基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)探析王旭高治療虛勞病用藥規(guī)律*

王彩娣，李貝貝，莊逸洋，盧茵茵，曾紀(jì)斌△

1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院，廣東 深圳 518101；2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院；3 深圳市寶安中醫(yī)院（集團(tuán)）

清代名醫(yī)王旭高（1798—1862），江蘇無錫人，初起師從其舅父高錦亭學(xué)習(xí)瘍科，后致力于內(nèi)科雜病。行醫(yī)四十余載，求診者眾多，其一生著述亦頗豐，如《環(huán)溪草堂醫(yī)案》《西溪書屋夜話錄》《醫(yī)學(xué)芻言》等。對(duì)于虛勞病的診治，王旭高認(rèn)為勞傷其中氣者，可予酸甘溫煦藥，溫之補(bǔ)之；若勞損其精血者，有陰精虛而火升之嫌，可暫予苦寒滋降之藥清火，后以甘平味濃固精納氣之藥以補(bǔ)養(yǎng)之?！锻跣窀吲R證醫(yī)案》《環(huán)溪草堂醫(yī)案》2 書中詳述了虛勞病的辨證治療，收載王旭高治療虛勞病的醫(yī)案。本研究基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)總結(jié)王旭高治療虛勞病的臨證經(jīng)驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 處方來源與納入、排除標(biāo)準(zhǔn)本研究以《環(huán)溪草堂醫(yī)案·虛損》《王旭高臨證醫(yī)案·虛勞》收載的虛勞方藥為來源，以中國(guó)中醫(yī)藥出版社2007 年第二版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材虛勞病主要癥狀為納入標(biāo)準(zhǔn)。排除2 書中記載相同的病案處方。共篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)處方86首。

1.2 中藥名稱規(guī)范根據(jù)中國(guó)中醫(yī)藥出版社2012 年第一版《中藥學(xué)》對(duì)醫(yī)案中藥名稱進(jìn)行規(guī)范化處理，如“冬術(shù)”錄入“白術(shù)”“嫩鉤鉤”錄入“鉤藤”“淡芩”錄入“黃芩”等。對(duì)涉及的中藥湯劑或丸劑，依照中國(guó)中醫(yī)藥出版社2012 年第三版《方劑學(xué)》［1］錄入組方藥物。如“補(bǔ)中益氣湯”錄入黃芪、陳皮、白術(shù)、柴胡、升麻、人參、當(dāng)歸、炙甘草?！八纳裢琛变浫肴舛罐?、五味子、補(bǔ)骨脂、吳茱萸、大棗、生姜。

1.3 數(shù)據(jù)分析將篩選出的虛勞病方藥錄入“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5）”軟件。由專人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)錄入，完成后由雙人進(jìn)行數(shù)據(jù)審核，確保數(shù)據(jù)的完善、真實(shí)、準(zhǔn)確。使用“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2.5）”中“數(shù)據(jù)分析”選項(xiàng)，點(diǎn)擊“方劑分析”按鈕，進(jìn)行用藥規(guī)律的挖掘。將“頻次統(tǒng)計(jì)”“新方分析”“組方規(guī)律”相關(guān)數(shù)據(jù)導(dǎo)出系統(tǒng)。本研究選擇“支持度個(gè)數(shù)”為17（支持度為20%），置信度為0.5。經(jīng)系統(tǒng)測(cè)試，相關(guān)度最佳值為8，懲罰度最佳值為3［2-4］。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次王旭高86 首虛勞處方中使用頻次大于10 次的共有25 味藥。前6 位分別是茯苓、白術(shù)、陳皮、黨參、麥冬、白芍。見表1。

表1 86首虛勞處方中高頻藥物頻次（＞10次）次

2.2 藥物組合規(guī)律藥物組合出現(xiàn)頻次由按高到低順序排列，居于前3 位依次是“白術(shù)，茯苓”“陳皮、茯苓”“山藥、茯苓”。見表2。高頻藥對(duì)用藥規(guī)則分析結(jié)果見圖1。

表2 86首虛勞處方中的藥物組合頻次（支持度≥20%） 次

圖1 藥物組合規(guī)律網(wǎng)絡(luò)展示

2.3 基于熵聚類的方劑組方規(guī)律

2.3.1 基于改進(jìn)的互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度分析設(shè)置相關(guān)度為8、懲罰度為3，點(diǎn)擊“聚類分析”，得出藥物間的關(guān)聯(lián)度，見表3—4。

表3 86首虛勞處方中的藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則（置信度≥0.5）

2.3.2 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的藥物核心組合依據(jù)相關(guān)度、懲罰度約束，演變出核心組合18 個(gè)。見表5。

表5 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的藥物核心組合

2.3.3 基于熵層次聚類的新方分析得到的9個(gè)新處方見表6。

表6 基于熵層次聚類的治療虛勞病的新處方

3 四氣、五味、歸經(jīng)分析

3.1 四氣溫性占40%，寒性占30%，平性占26%，溫、寒、平位居前3。見圖2。

圖2 使用中藥在四氣中所占比重

3.2 五味甘味占44%，苦味占27%，辛味占18%，甘、苦、辛位居前3。見圖3。

圖3 使用中藥在五味中所占比重

3.3 歸經(jīng)頻次藥物歸經(jīng)前4 位依次是脾、肺、腎、心。見圖4。

圖4 藥物歸經(jīng)使用頻次

表4 藥物之間關(guān)聯(lián)度分析

4 小結(jié)

虛勞，又稱虛損，因陰陽(yáng)氣血虛衰，臟腑虧損，久虛不復(fù)所致［5］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》將虛證概括為“精氣奪則虛”，《難經(jīng)》則依據(jù)五臟虛衰提出“損其肺者益其氣，損其心者調(diào)其榮衛(wèi)，損其脾者調(diào)其飲食，適其寒溫，損其肝者緩其中，損其腎者益其精”。漢代張仲景首次提出“虛勞病”一詞，并留下了黃芪建中湯、小建中湯、薯蕷丸、八味腎氣丸、酸棗仁湯等方。后代醫(yī)家對(duì)虛勞病各有認(rèn)識(shí)，李東垣以甘溫補(bǔ)中見長(zhǎng)；朱丹溪長(zhǎng)于滋陰降火。由此，虛勞病的理論認(rèn)識(shí)及臨床診療得到長(zhǎng)足發(fā)展。王旭高是清代吳中名醫(yī)，一生治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，其臨證病案記錄詳盡，病家復(fù)診者眾多，有“白馬醫(yī)生”之稱，其著作也被選入清代柳寶詒《柳選四家醫(yī)案》中評(píng)析。本研究基于“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)”，錄入《王旭高臨證醫(yī)案》《環(huán)溪草堂醫(yī)案》中收載的治療虛勞的處方，分析得出王旭高治療虛勞病常用藥物甘平補(bǔ)氣生血，酸苦益陰和陽(yáng)。

本研究結(jié)果顯示王旭高治療虛勞病的高頻藥物有茯苓、白術(shù)、黨參、陳皮、麥冬、山藥、白芍、五味子、炙甘草、當(dāng)歸、川貝母、生地黃等，多具有健脾益氣、滋陰潤(rùn)燥之功；藥物歸經(jīng)也顯示王旭高治療虛勞病重在顧護(hù)中焦脾胃［6］。常用藥對(duì)有參苓白術(shù)散、生脈散之意。參苓白術(shù)散為宋代《太平惠民和劑局方》中方劑，有益氣健脾，滲濕止瀉功效，主治脾虛夾濕證。王旭高對(duì)于五臟皆虛，或脾胃虧虛，或脾虛致肺金虧損者多用之。生脈散雖在《方劑學(xué)》中歸入補(bǔ)氣劑，“麥門冬，氣寒，味微苦甘，治肺中伏火，脈氣欲絕，加五味子、人參二味，為生脈散，補(bǔ)肺中元?dú)獠蛔恪?，王旭高在治療肺臟虧虛，氣陰兩傷之虛勞病中多用之。

高頻藥物組合中白術(shù)-茯苓：《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》曰：“后天脾胃水谷生化榮衛(wèi)，故治法本乎氣血。先天腎臟精氣生化之源，故治法本乎陰陽(yáng)。五臟虛損治法，俱在于后?！保?］王旭高治以健脾運(yùn)脾為要。白術(shù)，甘，溫，長(zhǎng)于健脾益氣?！侗静萸笳妗分^：“白術(shù)專入脾。緣何專補(bǔ)脾氣，蓋以脾苦濕，急食苦以燥之，脾欲緩，急食甘以緩之?！避蜍?，味甘淡，性平，有利水滲濕，健脾止瀉之效，兩藥均入脾經(jīng)，助脾氣運(yùn)化，平補(bǔ)而非峻補(bǔ)，補(bǔ)脾而不礙脾胃之運(yùn)化，中焦脾土得養(yǎng)，榮衛(wèi)得充，虛勞可復(fù)。醫(yī)案中曾記載一心悸少寐虛勞患者，王旭高使用參苓白術(shù)散加減，他認(rèn)為“補(bǔ)養(yǎng)心血之藥，多嫌其滯；清虛降火之藥，又恐其滋；欲除胃寒，慮其溫燥劫液。欲平肝木，恐克伐耗氣。今仿胡洽居士法，專治其胃。以胃為氣血之鄉(xiāng)，土為萬物之母?！保?］邢永發(fā)等［9］收集古代虛勞病醫(yī)案，其中癥狀記載中最多的是食少一癥，可見虛勞病勞傷中氣者眾多，這也與臨床中所見虛勞病者多有脾胃虛弱無以運(yùn)化水谷相契合。

陳皮-茯苓：中藥學(xué)將陳皮歸于理氣藥范疇，具有理氣健脾、燥濕化痰之功，多用于脘腹痞脹，嘔吐呃逆、食少吐瀉、咳嗽痰多之癥［10］，現(xiàn)代呼吸系統(tǒng)、脾胃系統(tǒng)疾患多用之。吳謙謂：“女子之勞，多因損其陰血，或因病后傷其陰血，或因素稟陰血不足。然必見陰虧骨蒸，血枯經(jīng)閉，咳嗽，日久不已之證，始名曰勞；若不咳嗽，則謂之虛，不可謂之勞也。”可見虛勞之患，土虛者易致金不生，損及肺臟者眾多，王旭高虛勞醫(yī)案中陳皮使用頻率排列第三，藥物歸經(jīng)中肺經(jīng)僅次于脾經(jīng)，均是其佐證。茯苓健脾滲濕，兩者合用，兼顧中上二焦。益元?dú)?，補(bǔ)脾土。土旺而金自生，氣足而力自足。

白術(shù)-白芍：白芍，苦，酸，微寒，具有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗之效，多入血分。白芍養(yǎng)陰之力強(qiáng)，臨床上用于陰虛發(fā)熱之證。張錫純認(rèn)為白芍乃“陰虛有熱小便不利者之要藥［11］”；白術(shù)入氣分，兩者合用，可達(dá)氣血同調(diào)之功。王旭高多用于陰虛有熱，兼脾氣虧虛之證。四氣五味統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，王旭高治療虛勞病方藥中甘溫補(bǔ)益之品最多，遵守了“虛則補(bǔ)之”原則，其次為苦寒之品。苦寒藥物有傷陰之弊，醫(yī)者鮮少將其用在陰液虧虛證中?？嗪畟?，卻也堅(jiān)陰?？嗪凡⒉荒苤苯悠鸬阶剃幹?，而是其清泄亢火以達(dá)保全人體陰津的功效［12］。王旭高先生治療虛勞病多以平藥補(bǔ)之潤(rùn)之，用藥清靈，少用峻補(bǔ)之品。

基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)得出新處方潛在意義分析：白芍-甘草-海蛤殼-雞子黃：此方為以芍藥甘草湯為基礎(chǔ)方，酸甘化陰，養(yǎng)血滋陰，加入雞子黃補(bǔ)脾潤(rùn)燥，海蛤殼清肺胃之伏火，適用于虛勞偏陰虛夾熱者。麥冬-砂仁-五味子-紫石英：麥冬、五味子養(yǎng)陰生津；砂仁行氣溫脾；紫石英溫腎暖脾，此藥現(xiàn)代處方中少用之，《神農(nóng)本草經(jīng)》將其歸入上品之藥，稱其“味甘，溫。主心腹咳逆（《御覽》引作嘔逆），邪氣，補(bǔ)不足，女子風(fēng)寒在子宮，絕孕十年無子?！贝朔焦υ谥委熎⒛I陰陽(yáng)兩虛之虛勞病。有脾腎雙補(bǔ)，陰陽(yáng)并顧之義。黨參-附子-牛膝-人參：黨參、人參補(bǔ)益中氣，養(yǎng)血生津；附子辛甘，大熱，有補(bǔ)火助陽(yáng)，溫補(bǔ)脾腎之功；牛膝活血化瘀，以通為主，兼有補(bǔ)益肝腎的效果，此4 藥合用，用于脾腎陽(yáng)氣虛弱，病久兼瘀者。當(dāng)歸-白術(shù)-北沙參-阿膠：方中當(dāng)歸、阿膠補(bǔ)血活血，滋陰潤(rùn)燥；北沙參養(yǎng)陰清肺；白術(shù)健脾益氣，肺陰虧耗兼氣血虧虛多用之。王旭高先生在治療肺燥津傷之證時(shí)，多用北沙參滋養(yǎng)肺胃，少用南沙參。白扁豆-川貝母-土黃柏-款冬花：此方中白扁豆健脾化濕；土黃柏清熱燥濕；川貝母清熱潤(rùn)肺止咳；款冬花潤(rùn)肺下氣止咳，合方作用偏在中上二焦，肺熱燥咳兼中焦?jié)駵哂弥Ｉ攸S-玄參-白術(shù)-阿膠與生地黃-玄參-茯苓-阿膠，僅1 味之差，生地黃、玄參、阿膠三者滋陰養(yǎng)血，陰血虛者用之。營(yíng)陰不足者，王旭高先生多以生地黃養(yǎng)陰和營(yíng)，精血不足者則以熟地黃滋陰補(bǔ)血。方仁淵曰：“陰虛有二，有營(yíng)中之陰虛，有腎中之陰虛。營(yíng)陰虛故從東垣，若六味地黃則治腎陰虛?！保?3］生地黃-阿膠-陳皮-北沙參：生地黃清熱養(yǎng)陰生津；北沙參滋養(yǎng)肺胃之陰；阿膠養(yǎng)血滋陰；陳皮健脾理氣，此方重在滋養(yǎng)肺臟，虛勞者偏燥邪傷肺，陰虛內(nèi)熱者用之。菟絲子-牛膝-檳榔-郁李仁：菟絲子、牛膝甘平，補(bǔ)益肝腎；檳榔行氣導(dǎo)滯；郁李仁下氣通便，此方更適用于肝腎虧虛兼氣滯腑實(shí)不通之虛勞患者。

綜上所述，王旭高先生治療虛勞病，多以茯苓、黨參、白術(shù)之甘平和緩之類溫補(bǔ)中焦，對(duì)于陰血虛弱者則以白芍、麥冬、五味子、黃連等酸苦之藥益陰和陽(yáng)。中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)將古今名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)具體化、科學(xué)化、可視化，對(duì)于中醫(yī)藥文化的繼承、發(fā)展有重要作用［14］。但是運(yùn)用該系統(tǒng)平臺(tái)挖掘分析用藥規(guī)律本身也存在有一定的局限性，加之?dāng)?shù)據(jù)樣本量有限，因此基于數(shù)據(jù)挖掘得到的核心組合及新處方仍需要在臨床實(shí)踐中印證。