天津某醫(yī)院急性心肌梗死患者發(fā)病情況及其相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

趙小霞,蘇衛(wèi)東,魏 群,趙秉剛

(1.南開大學(xué)附屬天津市第四中心醫(yī)院 檢驗(yàn)科，天津300140；2.南開大學(xué)附屬天津市第四中心醫(yī)院 心內(nèi)科，天津300140；3.吉林大學(xué)第一醫(yī)院小兒腎病科，吉林 長春130021)

心血管疾病嚴(yán)重危害人類健康，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)在其中尤為突出[1]，患病增加家庭及社會負(fù)擔(dān)，因此預(yù)防至關(guān)重要?，F(xiàn)根據(jù)我院AMI住院患者相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，旨在觀察血糖、血脂、尿酸代謝與患者發(fā)病的關(guān)系，探討發(fā)病規(guī)律，為AMI的一級和二級預(yù)防提供線索。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017-2019年南開大學(xué)附屬第四中心醫(yī)院胸痛中心綠色通道就診并確診AMI住院患者相關(guān)數(shù)據(jù)。診斷符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 調(diào)查方法采用回顧性調(diào)查的方法，詳細(xì)記錄并分析AMI患者性別、患病年齡、月份、晝夜、空腹血糖(FBG)、血脂和尿酸(SUA)的代謝情況等資料。血脂異常判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中國成年人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[2]，膽固醇(TC)≥6.2 mmol/L為升高，甘油三酯(TG)≥2.3 mmol/L 為升高，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥4.1 mmol/L為升高，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.0 mmol/L為降低，滿足上述至少1項(xiàng)即判斷為血脂異常。血糖異常判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[3]，F(xiàn)BG≥ 6.1 mmol/L為異常。尿酸異常判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識》[4]，SUA水平>420 μmol/L 定義為高尿酸血癥。

1.3 時間節(jié)律為便于統(tǒng)計(jì)，發(fā)病時間調(diào)查以胸痛中心綠色通道入院第一時間血液檢查時間算起，晝夜節(jié)律按24 h時間段記錄，月節(jié)律按1-12月記錄。

1.4 儀器與試劑研究對象于入院后次日清晨抽取靜脈血3 ml，在2 h內(nèi)分離血清，3 000 r/min，離心5min，3 h內(nèi)完成生化指標(biāo)的檢測。日立7600 全自動生化分析儀配套試劑及校準(zhǔn)品，伯樂質(zhì)控品作為第三方質(zhì)控品進(jìn)行質(zhì)量控制。采用統(tǒng)一方法檢測血清TC、TG、LDL-C、HDL-C、FBG、SUA。所有檢測項(xiàng)目均定期參加國家衛(wèi)生健康委員會臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評，結(jié)果均良好。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料特征符合標(biāo)準(zhǔn)的患者共736例，其中男性554例(75.27%)，女性182例(24.73%)。

2.2 AMI患者年齡分布患者年齡29-99歲，AMI患者平均發(fā)病年齡(64.39±11.81)歲，男性患者平均發(fā)病年齡(62.15±11.15)歲，女性患者平均發(fā)病年齡(71.42±11.04)歲，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，男性和女性患者平均發(fā)病年齡間差異具有顯著性(t=-10.758，P=0.000)。各年齡段男女患者人數(shù)統(tǒng)計(jì)，經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn)，不同年齡段男性和女性患者分布差異有顯著性(χ2=78.798，P=0.000)，結(jié)果見圖1。經(jīng)卡方擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，不同年齡段男性患者分布差異有顯著性(χ2=423.869，P=0.000)，不同年齡段女性患者分布差異有顯著性(χ2=99.895，P=0.000)。

圖1 各年齡段不同性別患者人數(shù)占比統(tǒng)計(jì)

2.3 AMI患者發(fā)病時間節(jié)律經(jīng)卡方檢驗(yàn)，在12個月間男性患者和女性患者之間分布差異無顯著性(χ2=15.78，P=0.149)，結(jié)果見圖2，經(jīng)卡方擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，男性患者在12個月間分布差異有顯著性(χ2=30.878，P=0.001)，2月份發(fā)病率低。女性患者在12個月間分布差異無顯著性(χ2=15.538，P=0.159)。

圖2 12個月中男性和女性AMI發(fā)病患者占比統(tǒng)計(jì)

經(jīng)Pearson卡方檢驗(yàn)，在24 h間男性患者和女性患者之間分布差異無顯著性(χ2=13.751，P=0.934)。經(jīng)卡方擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，24 h間男性患者分布差異有顯著性(χ2=77.497，P=0.000)，24小時間女性患者分布差異無顯著性(χ2=26.977，P=0.257)。男性患者在24小時間的發(fā)病時間可見3個發(fā)病高峰，第1個8:00-11:00、第2個15:00-16:00左右、第3個21:00左右，結(jié)果見圖3。

圖3 24小時內(nèi)男性和女性AMI發(fā)病患者占比統(tǒng)計(jì)

2.4 AMI患者血糖、血脂、尿酸異常統(tǒng)計(jì)

為了探討AMI男性和女性患者性別和年齡段發(fā)病差異之間是否與各自的血糖、血脂、尿酸代謝異常有關(guān)，進(jìn)一步對患病人群的3項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，具體方法見2.1，對指標(biāo)均正常、血糖異常、血脂異常、尿酸異常、血糖+血脂異常、血糖+尿酸異常、血脂+尿酸異常、各項(xiàng)指標(biāo)均異常8組數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn)，不同年齡段男性患者(χ2=125.903，P=0.002)8組指標(biāo)之間差異有顯著性，而不同年齡段女性患者(χ2=72.772，P=0.387)8組指標(biāo)之間差異無顯著性，結(jié)果見表1和2。發(fā)病年齡主要集中在51-55歲至81-85歲這7個年齡段，將此年齡段的數(shù)據(jù)經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn)，8組指標(biāo)患者人數(shù)之間男性分布差異有顯著性(男性χ2=72.098，P=0.003)，女性分布差異無顯著性(女性χ2=47.934，P=0.245)，男性患者8組指標(biāo)占比由高到低依次為血糖+血脂異常(20.94%)>血脂異常(20.04%)>指標(biāo)均正常(18.41%)>血糖異常(14.08%)>血脂+尿酸異常(9.03%)>各項(xiàng)指標(biāo)均異常(8.48%)>尿酸異常(5.23%)>血糖+尿酸異常(3.79%)。

表1 不同年齡段AMI男性患者血糖、血脂、血尿酸異常分布人群[n(%)]

依據(jù)指南中TG、TC、LDL-C、HDL-C異常指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)各年齡段的異常人數(shù)，見表3和4，男性患者各指標(biāo)異常人數(shù)主要占比由高到低依次是HDL-C(30.69%)>TG+HDL-C(11.19%)>TG(5.6%)>LDL-C(2.89%)>TC+LDL-C(1.81%)，女性患者各指標(biāo)異常人數(shù)主要占比由高到低依次是HDL-C(15.38%)>TG(12.09%)>TG+HDL-C(7.14%)>TC+LDL-C(6.04%)> LDL-C(4.95%)。將51-55歲至81-85歲這7個年齡段的指標(biāo)異常人數(shù)統(tǒng)計(jì)后，異常指標(biāo)占比由高到低排列順序同上，血脂異常男女患者均以HDL-C為主。

3 討論

急性心肌梗死(AMI)是臨床常見的急危重病。近年來AMI發(fā)病率有逐年上升趨勢，發(fā)病年齡趨于年輕化，對患者發(fā)病時機(jī)體基本情況的分析顯得尤為重要。年齡是心腦血管疾病重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，人群中AMI發(fā)病率依據(jù)年齡不同存在明顯差異，男性發(fā)病率高于女性，且平均發(fā)病年齡小于女性，有研究報(bào)道1994-2008年北京市阜外心血管病醫(yī)院就診患者中男性患者平均發(fā)病年齡56.40歲，女性患者平均發(fā)病年齡65.68歲[5]；也有研究報(bào)道1994-2004年首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院就診患者中男性患者平均發(fā)病年齡(60.75±12.30)歲，女性患者平均發(fā)病年齡(68.60±9.10)歲[6]；還有研究報(bào)道2010-2012年大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診患者中男性患者平均發(fā)病年齡(61.43±12.70)歲，女性患者平均發(fā)病年齡(70.52±10.34)歲[7]。本研究發(fā)現(xiàn)2017-2019年南開大學(xué)附屬第四中心醫(yī)院就診男性患者平均發(fā)病年齡(62.15±11.15)歲，女性患者平均發(fā)病年齡(71.42±11.04)歲，均呈正態(tài)分布。以60歲作為我國老年人口的起點(diǎn)年齡，以上研究均表明AMI患者以老年人為主，男性發(fā)病年齡早于女性約8-9歲，且本研究發(fā)現(xiàn)81-85歲年齡段之間發(fā)病率由男性高于女性轉(zhuǎn)為女性高于男性?！堵?lián)合國人口展望》數(shù)據(jù)中全球女性平均壽命比男性長4年4個月，在85歲以上的人群中，女性和男性的比例約為 6∶4，在100歲以上人群中，女性和男性的比例約為2∶1，在122歲以上人群中全都是女性。2015年我國人均壽命為76.34歲，男性為73.64歲，女性為79.43歲，女性比男性高5.79歲[8]，所以進(jìn)入高齡老人階段時女性發(fā)病率高于男性，可能是因?yàn)榕詨勖L于男性，這個階段女性偏多的原因。

表3 不同年齡段AMI男性患者血脂異常分布人群占比[n(%)]

表4 不同年齡段AMI女性患者血脂異常分布人群[n(%)]

研究報(bào)道50歲以下AMI患者在上午6:00-11:59為好發(fā)高峰時間段，50歲以上AMI患者在凌晨0:00-5:59為好發(fā)高峰時間段。也有研究報(bào)道50歲以上AMI患者下午12:00-17:59時間段AMI發(fā)生率低[5,9]。也有研究報(bào)道AMI發(fā)病24h內(nèi)有兩個高峰，09:OO-10:00和22:00-23:00，兩個低谷12:00-13:00和0:00-6:00，也有研究報(bào)道發(fā)病時間點(diǎn)高峰在07:00-12:00,其次是00:00-06:00[10]。不同的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)發(fā)病時間標(biāo)準(zhǔn)不一致，所以會出現(xiàn)偏差，且AMI患者從出現(xiàn)癥狀至接受治療的過程中會發(fā)生院前延遲和院內(nèi)延遲，隨著對AMI認(rèn)識的提高，相應(yīng)綠色通道和胸痛中心的建立，院內(nèi)延遲時間縮短。院前延遲與發(fā)病年齡、性別、受教育程度、時間、場所、交通狀況、是否獨(dú)處、對疾病的認(rèn)知等相關(guān)。本研究選取的患病時間是以胸痛中心綠色通道入院第一時間血液檢查時間算起，所以統(tǒng)計(jì)的晝夜節(jié)律是患者就診時的時間，即患病就診晝夜節(jié)律變化。本研究發(fā)現(xiàn)AMI男性患者可見3個發(fā)病高峰，第1個8:00-11:00、第2個15:00-16:00、第3個21:00左右，男性和女性患者呈現(xiàn)幾近一致的患病就診晝夜節(jié)律變化趨勢，但男性患者晝夜節(jié)律變化差異有顯著性，而女性患者晝夜節(jié)律變化差異無顯著性。

研究報(bào)道AMI發(fā)病時間有明顯的季節(jié)律特征．寒冷季節(jié)為心肌梗死的高發(fā)季節(jié)[10-11],但本研究結(jié)果與報(bào)道不同，發(fā)現(xiàn)男女患者12個月之間發(fā)病情況相似，但男性患者12個月之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，1月發(fā)病率最高，2月發(fā)病率最低，在本研究統(tǒng)計(jì)中2017、2018、2019年2月份男性患者數(shù)量驟減，對于這一現(xiàn)象還需要后續(xù)繼續(xù)加大樣本量統(tǒng)計(jì)觀察，進(jìn)一步分析原因。

為了進(jìn)一步探究發(fā)病時患者的血糖、血脂、尿酸代謝是否異常，且與分布差異之間是否存在關(guān)系。本研究就患者上述3項(xiàng)指標(biāo)情況進(jìn)行了回顧性統(tǒng)計(jì)分析，研究發(fā)現(xiàn)男性和女性患者不同的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，其中不同年齡段男性患者指標(biāo)均正常的患者人數(shù)與其中一項(xiàng)異常即為異常的患者人數(shù)之間差異有顯著性，以血糖、血脂、血糖+血脂異常為主，即血糖異常、血脂異常、或者血糖+血脂異常的男性患者易發(fā)生AMI，然而不同年齡段女性患者指標(biāo)均正常的患者人數(shù)與其中一項(xiàng)異常即為異常的患者人數(shù)之間差異無顯著性，提示不同年齡段女性患者血糖、血脂、尿酸正?；蛘弋惓２⒉豢梢耘袛嗍欠駥儆谝装l(fā)病人群。

血糖是心血管臨床事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，AMI患者也可以導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖，應(yīng)激性高血糖可以預(yù)測AMI患者預(yù)后，而且增加住院死亡風(fēng)險(xiǎn)[12-13],但不同指南對入院高血糖的定義并未就糖代謝情況加以區(qū)分，且入院即刻、次日晨空腹、OGTT 3個時間點(diǎn)中哪個是評價(jià)入院高血糖的標(biāo)準(zhǔn)時間目前還不統(tǒng)一[14]。本研究并未區(qū)分患者是非糖尿病人群還是糖尿病人群，僅以空腹血糖異常統(tǒng)計(jì)其與AMI的相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)男性患者中血糖異常有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而女性患者血糖異常無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無論男性血糖在發(fā)生AMI之前已經(jīng)異常，或者是應(yīng)激性血糖升高，血糖對于男性患者的意義要大于女性患者。

《中國成人血脂異常防治指南(2016 年修訂版 )》中指出，血脂異常治療的目的是預(yù)防動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的發(fā)生，降低冠心病、心肌梗死等的危險(xiǎn)[15]。在血脂指標(biāo)中LDL-C或TC升高是重要的危險(xiǎn)因素，降低LDL-C水平，可減少ASCVD的發(fā)病及死亡危險(xiǎn)[16]，TG增高或HDL-C降低與ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)的升高也存在一定的關(guān)聯(lián)，推薦以LDL-C作為首要干預(yù)靶點(diǎn)[17-18]。在本研究中TC(男性0.18%；女性0.55%)和LDL-C(男性2.89%；女性4.95%)異常占比低，而TG(男性5.60%；女性12.09%)和HDL-C(男性30.69%；女性15.38%)異常占比高，其他一些多項(xiàng)異常項(xiàng)目的占比也都不高。AMI血脂指標(biāo)的評估參考標(biāo)準(zhǔn)中，本研究結(jié)果更支持TG增高或HDL-C降低與AMI的關(guān)聯(lián)，這樣的患者需要引起重視。

《中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識》中指出，血尿酸水平每升高60 μmol/L，女性心血管病病死率和缺血性心臟病病死率增加26%和30%；男性增加9%和17%，女性冠心病危險(xiǎn)性增加48%[19-20]。血尿酸是女性全因死亡和冠心病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但在本研究中發(fā)現(xiàn)男性患者中血尿酸異常占比5.23%、血糖+尿酸異常占比3.79%、血脂+尿酸異常占比9.03%；女性患者中血尿酸異常占比3.85%、血糖+尿酸異常占比4.95%、血脂+尿酸異常占比3.30%。男性和女性患者中尿酸異常的占比都很低，且女性患者中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)尿酸代謝異常與男性和女性AMI發(fā)生相關(guān)性差。

研究顯示雌激素可降低40%冠心病風(fēng)險(xiǎn),研究認(rèn)為雌激素通過以下幾個方面減少女性對冠心病的易感性，①影響脂質(zhì)代謝活動，降低血清中低密度脂蛋白和甘油三酯水平，升高高密度脂蛋白水平，減少脂蛋白(a)水平；②直接保護(hù)動脈壁內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)和功能；③影響糖代謝和血壓，以及對細(xì)胞因子和生長因子的作用也間接地保護(hù)女性心血管系統(tǒng)；④影響女性血尿酸水平[21-22]，所以對男性和女性冠心病的發(fā)生和預(yù)后影響不同。雌激素對女性的保護(hù)作用可能也是本研究發(fā)現(xiàn)的AMI存在男性和女性患病差異的原因。