老年股骨粗隆間骨折術(shù)后并發(fā)下肢靜脈血栓形成的原因及護理對策

張倩文，周佳佳（通信作者）

（1 廣東省中醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)老年骨折科 廣東 廣州 510120）

（2 廣東省中醫(yī)院針灸科 廣東 廣州 510120）

股骨粗隆間骨折是老年人最常見的骨折之一，患者由于高齡、基礎(chǔ)病多、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后患肢制動及臥床等因素，易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成（DVT），臨床表現(xiàn)為患肢腫大、疼痛，局部表面膚溫升高，除了少數(shù)能自行消融或局限于發(fā)生部位外，大部分會擴散至整個肢體的深靜脈主干，若不及時診斷和治療多數(shù)會演變?yōu)檠ㄐ纬珊筮z癥，還可并發(fā)肺栓塞、腦栓塞及下肢壞死等情況，造成嚴重的后果。本文選取98 例老年股骨粗隆間骨折患者，分析老年股骨粗隆間骨折術(shù)后發(fā)生DVT 的原因，采取有效的護理對策對預(yù)防DVT 有重要意義。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月—12 月我科收治的98 例老年股骨粗隆間骨折行股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)的患者，男28 例，女70 例；年齡63 ～98 歲，平均年齡（83.21±7.94）歲；住院天數(shù)平均10 天（7 ～13 天）。98 例患者術(shù)前均行了下肢血管彩超檢查，證實未發(fā)生下肢DVT。診斷標準：①參考《中醫(yī)骨傷科學(xué)》股骨粗隆間骨折診斷標準；②診斷要聯(lián)合患者的病史、臨床癥狀、影像學(xué)資料等進行綜合評估：有髖部直接暴力或間接暴力外傷病史；③有髖關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、皮下可見瘀血瘀斑，有患肢功能障礙的臨床表現(xiàn)，患肢明顯短縮以及外旋、內(nèi)收畸形，Nelaton 線上移，Bryant 三角底邊短縮，患髖大轉(zhuǎn)子周圍壓痛（+）、縱軸叩擊痛（+），髖關(guān)節(jié)主動活動受限；④影像學(xué)檢查，X 線或者CT 幫助明確診斷。納入標準：①符合上述診斷標準者；②接受PFNA 內(nèi)固定手術(shù)；③年齡≥60 歲；④術(shù)前血管彩超未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓；⑤病歷資料齊全；⑥患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①合并其他部位骨折；②既往下肢手術(shù)史；③有陳舊性骨折或病理性骨折者；④合并肝、腎、肺等嚴重器質(zhì)性疾?。虎輴盒阅[瘤患者；⑥精神異常者；⑦有意識及溝通障礙者；⑧凝血功能障礙者；⑨術(shù)前行患肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓的患者。

1.2 方法

專人收集患者的相關(guān)資料，包括性別、年齡、體重、身高、有無合并高血壓、是否有靜脈血栓史、是否合并糖尿病、高血壓、冠心病、是否有無圍手術(shù)期感染等。分析術(shù)后發(fā)生DVT 與這些因素的關(guān)系，提出護理策略，綜合評估確定高危人群，預(yù)見性地從手術(shù)、心理、飲食、藥物、鍛煉、病情觀察等多方面采取系統(tǒng)的護理干預(yù)措施。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

單因素分析顯示，年齡BMI、有無糖尿病、冠心病，有無靜脈血栓史是DVT 發(fā)生的影響因素（＜0.05）。見表1。98 例老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)后有5 例發(fā)生DVT，占比5.1%，93 例患者未發(fā)生DVT，占比94.9%。此研究DVT 的發(fā)生率為5.1%低于國內(nèi)外報道骨折術(shù)后DVT 的發(fā)生率，5 例患者經(jīng)早期診斷、治療及護理后未出現(xiàn)肺栓塞、腦栓塞及下肢壞死等情況，病情好轉(zhuǎn)順利出院。

表1 患者術(shù)后發(fā)生DVT 的相關(guān)影響因素的單因素分析[n（%）]

3.討論

目前DVT 的具體發(fā)病機制尚未完全明確，本研究分析原因可能為：（1）年齡，高齡（≥80 歲）是影響血栓形成的關(guān)鍵因素。隨年齡增長，基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕?、高血脂、冠心病、糖尿病等）增多，血管壁的老化日漸嚴重，血脂異常代謝，纖維蛋白溶解失衡，此外，老年人喜靜惡動，肌力和肌容量減退，肌肉泵的功能減弱，血管內(nèi)促進血液凝固的物質(zhì)排出減少，血流緩慢，血液在靜脈內(nèi)淤滯較重，致使形成血栓。（2）肥胖患者大多伴隨著高脂血癥，血液中的膽固醇可增加血液的黏滯性，還會沉積在血管壁上使血管硬化、阻塞，造成血流緩慢，自然形成血栓的風(fēng)險也越高。（3）靜脈血栓史，臨床發(fā)現(xiàn)有靜脈血栓史的患者其相同位置處往往會再次形成血栓，其血液呈高凝狀態(tài)的狀況并未得到改善，故靜脈血栓史可能為DVT 的影響因素。（4）合并內(nèi)科疾病 （冠心病、糖尿病等）可能是DVT 發(fā)生的獨立危險因素，糖尿病患者的血管壁彈性降低，冠心病患者合并有動脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜受損，引起血液瘀滯、血流緩慢，容易導(dǎo)致DVT 的形成。（5）手術(shù)因素，骨科髖部術(shù)后DVT的發(fā)生率高，骨折類型、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間等為臨床發(fā)生DVT 的重要危險因素。手術(shù)的創(chuàng)傷、手術(shù)切口暴露時間過長等導(dǎo)致了機體的應(yīng)激反應(yīng)，釋放大量的炎癥因子，損傷了血管壁，促進了血小板的凝聚，術(shù)中止血帶的使用、術(shù)后長時間的臥床、患肢的制動都可導(dǎo)致患者下肢的靜脈血流滯緩，容易導(dǎo)致DVT 的形成。術(shù)中麻醉的方式和肌松藥的使用使患者肌肉處于完全麻痹狀態(tài)，喪失了“肌泵”功能。硬膜外麻醉能擴張血管，而全身麻醉卻增大血液的黏稠度，相對于全身麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉可有效減少患者術(shù)后DVT的發(fā)生。粗隆間骨折PFNA 手術(shù)也是導(dǎo)致DVT 的危險因素之一，隨著主釘置入，骨髓腔內(nèi)壓力上升，使髓腔內(nèi)的血管破裂，在擴髓過程中產(chǎn)生的骨碎屑、脂肪粒等物質(zhì)以及髓腔內(nèi)的骨髓容易進入破裂的血管引發(fā)DVT，甚至誘發(fā)肺栓塞。

4.護理對策

對此，我們制定了護理改進方案，采取如下對策進行護理。（1）風(fēng)險評估：術(shù)前監(jiān)測各項凝血指標、血脂、D-二聚體和血紅蛋白等，掌握患者的各項指標有利于及早判斷深靜脈血栓的發(fā)生。運用好Caprini 量表等評估工具指導(dǎo)預(yù)見性護理，對高危人群積極進行宣教，提高患者及家屬對DVT 的認知水平，自覺提高遵醫(yī)行為，對有心血管疾病、糖尿病者、冠心病，尤其是老年骨折患者應(yīng)提高警惕性，注意觀察發(fā)DVT 發(fā)生的先兆，如小腿肌群疼痛、踝足部腫脹等，積極向患者進行衛(wèi)生宣教，指導(dǎo)患者做好預(yù)防工作。醫(yī)護人員針對患者的DVT 高危因素進行積極干預(yù)，如戒煙酒、遵醫(yī)囑用藥、糾正高血壓、糖尿病、貧血及其他疾病等。（2）心理護理：評估患者的心理狀態(tài)和情緒表現(xiàn)，及時與患者溝通，耐心傾聽，針對性的對其實施言語疏導(dǎo)，介紹DVT 的病機及對身心健康可能帶來的影響，提高醫(yī)患間的信任，增強患者治療的信心。中醫(yī)認為情志致病損傷五臟，影響氣機，精神與情緒因素是影響預(yù)后的一個重要因素，只有“先醫(yī)心，后醫(yī)其身”，才能達到治療效果。（3）病情觀察：及早發(fā)現(xiàn)DVT 先兆，完善相關(guān)檢查，密切關(guān)注患者的主訴，觀察患者下肢皮膚顏色、溫度、腫脹、淺靜脈怒張和肌肉的深壓痛等，有癥狀者需測量及記錄雙下肢周徑，若周徑差＞0.5 cm，需要及時告知醫(yī)生給予對癥的處理。（4）具體預(yù)防措施：包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防?；绢A(yù)防包括醫(yī)生提高手術(shù)水平、規(guī)范術(shù)中使用止血帶，護理上指導(dǎo)抬高患肢，老年患者長期臥床者需加強肢體被動運動及按摩，做好疼痛護理，采取止痛泵配合長效止痛藥緩解患者疼痛，促進患者功能鍛煉，針對疼痛者予以相應(yīng)的心理學(xué)技巧幫助其轉(zhuǎn)移注意力并配合中醫(yī)腕踝針來緩解疼痛，促進患者提早進行術(shù)后康復(fù)鍛煉，適當(dāng)補液擴充血容量，避免因有效循環(huán)容量不足而導(dǎo)致血液濃縮等。物理預(yù)防包括主動與被動的下肢肌肉功能鍛煉、間歇充氣加壓泵、醫(yī)用彈力襪、足底靜脈泵以及神經(jīng)肌肉電刺激系統(tǒng)等，但是有內(nèi)科心血管疾病，局部皮膚破損以及下肢動脈缺血性疾病的患者不推薦使用。藥物預(yù)防包括低分子肝素、Xa 因子抑制劑（利伐沙班）、華法林、阿司匹林等，骨科大手術(shù)首選抗凝藥物為低分子肝素皮下注射，具有較高的安全性；我科依據(jù)辨證分型聯(lián)合中藥內(nèi)服外敷，發(fā)揮中藥清熱利濕、益氣活血、化瘀通絡(luò)的作用，對預(yù)防DVT 有確切療效。（5）發(fā)生DVT 的護理：墊高患肢，嚴格制動，穿彈力襪或使用彈力繃帶包扎以促進靜脈回流。防止患者大幅度活動，指導(dǎo)患者呼吸和有效咳嗽，嚴禁患肢推拿、按摩和理療等，防止血栓脫落造成肺栓塞；患肢保暖，切忌過冷或過熱，室溫保持在20 ～24 ℃；清淡飲食，宜低鹽低脂、高纖維素、高維生素、高蛋白的飲食，多食新鮮蔬菜、瓜果、黑木耳等，降低血液黏稠度，多飲水加速體內(nèi)代謝循環(huán)，增加膳食纖維豐富的食物以防便秘，但是既往胃腸功能減弱或胃潰瘍患者要避免食入纖維素，還要盡量避免進食易脹氣的食物，深靜脈血栓在中醫(yī)理論中屬于氣血不暢、氣滯血瘀、瘀阻脈絡(luò)、營血回流不暢，可囑患者多進食有活血化瘀功效的食物，同時辯證配合中藥飲用，在預(yù)防血栓的形成起到了一定的作用。緩解患肢的疼痛及腫脹，定時觀察膚色、膚溫及足背等動脈搏動及測量比較雙下肢周徑；在止痛方面，除止痛藥外可采用中藥外敷抗炎消腫止痛，胡桂霞等采用中藥外敷結(jié)合快速康復(fù)理念改善髖部骨折行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的血液高凝狀態(tài)，減少DVT 形成，我科采用本院制劑中藥外敷患肢，可起到抗炎消腫止痛、清熱利濕，改善局部血液循環(huán)、減輕股體腫脹和促進側(cè)支循環(huán)的形成的作用；溶栓治療期間注意監(jiān)測凝血時間及出血體征，避免下肢靜脈穿刺；臨床上對于急性形成的下肢深靜脈血栓，可以考慮使用下腔靜脈濾過器（IVCF）預(yù)防肺栓塞。

綜上所述，老年人生理因素原因大多有骨質(zhì)疏松，輕微暴力即可骨折，故粗隆間骨折患者多見于老年人，老年粗隆間骨折的患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的概率較高，在術(shù)前應(yīng)對患者進行充分評估，分析發(fā)生DVT 的危險因素，及時采取有效的干預(yù)措施，術(shù)后加強臨床觀察，警惕DVT 的發(fā)生，同時聯(lián)合中醫(yī)中藥理論治療及預(yù)防下肢靜脈血栓，對提高臨床療效、減少患者痛苦有重大意義。