氣血虧虛型神經(jīng)根型頸椎病中醫(yī)辨證施護療效評價的Meta 分析*

孫圓圓，徐 霞，王亞潔，劉曉花，何 琴，馬真琴，李文娟，李亞欣

1 甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730030；2 甘肅省中醫(yī)院；3 蘭州大學臨床醫(yī)學院

神經(jīng)根型頸椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）是頸椎病最常見類型，其發(fā)病率高達60%～70%［1］，CSR 是由于頸椎退行性改變，累及相應節(jié)段頸神經(jīng)根而出現(xiàn)的根性壓迫或刺激致相應區(qū)域出現(xiàn)麻木、疼痛，通常C6～C7神經(jīng)根最易受累，女性患病率高于男性［2-5］。CSR 可導致韌帶肥大、骨贅、椎間盤突出，主要以神經(jīng)根支配區(qū)域出現(xiàn)一系列障礙，表現(xiàn)為頸肩痛和頸部發(fā)僵，伴有上肢疼痛和麻木，中老年人較多見［6-7］。隨著人們生活方式的改變以及生活節(jié)奏的加快，電子產(chǎn)品的不斷涌現(xiàn)，“低頭族”已成為普遍現(xiàn)象，流行病學調查顯示，頸椎病發(fā)病率逐年上升且漸趨于年輕化［8］，CSR 治療包括手術和保守治療，保守治療方法眾多，包括非甾體類抗炎藥［9］、針灸［10］、物理治療等，保守治療效果滿意，75%～90%患者經(jīng)保守治療后癥狀較前緩解，因而2015 年達成了CSR 保守治療共識，該共識指出：針灸、手法、藥物、牽引等保守治療成為CSR首選治療方式［11］。

中醫(yī)護理是現(xiàn)代護理領域的重要組成部分，《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015 年）》明確提出要大力發(fā)展中醫(yī)護理，提高中醫(yī)護理水平［12］。中醫(yī)護理在健康保健、慢病康復和健康促進中的獨特優(yōu)勢及國際對中醫(yī)護理的日趨認可，全國中醫(yī)類醫(yī)療機構總診療人次達10.7 億［13］，中醫(yī)護理促進健康的需求增加，中醫(yī)護理的整體觀和辨證施護理念更符合人性化護理，融入了人文、社會、自然科學等內容，中醫(yī)護理秉承中醫(yī)辨證施護理念，研究表明中醫(yī)護理在臨床護理方面發(fā)揮了獨特優(yōu)勢［14-15］，辨證施護是中醫(yī)護理的核心所在，也是中醫(yī)護理最具特色的護理模式，針對不同證型實施相應的護理干預措施，使得臨床護理工作更具個性化、針對性，能夠改善CSR 患者頸肩痛及手臂麻木癥狀［16］。

國家中醫(yī)藥管理局［17］將CSR分為4型：風寒濕痹型、氣滯血瘀型、肝腎不足型、氣血虧虛型。本研究檢索建庫至2020 年9 月發(fā)表的CSR 中醫(yī)護理相關文獻，氣血虧虛型CSR占80.38%，肝腎不足占74.79%，氣滯血瘀型CSR 占67.28%。氣血是構成人體及組織最基本的物質，CSR 多與精血虧虛密切相關，《黃帝內經(jīng)·素問》中言：“人之所有者，氣與血耳”“氣血不和，百病乃變化而生”，當氣血虧虛無法榮養(yǎng)全身時，便可導致CSR 癥狀。中醫(yī)辨證施護通過辨證找到疾病處于不同證型時的病理變化本質，利用中醫(yī)視、觸、叩、聽收集患者資料，加以分析、診斷、概括證候分型，根據(jù)CSR 不同證型給予不同護理措施，促進恢復機體陰陽平衡，以減輕CSR 患者疼痛，提高患者生活質量。但尚無基于系統(tǒng)評價綜合定量分析中醫(yī)辨證施護是否能有效改善氣血虧虛型CSR 患者癥狀的研究，故本研究擬進行氣血虧虛型CSR 中醫(yī)辨證施護的療效評價Meta 分析，旨在得到中醫(yī)辨證施護能否有效改善氣血虧虛型CSR 癥狀的科學、定量、結論穩(wěn)定的證據(jù)，為國內外CSR 中醫(yī)辨證施護向臨床推廣提供依據(jù)，促進CSR中醫(yī)辨證施護國際化。

1 資料與方法

1.1 納入文獻研究類型與語言種類隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCTs）；檢索語種限為中、英文。

1.2 研究對象符合神經(jīng)根型頸椎病保守治療診斷者，年齡18～65歲，性別、種族、國籍不限。

1.3 干預措施試驗組采用中醫(yī)辨證護理；對照組采用常規(guī)護理。

1.4 結局指標主要結局指標：應用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）［18］評估患者的疼痛水平；次要結局指標：采用臨床療效評估患者臨床治愈情況。

1.5 排除標準1）重復發(fā)表的文獻；2）綜述、個案報道、隊列研究、描述性研究、自身對照研究；3）不能獲取所需數(shù)據(jù)，聯(lián)系作者未果；4）非CSR 患者，試驗組未采用中醫(yī)辨證護理。

1.6 檢索方法

1.6.1 計算機檢索計算機檢索PubMed、MEDLINE、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)（SinoMed）、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺（WANGFANGDATA）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）和中國知網(wǎng)（CNKI），搜集有關CSR 中醫(yī)辨證護理的RCTs，檢索時限為建庫至2020年9月。手工檢索其他灰色文獻，追溯納入文獻的參考文獻。

1.6.2 檢索策略采用主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞：神經(jīng)根型頸椎病、神經(jīng)根性頸椎病、項痹病、項強、頸項痛、中醫(yī)護理、傳統(tǒng)護理、中醫(yī)特色護理、中醫(yī)護理干預、中醫(yī)辨證施護、辨證護理、辨證分型護理等；英文檢索詞：“cervical radiculopathy*，”“nerve root disorder*，”“nerve root compression*，”“nerve root cervical spondylotic*，”“nerve-root cervical spondylopathy，”“cervical spondylotic radiculopathy，”“cervical spondylosis”“traditional Chinese medicine nursing（TCM nursing），”“traditional Chinese medicine care（TCM care），”“Chinese medicine features nursing，”“Chinese medicine care”“TCM dialectical nursing”，以PubMed 數(shù)據(jù)庫為例，具體檢索策略見表1。

表1 PubMed檢索策略

1.7 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取采用EndNote X9 軟件管理文獻，有2 名研究者對文獻進行獨立篩選、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則由第三方討論解決。文獻篩選：文獻經(jīng)EndNoteX9 軟件去重后，首先閱讀文獻題目和摘要排除不相關文獻，對可能相關和肯定相關的文獻進一步閱讀全文確定最終納入研究。數(shù)據(jù)提?。?）納入研究的基本特征：題目、第一作者、發(fā)表年份、發(fā)表雜志、國籍等；2）研究對象的基線特征（樣本量、性別、年齡）及干預措施；3）結局指標及結果測量數(shù)據(jù)；4）偏倚風險評價要素。若研究數(shù)據(jù)不清楚，但對本研究非常重要的信息可通過電話或郵件方式聯(lián)系作者以獲取相關研究數(shù)據(jù)確保提取資料準確性。

1.8 納入研究的偏倚風險評價2 名研究者采用Cochrane 系統(tǒng)評價手冊5.1.0［19］中RCT 偏倚風險評價工具對納入研究進行質量評價，應用RevMan 5.3 對文獻質量進行評估。評估每項研究偏倚風險評價的7 個方面：1）隨機序列生成；2）分配隱藏；3）實施偏倚；4）測量偏倚；5）發(fā)表偏倚；6）失訪偏倚；7）其他偏倚，每項研究以3 個評價等級“低風險”“高風險”“不確定”進行評估，最終以圖片和文字的形式呈現(xiàn)評價結果。文獻評價過程由2 名研究者獨立進行，若有分歧，則由第三方協(xié)商解決。

1.9 統(tǒng)計學方法應用Cochrane 國際協(xié)作網(wǎng)推薦的RevMan 5.3 軟件分析數(shù)據(jù)［20］，二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）效應分析統(tǒng)計量，連續(xù)性變量采用均數(shù)差（mean difference，MD）效應分析統(tǒng)計量，各效應量均提供95%CI［21-26］。采用χ2檢驗對納入研究進行異質性分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。I2≥50%表明各研究間存在明顯異質性。若P＞0.1 或I2≤50%認為研究間統(tǒng)計學異質性較小，采用固定效應模型（fixed-effects model）；若P＜0.1或I2≥50%認為研究間存在較大統(tǒng)計學異質性，排除臨床異質性與方法學異質性后采用隨機效應模型（random effects model）進行Meta 分析，檢驗水準為α=0.05，若研究間存在較大異質性僅作描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索流程及結果初檢共獲得相關文獻889篇，經(jīng)逐層篩選，最終納入18個中醫(yī)辨證施護的RCTs，按照辨證分型納入14個氣血虧虛型神經(jīng)根型頸椎病RCTs，包括1295 例患者，其中試驗組648例，對照組647例。見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征14個RCTs研究基本特征見表2。

表2 氣血虧虛型神經(jīng)根型頸椎病納入研究基本特征

2.3 納入研究的文獻質量評價14個RCTs研究中5 篇研究的隨機序列正確，判斷為“低風險”，2個研究隨機序列不正確，判斷為“高風險”，其他研究僅提及隨機未進行描述，判斷為“不確定”；對于分配隱藏、實施偏倚、測量偏倚，Jing 2019 研究進行了詳細描述，方法正確，因而將該研究判斷為“低風險”，其他納入研究未進行描述，判斷為“不確定”；14 個研究結果數(shù)據(jù)完整，無失訪偏倚。文獻未報道是否存在發(fā)表偏倚，判斷為“不確定”。見表3、圖2。

圖2 氣血虧虛型CSR納入研究質量評價

表3 氣血虧虛型CSR納入研究質量評價

2.4 Meta分析結果

2.4.1 VAS評分結果共納入2個RCTs［27，29］，包括172 例患者，試驗組85 例，對照組87 例，研究間統(tǒng)計學異質性較?。≒=0.76，I2=0%），固定效應模型分析結果顯示：與常規(guī)護理相比，中醫(yī)辨證護理更能減輕氣血虧虛型CSR 患者的疼痛水平，差異具有統(tǒng)計學意義（MD=-1.21，95%CI［-1.68，-0.74］，P＜0.00001），見圖3。

圖3 CSR患者VAS評分中醫(yī)辨證護理與常規(guī)護理比較的Meta分析結果

2.4.2 VAS 評分結果（護理第3、7、14 天）中醫(yī)辨證護理和常規(guī)護理第3、7、14 天VAS 評分，共納入3 個RCTs［24-25，30］，包括222例患者，試驗組111例，對照組111 例，VAS評分護理第3天森林圖顯示：P=0.28，I2=21%，固定效應模型Meta 分析結果顯示MD=-0.22，95%CI［-0.53，0.09］，P=0.16＞0.05，表明運用中醫(yī)辨證護理CSR 3 天疼痛改善與常規(guī)護理比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（圖4）；護理第7 天VAS 評分森林圖示：P=0.19，I2=39%，固定效應模型Meta分析結果顯示MD=-0.54，95%CI［-0.78，-0.30］，P＜0.00001，表明氣血虧虛型CSR 實施中醫(yī)辨證護理第7天患者疼痛降低幅度優(yōu)于常規(guī)護理，差異具有統(tǒng)計學意義（圖5）；護理第14天VAS評分森林圖示：P=1.00，I2=0%，固定效應模型Meta分析結果顯示MD=-0.58，95%CI［-0.78，-0.38］，P＜0.00001。表明氣血虧虛型CSR實施中醫(yī)辨證護理14天患者VAS 評分低于常規(guī)護理組，差異具有統(tǒng)計學意義（圖6）?？梢?，兩組VAS 評分3 天比較差異無統(tǒng)計學意義，長期的中醫(yī)辨證護理更有助于降低患者疼痛癥狀。

圖4 CSR患者VAS評分（3 d）中醫(yī)辨證護理與常規(guī)護理比較的Meta分析結果

圖5 CSR患者VAS評分（7 d）中醫(yī)辨證護理與常規(guī)護理比較的Meta分析結果

圖6 CSR患者VAS評分（14 d）中醫(yī)辨證護理與常規(guī)護理比較的Meta分析結果

2.4.3 臨床療效評價共納入9個RCTs［21-23，27，29，31-34］，中醫(yī)辨證護理組431例患者，常規(guī)護理組430例患者，固定效應模型（P=0.40，I2=4%）Meta 分析結果顯示：中醫(yī)辨證護理組較常規(guī)護理組臨床治療效果更顯著，差異具有統(tǒng)計學意義［OR=5.11，95%CI［3.03，8.61］，P＜0.00001＜0.05）。見圖7。

圖7 氣血虧虛型CSR臨床療效評價Meta分析結果

3 討論

國務院辦公廳印發(fā)的關于《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025 年）》的通知中指出，頸椎疾病已成為嚴重威脅我國居民健康的八大慢性病種之一，成為影響國家經(jīng)濟社會發(fā)展的重大公共健康問題［35］。CSR 發(fā)病越來越趨于年輕化，主要以頭痛、頸肩酸痛、頸部僵硬為主，伴有相應肢體的麻木疼痛，甚至出現(xiàn)功能受限，嚴重影響了患者的生活和工作，對患者和社會造成了嚴重的經(jīng)濟負擔［6，36］。保守治療可以使75%～90%的患者得到痊愈或緩解，如非甾體類抗炎藥、針灸、物理治療等［37］。CSR 屬中醫(yī)“項痹”“項強”等范疇，《素問·調經(jīng)論篇》指出“氣血不和，百病乃變化而生?！保?8］氣血是構成人體及組織最基本的物質，人體各組織需要得到氣血濡養(yǎng)，才能正常發(fā)揮作用；《黃帝內經(jīng)·素問》中言“人之所有者，氣與血耳”，足以證實人體及組織構成的基本物質是氣血，氣血生化不足，全身筋脈失養(yǎng)，無法完成正常生理功能?！吨苌鼾S遺書》中云：“臂細無力而痛，此肝腎氣虛，風邪客于營衛(wèi)，氣血不得周養(yǎng)四肢也”，致使CSR 患者出現(xiàn)中上肢麻木、無力、疼痛等癥狀，與《醫(yī)學原理》中提及的“有氣虛不能導血榮養(yǎng)筋脈而作麻者，有以血虛無以養(yǎng)筋肉，以至經(jīng)隧凝滯而作麻者”一致。

《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020 年）》提出推動中醫(yī)護理的發(fā)展，積極開展辨證施護，提高中醫(yī)護理水平，發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢［39］。中醫(yī)護理秉承辨證施護理念，應用整體觀念進行辨證施護。近年來應用中醫(yī)護理促進健康的需求逐漸增加，在臨床應用中存在較大空間［15，40］。研究表明，自2017 年以來，中醫(yī)護理成為CSR 研究熱點［41］。本研究通過中醫(yī)辨證施護對CSR 患者護理療效的Meta分析發(fā)現(xiàn)中醫(yī)辨證施護對氣血虧虛型CSR患者在疼痛改善和療效治愈方面優(yōu)于對照組，解決了中醫(yī)辨證施護指導臨床缺乏科學性、可靠性的困境，可為臨床應用提供參考。

本研究中護理第7、14 天VAS 評分結果表明，中醫(yī)辨證護理能降低氣血虧虛型CSR 患者疼痛水平?！蹲C治匯補》中言：“榮血虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，不用不仁，即麻木之類歟……其癥多見于手足者?！睔庋澨撌荂SR 的致病基礎，致使筋脈、骨髓得不到儒養(yǎng)，引發(fā)肢體疼痛及中上肢麻木，即中醫(yī)所指不榮則痛。于天宗、大椎、肩井等穴位拔罐，增加局部血流量，調整氣血，以達到通則痛消，榮則痛消之功效。中醫(yī)強調治療CSR 以健脾、補益氣血為主，如黃芪、人參等，從而達到益氣養(yǎng)血、通絡止痛功效；生活起居護理能夠提升患者抵御外邪入侵的能力，氣血虧虛型CSR 患者動作宜緩慢，避免頭部體位改變引起眩暈跌倒，不宜勞累，以免耗傷氣血。研究顯示［42］中醫(yī)辨證施護在CSR 患者中的應用取得效果顯著，本Meta 分析結果與上述結果一致。

氣血虧虛型CSR患者臨床療效Meta分析結果顯示中醫(yī)辨證施護較常規(guī)護理更能提高CSR 臨床療效。

本研究的局限性：1）納入研究的樣本量差異較大，可能會造成一定的異質性；2）目前臨床研究尚不足，多數(shù)臨床報道尚缺乏大樣本隨機對照研究；3）臨床科研設計嚴謹性有待提高，納入研究RCT 僅提及隨機序列生成，對分配隱藏和盲法未提及，因而科學研究證據(jù)有待進一步證實。

綜上所述，當前證據(jù)表明，相比常規(guī)護理，中醫(yī)辨證護理在降低氣血虧虛型CSR 患者疼痛水平、提高臨床治療效果方面有效。受納入研究質量、數(shù)量及納入研究僅中文文獻符合納入標準的限制，上述研究結果尚待科研設計嚴謹，大樣本，嚴格隨機對照規(guī)范設計和操作的高質量研究予以驗證。