瞬目反射對(duì)聽神經(jīng)瘤神經(jīng)功能障礙的診斷價(jià)值

田世元，馬學(xué)芳，桑秋凌

(1.湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院 襄陽市中心醫(yī)院 a神經(jīng)內(nèi)科;b病理科,湖北 襄陽441021;2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)電生理中心，吉林 長春130033)

聽神經(jīng)瘤是原發(fā)于聽神經(jīng)鞘膜上的良性腫瘤，常與顱神經(jīng)和腦干解剖相鄰，隨病程發(fā)展可致三叉神經(jīng)、面神經(jīng)甚至腦干神經(jīng)功能障礙。常規(guī)的神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)評(píng)估出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀的神經(jīng)功能受損情況，而對(duì)亞臨床癥狀的神經(jīng)功能評(píng)估敏感性不夠。瞬目反射(BR)是一種涉及三叉神經(jīng)和面神經(jīng)的腦干反射[1]，其異?？梢娪谡麄€(gè)傳導(dǎo)環(huán)路任何部位的功能障礙。本文將瞬目反射應(yīng)用于評(píng)價(jià)聽神經(jīng)瘤患者的顱內(nèi)神經(jīng)功能狀態(tài)，回顧性分析了30例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的聽神經(jīng)瘤患者，探討瞬目反射對(duì)聽神經(jīng)瘤所致神經(jīng)功能障礙的診斷價(jià)值，并比較了瞬目反射的R1、R2波潛伏期和面神經(jīng)潛伏期對(duì)聽神經(jīng)瘤所致神經(jīng)功能障礙的診斷效能。

1 資料及方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月-2021年1月就診于吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院并經(jīng)手術(shù)病理確診為聽神經(jīng)鞘瘤的30例患者，男性11例，女性19例，年齡為(52.87±10.68)歲。手術(shù)方式采用枕下乙狀竇后入路聽神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)，術(shù)中證實(shí)24例患者存在三叉神經(jīng)(Ⅴ顱神經(jīng))或面神經(jīng)(Ⅶ顱神經(jīng))受壓。所有患者在術(shù)前均行瞬目反射和常規(guī)面神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定，記錄其患側(cè)(腫瘤所在的一側(cè))R1潛伏期、R2潛伏期及面神經(jīng)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(眼輪匝肌記錄)潛伏期。

1.2 BR和面神經(jīng)傳導(dǎo)的測(cè)定

采用美國Medtronic keypoint肌電圖/誘發(fā)電位儀，控制室溫20℃-25℃?；颊咂脚P位，輕閉雙目，保持安靜放松狀態(tài)。表面記錄電極置于下眼瞼中部,參考電極置于鼻旁，刺激電極置于一側(cè)眶上切跡(眶上神經(jīng))處。儀器參數(shù)：掃描速度為10 ms/D，靈敏度為500 μV/D，濾波范圍20-10 000 Hz。刺激脈沖電流時(shí)限0.2 ms，強(qiáng)度10-15 mA。雙導(dǎo)同時(shí)記錄(即刺激一側(cè)眶上神經(jīng),雙側(cè)眼輪匝肌同時(shí)記錄),得到同側(cè) R 1、R 2和對(duì)側(cè)R 2′波。

上述同樣測(cè)定條件下，面神經(jīng)常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)記錄電極放置于眼輪匝肌，參考電極置于鼻旁，刺激電極置于耳前，控制刺激電極與記錄電極距離為10 cm，測(cè)定其復(fù)合肌肉動(dòng)作電位的起始潛伏期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 R1、R2潛伏期與面神經(jīng)潛伏期比較

表1 R1、R2及面神經(jīng)潛伏期異常率間的比較

2.2 R1、R2潛伏期與面神經(jīng)潛伏期ROC曲線

以術(shù)中證實(shí)三叉神經(jīng)或面神經(jīng)受壓為金標(biāo)準(zhǔn)，采用ROC曲線分析BR和面神經(jīng)常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)對(duì)聽神經(jīng)鞘瘤所致的神經(jīng)功能異常中的診斷價(jià)值。R1、R2潛伏期和面神經(jīng)潛伏期ROC曲線下面積(AUC)及統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)見表2，R1、R2潛伏期和面神經(jīng)潛伏期ROC曲線見圖1。

表2 R1、R2、面神經(jīng)潛伏期曲線下面積及統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)

圖1 R1、R2、面神經(jīng)潛伏期ROC曲線圖

由R1潛伏期ROC曲線上的坐標(biāo)點(diǎn)可確定當(dāng)敏感度為0.863，1-特異度為0.258時(shí)，Youden指數(shù)最大(Youden指數(shù)為0.605)，此時(shí)R1潛伏期最佳界值為10.95 ms；由R2潛伏期ROC曲線上的坐標(biāo)點(diǎn)可確定當(dāng)敏感度為0.802，1-特異度為0.231時(shí)，Youden指數(shù)最大(Youden指數(shù)為0.571)，此時(shí)R2潛伏期最佳界值為34.5 ms；由面神經(jīng)潛伏期ROC曲線上的坐標(biāo)點(diǎn)可確定當(dāng)敏感度為0.687，1-特異度為0.271時(shí)，Youden指數(shù)最大(Youden指數(shù)為0.416)，此時(shí)面神經(jīng)潛伏期最佳界值為2.935 ms。R1、R2潛伏期和面神經(jīng)潛伏期診斷效能見表3。

表3 R1、R2潛伏期和面神經(jīng)潛伏期診斷效能

3 討論

聽神經(jīng)瘤的臨床癥狀在疾病早期常常不明顯，患者可能由于前庭神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)受腫瘤擠推、刺激而出現(xiàn)眩暈、耳鳴、聽力下降等癥狀，易被誤診為耳源性眩暈或神經(jīng)性耳聾。隨著腫瘤發(fā)展，腫瘤可壓迫三叉神經(jīng)、面神經(jīng)或腦干。若三叉神經(jīng)受累可出現(xiàn)面部感覺異常、角膜反射減退/消失或同側(cè)咀嚼肌無力[3-4]。但聽神經(jīng)瘤所引起的面神經(jīng)受累常常出現(xiàn)較晚，因?yàn)槊嫔窠?jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維對(duì)外來壓力有較大的耐受性，面神經(jīng)50%的神經(jīng)纖維即能維持正常的功能[5]。盡管臨床上面部功能正常，但腫瘤往往與面神經(jīng)變性相關(guān)[6]。因此準(zhǔn)確評(píng)估聽神經(jīng)瘤所引起的相應(yīng)神經(jīng)功能障礙是非常重要的。

瞬目反射是一種腦干反射，包括短潛伏期的R1波和長潛伏期的R2波。反射弧的傳入支為刺激側(cè)的三叉神經(jīng)框上分支，傳出分支為雙側(cè)面神經(jīng)。R1是一種少突觸反射，傳入沖動(dòng)經(jīng)三叉神經(jīng)到三叉神經(jīng)主核，再經(jīng)過面神經(jīng)核到面神經(jīng)，反應(yīng)恒定，重復(fù)性良好，能較好地反應(yīng)沿反射通路的沖動(dòng)傳導(dǎo)；R2通路為傳入沖動(dòng)經(jīng)三叉神經(jīng)進(jìn)入腦橋后，沿三叉神經(jīng)脊髓束下行到延髓，沖動(dòng)再經(jīng)延髓途徑逐漸上升，到達(dá)腦橋的雙側(cè)面神經(jīng)核和雙側(cè)面神經(jīng)[7]。R2是一種多突觸反射活動(dòng)，潛伏期時(shí)間包括了軸突的傳導(dǎo)時(shí)間、中間神經(jīng)元的興奮、換元及突觸傳遞的耽擱時(shí)間，因而變異較大，易受生理及心理因素的影響[8]。

本研究中，30例確診為聽神經(jīng)鞘瘤的患者中，24例術(shù)前瞬目反射異常者術(shù)中證實(shí)存在神經(jīng)壓迫，余6例術(shù)中未見解剖性神經(jīng)壓迫，但其中3例患者術(shù)前存在瞬目反射異常，這提示瞬目反射對(duì)聽神經(jīng)鞘瘤早期神經(jīng)功能障礙具有較高的靈敏度。本研究BR總體異常率為90%，且R1潛伏期異常率高于R2及面神經(jīng)潛伏期異常率。通過R1、R2及面神經(jīng)ROC曲線下面積，得出R1、R2及面神經(jīng)潛伏期對(duì)聽神經(jīng)鞘瘤導(dǎo)致的神經(jīng)功能異常均具有診斷價(jià)值，但R1潛伏期的診斷效能明顯優(yōu)于R2潛伏期及面神經(jīng)潛伏期。

由于常規(guī)的面神經(jīng)傳導(dǎo)反映的是神經(jīng)遠(yuǎn)端最快纖維的可興奮性，因此病變發(fā)生在神經(jīng)近端而未累及神經(jīng)遠(yuǎn)端時(shí)，面神經(jīng)潛伏期的診斷價(jià)值非常有限。而瞬目反射可反映整條傳導(dǎo)通路(傳入神經(jīng)-腦干-傳出神經(jīng))的完整性[9]，目前是能評(píng)價(jià)面神經(jīng)顱內(nèi)段功能的最好方法[6]。同時(shí)，R1波異?？膳袛嘤跋駥W(xué)上沒有明顯占位效應(yīng)的腦干功能減低，且R1的改變?yōu)槟X橋受累的相對(duì)特異性表現(xiàn)[10]。因此，對(duì)于臨床僅有聽力損失而無腦橋體征患者，術(shù)前常規(guī)行瞬目反射檢查，準(zhǔn)確判斷其顱內(nèi)神經(jīng)功能狀態(tài)是非常必要的。

本研究提示瞬目反射對(duì)聽神經(jīng)瘤所致的神經(jīng)功能障礙有確切的診斷意義，其診斷效能優(yōu)于面神經(jīng)常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)。尤其在瘤體形態(tài)上未累及腦干及面神經(jīng)時(shí)，具有很高的診斷效能，能為臨床早期準(zhǔn)確評(píng)價(jià)神經(jīng)功能提供客觀依據(jù)。