血栓彈力圖對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)凝血功能的臨床價值

孫 巖，王宇飛，朱瀟一，王曉寧，劉 冰

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 輸血科，吉林 長春130021)

自然流產(chǎn)(SA)是婦產(chǎn)科最常見的妊娠并發(fā)癥之一。育齡期女性發(fā)生1次SA的風(fēng)險約為10%，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RSA)的發(fā)生率為 1%-5%，RSA 的復(fù)發(fā)風(fēng)險隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加而上升[1-2]，近年來受到持續(xù)關(guān)注[1-8]。RSA發(fā)病原因復(fù)雜[9]，其中凝血失衡引起高凝是核心，所以及時發(fā)現(xiàn)患者高凝是關(guān)鍵。血栓彈力圖(TEG)是以全血為檢測樣本，以細(xì)胞學(xué)為基礎(chǔ)的凝血檢測模式，能夠完整監(jiān)測從凝血開始至血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過程，具有全血檢測、用血量少、操作簡便、測定時間短等優(yōu)勢，可對凝血和纖溶系統(tǒng)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測。本研究旨在觀察TEG對于RSA凝血功能的臨床檢測價值，比較TEG各個參數(shù)對于RSA的意義，期望能對臨床治療提供更多的凝血信息。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2021年12月份吉林大學(xué)第一醫(yī)院生殖中心門診就診的51 例明確確診為RSA的未孕患者為研究對象，并選取同期75例正常未孕患者作為對照組，并記錄血常規(guī)、生化等實驗室檢測結(jié)果。研究對象排除高血壓、心臟病、肝腎疾病、血栓史及出血性疾病史，且采集標(biāo)本前 1 周內(nèi)均未使用影響凝血功能檢測的藥物(如阿司匹林、強(qiáng)的松和低分子肝素等)。

1.2 樣本采集及檢測

空腹靜脈采血2 ml，注入含有濃度為3.2%的枸櫞酸鈉抗凝管中進(jìn)行抗凝處理，采血后2 h內(nèi)應(yīng)用 TEG 分析儀(Haemonetics，HAS-100) 完成檢測，得到 TEG 各項主要參數(shù)。

1.3 血栓彈力圖檢測方法及主要參數(shù)

將全血樣本加入TEG恒溫槽中的樣品杯后，按儀器操作要求將普通杯正確安裝，吸取 0.2 M CaCl220 μl 注入普通杯中，取患者枸櫞酸抗凝血1 ml 加入高嶺土杯，充分混勻后，取340 μl 注入普通杯，開始檢測。觀察 CK 檢測參數(shù)，LY30 值確定后終止檢測，分析檢測結(jié)果。

R 值，代表凝血時間，從血標(biāo)本開始檢測到血凝塊開始形成所需的時間，正常值為 5-10 min?；颊哐褐心蜃尤狈蛴懈嗡氐瓤鼓齽r R 值延長，患者血液為高凝狀態(tài)時 R值縮短;K值，代表血凝塊形成時間，指從凝血開始至 TEG 描記圖振幅達(dá) 20 mm 所需時間;Angle 角，指從血凝塊形成點至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，K 值和 Angle 角主要反映纖維蛋白原功能;MA值，代表最大振幅，指描記圖上的最大振幅大強(qiáng)度，血小板數(shù)量或質(zhì)量異常均會影響MA 值;LY30是指在MA值確定后的30 min內(nèi)血凝塊溶解所占比例(%)，該值反映MA確定后30 min內(nèi)血凝塊的纖溶活性。LY30增大提示纖溶亢進(jìn)。參數(shù)意義及正常范圍見表1。

表1 TEG主要參數(shù)意義及正常范圍

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較

RSA組入組患者年齡30.9±4.07歲，對照組32.9±3.85歲，血常規(guī)和生化主要指標(biāo)也沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表2 患者一般資料

2.2 患者常規(guī)凝血結(jié)果

患者凝血常規(guī)檢測結(jié)果顯示RSA組和對照組比較P>0.05提示無顯著統(tǒng)計學(xué)差異，見表3。

表3 患者凝血常規(guī)檢測結(jié)果

2.3 患者TEG結(jié)果

患者TEG結(jié)果顯示RSA組Angle和MA均高于對照組，P<0.05提示具有統(tǒng)計學(xué)差異，其他參數(shù)P>0.05未見顯著統(tǒng)計學(xué)差異，見表4。但是與對照組相比，RSA組R有縮短趨勢，無統(tǒng)計學(xué)差異，且RSA組中有21例患者R<5 min，占RSA組41.2%;而對照組有20例患者R<5 min，占對照組26.7%。

表4 患者TEG結(jié)果

3 討論

2003年Rai等研究，與沒有流產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦相比，494例有流產(chǎn)史的未懷孕女性TEG結(jié)果高凝，尤其是參數(shù)MA升高，提示有流產(chǎn)史的未懷孕女性MA >64 mm流產(chǎn)風(fēng)險增加，敏感性68%、特異性82%[10]。TEG是識別有反復(fù)流產(chǎn)史女性血栓前狀態(tài)的有用工具，與正常經(jīng)產(chǎn)婦相比，習(xí)慣性流產(chǎn)患者M(jìn)A顯著增大[11]。2017年中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院應(yīng)用TEG觀察不同流產(chǎn)次數(shù)的RSA患者凝血功能的變化趨勢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)凝血功能與流產(chǎn)次數(shù)相關(guān)，多次RSA(流產(chǎn)次數(shù)≥4次)可使 TEG MA 明顯增大，體現(xiàn)血小板聚集功能增強(qiáng)[12]。Flood等在2010年研究報道發(fā)現(xiàn)不明原因的RSA患者血小板聚集功能增強(qiáng)，通過血小板聚集實驗證實主要是花生四烯酸通路反應(yīng)顯著增加，而這一點也為阿司匹林治療提供了理論依據(jù)[13]。2019年我國一項關(guān)于TEG聯(lián)合AT-III和D-二聚體預(yù)測復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的價值的研究，發(fā)現(xiàn)AT-III、TEG 和D-二聚體高凝與流產(chǎn)相關(guān)，均可作為篩選高凝的有效工具，且三者聯(lián)合應(yīng)用會更增加RSA預(yù)測價值[14]。因此，2016年和2020年我國復(fù)發(fā)性流產(chǎn)專家共識都推薦有條件時可采用TEG篩選RSA高凝患者，2021年《復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并血栓前狀態(tài)診治中國專家共識》還推薦可應(yīng)用TEG檢測RSA患者抗凝和抗血小板藥物療效。

綜上所述，RSA患者高凝是多種因素參與其中，是促凝、抗凝和纖溶系統(tǒng)共同作用的結(jié)果。國內(nèi)外相關(guān)報道肯定了TEG在RSA高凝檢測方面的臨床價值，結(jié)果集中在MA增加。TEG也被推薦用于療效評價。到目前為止，尚沒有凝血因子等促凝系統(tǒng)在RSA方面的TEG相關(guān)研究。TEG是全血凝血功能檢測，可以綜合評估凝血異常各因素作用后的凝血狀態(tài)，對于盡早發(fā)現(xiàn)、篩選高凝具有積極意義。本研究結(jié)果也表明，RSA 患者的血栓彈力圖 MA值升高，提示RSA患者未孕時血小板功能增強(qiáng)，處于血栓前狀態(tài)，為進(jìn)一步治療提供的凝血的可靠信息，對早期治療具有重要臨床意義。