中醫(yī)臨床翻轉與傳統(tǒng)課堂教學效果Meta分析

陳 帆，張 清，郎森艷，于忱忱，崔 鑫，白子興，曾新雨

中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院教育處，北京 100102

醫(yī)學是實踐操作性較強的一門學科，中醫(yī)院校的臨床教學工作必須圍繞臨床實踐開展。臨床實踐能力的優(yōu)劣是評價臨床教學工作好壞的硬性指標。中醫(yī)院校的臨床教學是使醫(yī)學生成為具有臨床實踐能力、良好的臨床素養(yǎng)、高素質的復合型專業(yè)醫(yī)學人才及成為社會需要的合格中醫(yī)或中西醫(yī)結合醫(yī)師的必要途徑［1］。近年來中醫(yī)院校的臨床教學和學生需求之間出現了矛盾，院校注重理論基礎知識環(huán)節(jié)，而不注重學生實際操作能力，學生入職后醫(yī)療單位普遍反映中醫(yī)院校培養(yǎng)的人才不符合醫(yī)院需要。學生長時間不能將理論知識和臨床技能結合起來，畢業(yè)后臨床實踐能力差，不能將所學應用到臨床實際操作中［2］。傳統(tǒng)課堂教學模式以教材為中心，以教師課堂講授為主。盡管講師在課堂上會提出臨床相關啟發(fā)性問題，以作業(yè)的形式考察學生思考和探索臨床問題的能力，但整體上學生參與的熱情與參與深度不足，思考探索能力未得到實質性提升，無法有效落實教學目的［3］。翻轉課堂教學模式是對“灌輸式”傳統(tǒng)課堂結構和流程的一種顛覆式改革。它由問題引導、觀看錄制視頻和解決課堂困惑等幾個基本環(huán)節(jié)構成。通過教學流程的翻轉，降解知識內化的難度，增加知識內化次數，促進學習者的知識獲得。翻轉課堂鼓勵獨立、創(chuàng)新和批判性思維，學員可從中獲得愉快和積極的學習體驗［4］。如何將翻轉課堂教學模式結合到中醫(yī)院校臨床教學工作中，成為臨床教育工作人員需要思考并亟待解決的問題。目前翻轉課堂教學模式在中國高校已普遍開展，但該教學法在中醫(yī)院校的臨床教學中的開展和應用情況無系統(tǒng)研究。因此，本研究基于Cochrane 協(xié)作網提供的評價方法對已發(fā)表的相關研究進行系統(tǒng)分析，以期為臨床教育工作者對課堂教學方法的應用提供循證證據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略通過計算機檢索中文數據庫：中國知網（CNKI）、萬方數據知識服務平臺（WANFANGDATA）、維普（VIP）數據庫、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)（SinoMed）。外文數據庫：PubMed、Web of Science、Embase，Cochane Library。檢索Google Scholar擴大檢索范圍。并根據不同文獻庫檢索特點制定與之相應的中、英文檢索式，中文檢索詞：“翻轉課堂”“傳統(tǒng)課堂”“中醫(yī)”“臨床教學”。英文檢索詞：“inverted classroom”“l(fā)ecture based learning”“traditional Chinese medicine”“clinical education”。為避免漏檢文獻，不限定研究類型及發(fā)表語言，檢索時間為自建庫至2019年12月。

1.2 納入標準1）研究類型：隨機對照試驗；2）研究對象：在?；蚍窃谛＝邮芘R床教學的學員；3）研究方法：試驗組為翻轉課堂教學，對照組為傳統(tǒng)課堂教學；4）兩組成員基線情況可比，臨床教學課程內容不限；5）主要結局指標：綜合測評總成績、操作成績、理論成績、課堂滿意度、學習興趣、臨床思維能力、自主學習能力、操作技能能力。

1.3 排除標準1）綜述、系統(tǒng)評價、評論；2）未設置干預措施/對照措施或前后不一致；3）重復研究或數據重復，無數據或數據錯誤明顯；4）非對比性研究；5）具有利益相關性研究；6）中醫(yī)院校非臨床教學類課程。

1.4 文獻篩選與數據提取將檢索到的各類數據庫文獻導入EndNotex 9.1 進行查重并手工排查。評價員對篩查后的文章反復校對，若意見不一致，由第三方協(xié)同解決，如有必要聯系第一作者幫助判斷，最終確定需要納入的文獻。使用EXCEL軟件提取納入文獻的作者姓名、發(fā)表年限、基線情況及結局指標等信息。

1.5 文獻質量評價及偏倚風險評估針對RCT，文獻質量和風險偏倚由Cochrane 推薦的改良Jadad 量表數字量化評估，包括對如何產生隨機序列、分配隱藏、如何實施盲法、是否撤出與退出等情況具體分析，每種情況分恰當、不明白、不恰當3 個層次，給出1、2、3 分。2 名及以上評價員獨自客觀賦值并計算出各篇總分，若得分不同，交由第三方公平裁決。

1.6 統(tǒng)計學方法用RevMan 5.3 軟件進行Meta分析并文字描述。異質性檢驗由Q檢驗的P和I2評價，P＞0.1 且I2＜50%認為無異質性，采用固定效應模型，P＜0.1 或I2＞50%認為存在異質性采用隨機效應模型。二分類變量用相對危險度RR及其95%CI表示，連續(xù)性變量用均數差（MD）以及95%CI表示。

2 結果

2.1 納入文獻的基本特征按照檢索式未檢索到英文文獻，共檢索中文文獻427 篇，包括CNKI127 篇、WANFANGDATA 31 篇、VIP105 篇，SinoMed31篇，導入EndNote X9.1軟件。最終納入9篇研究。納入學員共1072人，其中翻轉課堂學員550人，傳統(tǒng)課堂學員522人。改良Jadad量表評分：4分3篇，3分6篇，質量尚可。見圖1—2及表1。

圖1 文獻檢索流程

圖2 質量風險評估

表1 納入文獻基本情況

2.2 結局指標

2.2.1 自主學習納入的文獻中有4篇［7-8，10，13］比較了翻轉課堂和傳統(tǒng)課堂教學模式在中醫(yī)院校臨床教學過程中學員的自主學習能力，共納入學員500 人，其中翻轉課堂學員249 人，傳統(tǒng)課堂學員251 人。異質性檢驗（I2=91%＞50%，P＜0.00001），表示文獻存在明顯異質性，故采用隨機效應模型合并效應量分析。4 篇文獻匯總的RR 值為1.91，95%CI為1.22～2.99，統(tǒng)計學顯著性檢驗（Z=2.82，P=0.005＜0.05），差異具有統(tǒng)計學意義。提示翻轉課堂教學法對學員自主學習能力的提升優(yōu)于傳統(tǒng)課堂教學法。說明翻轉課堂教學模式在學習資源、學習形式、學習活躍度等方面優(yōu)勢明顯，能夠進一步挖掘學生自學能力，指導學生進行主動創(chuàng)造性學習，使學生能夠依據任課教師的指導獨立深入思考和交互探討臨床問題。轉變傳統(tǒng)課堂被動接受和機械式的教學方法。對提升學生自學能力和臨床素養(yǎng)有深遠意義。見圖3。

圖3 學生自主學習能力森林圖

2.2.2 學習興趣有3篇文獻［7-8，10］在學習興趣方面對中醫(yī)院校接受臨床教學的學員進行了分析。共納入學員302 人，其中翻轉課堂學員178 人，傳統(tǒng)課堂學員124人。存在明顯異質性，I2=80%＞50%，Q檢驗的P＜0.00001，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示Z=2.72，（RR=1.49，95%CI［1.13，1.98］，P=0.005），表明兩組差異具有統(tǒng)計學意義。證明翻轉課堂教學法可以提高學生學習興趣，增添臨床教學課堂的層次感、色彩感。為學生營造和諧輕盈的情感氣氛，激發(fā)學生臨床知識學習熱情，培養(yǎng)學生積極探索、不怕困難的態(tài)度。持續(xù)的學習興趣也進一步激發(fā)學生主動獲取知識，直接或間接促進提高學習效率。見圖4。

圖4 學生學習興趣森林圖

2.2.3 滿意度有3篇研究［10-12］對翻轉課堂與傳統(tǒng)課堂教學模式滿意度進行了評價，共納入學員217 人，其中應用翻轉課堂教學法110 人，傳統(tǒng)課堂教學法107 人。經過異質性檢驗I2=0%＜50%，Q檢驗的P=0.92＞0.1，表示異質性良好，采用故固定效應模型進行Meta分析。結果顯示：（RR=1.49，95%CI［1.22，1.81］，P＜0.0001），Z=3.92。證明翻轉課堂對中醫(yī)院校臨床教學工作中學生滿意度方面差異具有統(tǒng)計學意義。表明翻轉課堂教學模式在中醫(yī)院校中的開展取得了良好效果，較傳統(tǒng)一般教學模式，學生滿意度更高。這種教學模式符合網絡時代學習特點，教學模式新穎有趣味。相對于傳統(tǒng)課堂“要我學”的被動應付現狀，翻轉課堂充分體現了“我的課堂我做主”，讓學員們主動掌握學習內容和節(jié)奏，實現多元化學習，促進知識內化從而提升學習興趣，易于被學員們接受。見圖5。

圖5 學生滿意度森林圖

2.2.4 綜合測評總成績及理論考試成績有2篇研究［8，12］對翻轉課堂與傳統(tǒng)課堂教學模式綜合測評總成績進行了評價，共納入學員184 人，其中應用翻轉課堂92人，傳統(tǒng)課堂92人。存在明顯異質性（P＜0.00001，I2=100%），故用隨機效應模型合并效應量分析。結果顯示：（MD=13.26，95%CI［-5.50，32.01］，P=0.17），Z=1.39。表明對綜合測評總成績而言，翻轉課堂與傳統(tǒng)課堂比較差異無統(tǒng)計學意義。4 篇研究［5-6，8，12］對翻轉課堂與傳統(tǒng)課堂教學模式理論考試成績進行測評，共納入學員184 人，其中應用翻轉課堂教學法92 人，傳統(tǒng)課堂教學法92人。存在顯著異質性（P＜0.00001，I2=99%），采用隨機效應模型進行分析。結果顯示：（MD=5.75，95%CI［-2.41，13.92］，P=0.17），Z=1.38。表明翻轉課堂與傳統(tǒng)課堂相比兩組成員的理論考試成績差異無統(tǒng)計學意義。

2.2.5 操作考試成績及臨床操作技能能力有7 篇文獻［7-9，12-13］對翻轉課堂與傳統(tǒng)課堂教學模式學員操作考試成績進行了評價，共納入學員955人，其中應用翻轉課堂教學法480 人，傳統(tǒng)課堂教學法475人。存在明顯異質性（P＜0.00001，I2=98%），故用隨機效應模型行數據分析，結果示：（MD=9.25，95%CI［6.35，12.15］，P＜0.00001，Z=6.26）。差異具有統(tǒng)計學意義，說明翻轉課堂相對于傳統(tǒng)課堂教學法對中醫(yī)院校學員在操作考試成績的提高作用明顯。有2篇文獻［7-8］對翻轉課堂與傳統(tǒng)課堂教學模式學員臨床操作技能能力進行了測評。共納入學員236 人，其中應用翻轉課堂教學法144 人，傳統(tǒng)課堂教學法92人。存在明顯異質性（P=0.009，I2=85%），采用隨機效應進行數據分析，結果顯示：（RR=1.68，95%CI［1.11，2.57］，P=0.02，Z=2.43）。兩組差異具有統(tǒng)計學意義，證明翻轉課堂相對于傳統(tǒng)課堂教學法對中醫(yī)院校學員在臨床操作技能能力提升方面優(yōu)勢明顯?；谥嗅t(yī)院校臨床教學工作的特點，教育工作者更應重視學生臨床動手能力的培養(yǎng)，使學生達到知行合一的狀態(tài)，使臨床知識和臨床操作能力有機結合。而翻轉課堂對學生操作成績和臨床操作能力的提升反映出其在中醫(yī)院校臨床教學開展的核心優(yōu)勢。見圖6—7。

圖6 學生操作成績森林圖

圖7 臨床操作技能能力森林圖

2.2.6 臨床思維能力有3 篇研究［7-8，13］分析了翻轉課堂與傳統(tǒng)課堂教學模式對學員臨床思維能力的影響。共納入學員307 人，其中應用翻轉課堂教學法194人，傳統(tǒng)課堂教學法113人。存在明顯異質性（P＜0.00001，I2=93%），故采用隨機效應模型合并效應量進行分析。結果示：（RR=1.94，95%CI［1.08，3.50］，P=0.03，Z=2.21）。差異具有統(tǒng)計學意義。說明翻轉課堂較傳統(tǒng)課堂教學法在學員臨床思維能力提升方面具有明顯優(yōu)勢。翻轉課堂對學員臨床邏輯思維能力、臨床循證思維能力、批判性思維能力等方面均有提高作用。加強了學生對認識疾病、臨床診斷和臨床行為干預疾病方面的能力。使學生形成思辨能力，更加習慣于用臨床思維能力解決病例。見圖8。

圖8 臨床思維森林圖

2.3 發(fā)表偏倚分析通過繪制漏斗圖評價研究是否具有發(fā)表性偏倚。選取納入文獻最多的操作成績作發(fā)表偏倚分析，以MD值作為橫坐標，SE（MD）作為縱坐標。圖形呈明顯正態(tài)性分布，漏斗圖整體上基本對稱，且較集中分布于圖形上方，表示發(fā)表偏倚可能性較低，見圖9。

圖9 以操作成績?yōu)榻Y局指標的7項研究的倒漏斗圖

3 討論

長期以來，中醫(yī)臨床教學一直依賴傳統(tǒng)課堂教學模式向學生提供課程內容。課堂中教師通常使用“站著授課”的方法，學生被動接收與課程相關的信息。在該教學模式下，以注入式教學為主，以達到考核中醫(yī)臨床知識、臨床認知能力的目的。教師是課程的中心，學生被動接受知識。課堂活力不足，形式單調，學生在學習中易出現注意力不集中和視覺上的疲乏感，不能充分調動學生主動學習的興趣和熱情，臨床教學效果不佳，不能達到中醫(yī)院校臨床教學對學生實踐能力培養(yǎng)的要求［14-15］。中醫(yī)學是臨床實踐醫(yī)學，中醫(yī)臨床教學對醫(yī)學生成長至關重要，通過提高操作技能，有意識地培養(yǎng)臨床思維能力，才能提高臨床診療水平，真正達到學有所用，學有所為［16-17］。翻轉課堂教學模式能夠改善學生和教師在課程中的整體學習和教學體驗，有助于形成一種鼓勵和享受主動、獨立學習的文化，參與翻轉課堂的學生在分析和解決臨床問題等方面在更高層次思維技能的層面上表現更佳，為了在中醫(yī)臨床教學工作中取得更大的成就，在開展課程時必須注重改變教師對其作為教育者的角色觀念，以教師為中心到以學生為中心的教學重心的轉變，既需要觀念上的轉變，也需要教師自身的技能發(fā)展［18］。

Meta 分析結果顯示：翻轉課堂模式在中醫(yī)學院的開展和應用中取得了實質性效果，該教學法旨在將臨床實踐操作與理論知識相結合，讓學生學會在臨床實踐中強化理論知識的學習，善用理論知識指導臨床實踐操作，二者融會貫通，相輔相成。從本研究納入文獻主要結局指標評價可以看出，在翻轉課堂教學模式下，學生操作成績（P＜0.00001）、臨床操作技能能力（P=0.02）、臨床思維能力（P=0.03）優(yōu)勢凸顯。學生在課堂滿意度、學習興趣、自主學習能力方面優(yōu)于傳統(tǒng)課堂。翻轉課堂由原來的“先教而學”，轉變?yōu)椤斑厡W邊教”，師生間時時溝通，學員間頻頻交流，教學互融，達到對知識深度掌握的目的。這一教學模式在中醫(yī)院校中醫(yī)臨床教學工作中逐漸發(fā)揮著舉足輕重的作用，值得在臨床教學中進一步開展和應用。

本研究文獻質量相對不高，納入大部分文獻僅提及隨機對照，并未對分配隱藏、盲法等方法學設計進行闡述。可能由于生源差異及臨床教學課程開設不同等原因，導致異質性偏高，可能造成一定偏倚。更多大樣本，多中心，方法學設置合理的隨機對照試驗仍然被廣大臨床教育工作者期待。