可通過斑點征觀察是否存在活動性出血，雖然特異性較高，但敏感性偏低[15]。近年來，孫勝軍等[16]通過CT灌注成像對腦出血進行研究，結(jié)果表明“動態(tài)點征”與血腫擴大密切相關(guān)，但CT灌注成像輻射劑量高，且對患者的配合度要求較高，在急診檢查中較難實現(xiàn)。Force CT雙能量血管成像除具備常規(guī)CTA功能，還可得到融合碘圖，利用雙能量的物質(zhì)分離功能[17]在融合碘圖中可輕易的分辨出碘造影劑外滲。

本研究結(jié)果顯示CTA期融合碘圖敏感度為90.6%，高于非線性融合圖，而特異性無明顯差異，說明融合碘圖在診斷活動性腦出血中具有較高價值，與李邵新[18]研究基本一致。融合碘圖利用偽彩技術(shù)將外滲的碘造影劑顯現(xiàn)出來，與不含碘造影劑的高密度的血腫形成鮮明對比，顯著提高了斑點征的識別率；非線性融合圖敏感度低的原因可能是高密度血腫對斑點征的遮擋而引起對斑點征的漏診所致。本研究還發(fā)現(xiàn)延遲期斑點征的敏感度較CTA期稍高，部分血腫內(nèi)延遲期斑點征顯示范圍擴大、數(shù)量增多，分析原因可能與血腫周圍水腫所致血流速度降低、組織灌注減低及小血管痙攣有關(guān)。

綜上所述，雙能量融合碘圖可提高活動性腦出血中斑點征的診斷率。本研究因樣本量較少，對延遲期斑點征的特征分析缺乏有力支持，需加大樣本量進一步驗證。