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    足月妊娠產(chǎn)婦人工破膜聯(lián)合COOK 雙球囊引產(chǎn)的效果分析

    2022-05-27 02:14:00賴?yán)?/span>李麗麗
    醫(yī)藥前沿 2022年10期

    賴?yán)洌铥慃?/p>

    (惠陽三和醫(yī)院產(chǎn)科 廣東 惠州 516200)

    就目前而言,我國剖宮產(chǎn)比例有所上升,并且術(shù)后極易產(chǎn)生感染和子宮瘢痕妊娠等,從而增加了無指征剖宮產(chǎn)孕婦,使瘢痕子宮再妊娠的人數(shù)增加。特別是近年來我國開放二胎政策后,顯著增加了瘢痕子宮妊娠人數(shù),然而臨床對于瘢痕子宮妊娠分娩方式依舊存在爭議。因此提升自然分娩率,降低剖宮產(chǎn)率為產(chǎn)科醫(yī)生所關(guān)注課題。而引產(chǎn)的主要則在于提升宮頸成熟度(Bishop)評分以及促進(jìn)宮頸成熟。COOK 雙球囊經(jīng)過機(jī)械壓力有助于宮頸成熟,操作簡單,可降低不良反應(yīng),同時(shí)不限制產(chǎn)婦的活動。此次研究分析足月妊娠產(chǎn)婦人工破膜與COOK 雙球囊引產(chǎn)對產(chǎn)程時(shí)間、母嬰結(jié)局的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1.資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2020 年4 月—2021 年3 月我院接收的100 例足月妊娠產(chǎn)婦,納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡20 歲以上,均為單胎妊娠;②胎兒頭位,Bishop 評分在6 分以下者;③產(chǎn)婦及家屬簽署知情同意書;④產(chǎn)婦未進(jìn)入產(chǎn)程,胎膜完整者;⑤產(chǎn)婦存在引產(chǎn)指征;⑥產(chǎn)婦并無陰道分娩禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):①排除合并有嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥者;②排除胎兒窘迫以及存在陰道分娩禁忌證者;③排除合并心肝腎等臟器功能不全者;④排除合并精神疾病、前置胎盤或胎盤植入、胎心異常者;⑤排除存在子宮手術(shù)史者;⑥排除凝血功能障礙、頭盆不稱、臍帶脫垂,生殖道感染者。通過隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和研究組,每組50 例。對照組年齡為23 ~32 歲,平均年齡(28.4±1.2)歲,平均孕周(40.6±0.5)周;研究組年齡為24 ~33 歲,平均年齡(29.5±1.4)歲,平均孕周(40.8±0.7)周。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05),具備可比性。

    1.2 方法

    研究組產(chǎn)婦實(shí)行COOK 雙球囊聯(lián)合人工破膜引產(chǎn)。COOK 雙球囊操作內(nèi)容為:產(chǎn)婦選擇截石位,將膀胱排空,常規(guī)消毒外陰,并予以鋪巾,通過窺陰器充分暴露宮頸位置,消毒宮頸以及陰道。將COOK 雙球囊導(dǎo)管緩慢送至宮頸口位置,通過U 管對子宮內(nèi)球囊緩慢注入40 mL 0.9%氯化鈉溶液,在宮頸外口位置放置陰道球囊。對陰道進(jìn)行詳細(xì)檢查并確保無誤后通過Ⅴ管在陰道內(nèi)球囊中注入0.9%氯化鈉溶液40 mL。而后將0.9%氯化鈉溶液40 mL 分別注入兩球囊,共注入80 mL。大腿內(nèi)側(cè)位置對定COOK 雙球囊末端進(jìn)行固定,產(chǎn)婦可以進(jìn)行活動;宮口擴(kuò)張后球囊自行脫落,或者球囊破碎后將其及時(shí)取出,不然需要放置12 h。取出球囊后評估產(chǎn)婦宮頸成熟度,并予以人工破膜,如果產(chǎn)婦2 h 后并未出現(xiàn)規(guī)律宮縮,需要予以催產(chǎn)素靜脈滴注。人工破膜操作內(nèi)容為:產(chǎn)婦選擇截石位,將膀胱排空,對外陰進(jìn)行消毒后監(jiān)護(hù)胎心,手拿齒鉗或穿刺針在宮縮間歇過程中進(jìn)行人工破膜,羊水緩慢流出,隨后觀察產(chǎn)婦的胎心音以及羊水,對其予以破膜后當(dāng)宮縮胎頭需要對宮頸緊貼,對臍帶脫垂確定后退出。監(jiān)測產(chǎn)婦宮縮、胎心情況,指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行休息。手術(shù)后需要在會陰位置放置消毒巾,隨時(shí)觀察羊水情況,如果產(chǎn)婦2 h 后并未出現(xiàn)規(guī)律宮縮,需要予以催產(chǎn)素靜脈滴注。并由專業(yè)人員觀察產(chǎn)婦胎心、產(chǎn)程以及宮縮情況等,如果產(chǎn)婦8 h 后并未臨產(chǎn)終止滴注催產(chǎn)素,在待產(chǎn)室內(nèi)進(jìn)行休息,12 h 后未臨產(chǎn)需要采用抗生素,并在次日滴注催產(chǎn)素進(jìn)行引產(chǎn)。

    對照組產(chǎn)婦實(shí)行COOK 雙球囊引產(chǎn),內(nèi)容同研究組。

    1.3 評價(jià)指標(biāo)

    比較兩組產(chǎn)婦宮頸COOK 球囊放置前后的Bishop 評分,評分越高,效果越理想;比較兩組產(chǎn)婦分娩方式、產(chǎn)程時(shí)間以及母嬰結(jié)局(新生兒情況、產(chǎn)后出血量以及產(chǎn)褥感染)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2.結(jié)果

    2.1 兩組Bishop 評分比較

    兩組患者COOK 球囊放置前的Bishop 評分進(jìn)行比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05);研究組COOK 球囊放置后的Bishop 評分高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05),見表1。

    表1 兩組產(chǎn)婦COOK 球囊放置前后的Bishop 評分比較(± s,分)

    2.2 兩組分娩方式比較

    兩組陰道分娩和剖宮產(chǎn)率進(jìn)行比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05),見表2。

    表2 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較[n(%)]

    2.3 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較

    兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程以及第三產(chǎn)程時(shí)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05);兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05),見表3。

    表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較(± s, h)

    2.4 兩組母嬰結(jié)局比較

    對比兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥感染率、新生兒體重、5 min Apgar 評分以及新生兒窒息率,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05),見表4。

    表4 兩組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局比較

    3.討論

    引產(chǎn)成功的主要條件是宮頸成熟,目前國內(nèi)外主要引產(chǎn)方法為藥物引產(chǎn)和機(jī)械性引產(chǎn),藥物引產(chǎn)包含縮宮素和地諾前列酮,機(jī)械性引產(chǎn)為宮頸擴(kuò)張球囊。小劑量縮宮素引產(chǎn)是經(jīng)過縮宮素受體對宮頸成熟起到促進(jìn)作用,但宮頸處縮宮素受體較少,因此效果較差,并且具有較大的個體化差異,孕婦經(jīng)過靜脈滴注縮宮素需要對其胎心以及宮縮進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測,并且用藥時(shí)間過長,少數(shù)孕婦能夠堅(jiān)持,因此影響孕婦自然分娩的自信,同時(shí)需要醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理,對醫(yī)務(wù)人員的工作量有所增加。地諾前列酮具有較長的子宮收縮時(shí)間,嚴(yán)重者會產(chǎn)生子宮收縮過度、胎盤早剝以及胎兒窘迫等,乃至?xí)霈F(xiàn)羊水栓塞以及子宮破裂等。

    人工破膜則是采用人工方法使得胎盤出現(xiàn)破裂,從而有助于宮縮或者引發(fā)宮縮,進(jìn)而加快產(chǎn)程進(jìn)度。臨床研究表明,對產(chǎn)婦進(jìn)行人工破膜后羊膜細(xì)胞中溶酶體可將磷酸酯進(jìn)行釋放,大大增加了前列腺素合成,有助于提升宮縮強(qiáng)度以及頻率;與此同時(shí),增加前列腺素后有助于釋放細(xì)胞中的膠原蛋白酶以及彈性蛋白酶,出現(xiàn)膠原降解現(xiàn)象,對于宮頸管軟化以及成熟具有重要意義。有學(xué)者通過分析后認(rèn)為人工破膜具有侵入性,會引發(fā)宮腔感染,影響母嬰健康,為此需要對人工破膜適應(yīng)證、破膜時(shí)機(jī)了解,操作過程中需要規(guī)范,以免出現(xiàn)感染。在對產(chǎn)婦進(jìn)行人工破膜的過程中需要注意如下內(nèi)容:對于初產(chǎn)婦而言需要宮口全開以及胎膜未破;如果胎兒處于危險(xiǎn)狀態(tài),需要對其宮內(nèi)情況了解;如產(chǎn)婦自然分娩進(jìn)度較慢或者出現(xiàn)宮縮乏力。與此同時(shí),需要對宮內(nèi)壓力、胎兒心率進(jìn)行觀察,以免出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫,依據(jù)無菌操作原則實(shí)施,將宮內(nèi)感染現(xiàn)象減少,降低栓塞的發(fā)生率,同時(shí)對母親進(jìn)行保護(hù);如出現(xiàn)宮縮乏力需要采用催產(chǎn)素,加強(qiáng)宮縮,從而減少剖宮產(chǎn)。

    COOK 宮頸球囊則是經(jīng)過宮頸內(nèi)和宮頸外雙球囊對宮頸進(jìn)行機(jī)械性壓迫,宮頸管內(nèi)膜出現(xiàn)內(nèi)源性前列腺素,將膠原酶以及彈性蛋白酶活性提升,降解宮頸管膠原,出現(xiàn)規(guī)律宮縮以及臨產(chǎn)。臨床研究表明,COOK 宮頸球囊以及地諾前列酮能夠降低軟產(chǎn)道裂傷發(fā)生率,將引產(chǎn)成功率提升。采用COOK 宮頸球囊后孕婦能夠進(jìn)行活動,通常情況下醫(yī)務(wù)人員只需要對其進(jìn)行間斷監(jiān)護(hù),不需要專人進(jìn)行持續(xù)性監(jiān)護(hù),進(jìn)而將醫(yī)務(wù)人員工作量減少。此外球囊可對宮角輪廓適應(yīng),將異物感減少,不會引發(fā)子宮過度收縮,尤其是妊娠高血壓以及胎盤老化者,對于宮縮不能長時(shí)間耐受,COOK 宮頸球囊可縮短開始時(shí)間。近年來,臨床廣泛應(yīng)用用Cook 宮頸擴(kuò)張球囊,主要優(yōu)點(diǎn)為:(1)孕婦選擇用Cook 宮頸擴(kuò)張球囊可通過自身分泌前列腺素,有助于宮頸成熟,可進(jìn)行宮口擴(kuò)張,從而將副反應(yīng)發(fā)生現(xiàn)象減少。(2)雙球囊對宮頸以及陰道進(jìn)行固定后可將重力效果緩解,球囊不會產(chǎn)生脫落現(xiàn)象,此外孕婦并未出現(xiàn)不適感,同時(shí)雙球囊將宮頸封閉可減少感染現(xiàn)象。(3)選擇Cook 宮頸擴(kuò)張球囊不會影響孕婦活動,因此不需要專門看護(hù),但需要對其進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)。按照國外研究結(jié)果可知,如產(chǎn)婦出現(xiàn)引產(chǎn)指征可選擇Cook 宮頸擴(kuò)張球囊,特別是羊水過少、生長限制、胎盤功能異常和前次妊娠剖宮產(chǎn)者。然而由于Cook 宮頸擴(kuò)張球囊在放置時(shí)需要將導(dǎo)管放在宮腔處,操作前需要對產(chǎn)婦檢查是否產(chǎn)生陰道炎,以免出現(xiàn)胎膜早破或者宮頸損傷。其作用機(jī)制表現(xiàn)為水囊機(jī)械對宮頸進(jìn)行刺激,有助于釋放催產(chǎn)素,并且機(jī)械性刺激子宮西段,有助于加強(qiáng)內(nèi)源性前列腺素,充分釋放縮宮素,有助于宮頸成熟,操作簡單,如催產(chǎn)素相比其效果良好,具有較高的引產(chǎn)率,并且可控制剖宮產(chǎn)比例,就目前而言臨床應(yīng)用較為廣泛。然而此方法同樣存在劣勢:(1)進(jìn)行低位小水囊引產(chǎn)極易產(chǎn)生繼發(fā)感染;(2)尿管水囊注水量40 mL 由于水囊較小,在單獨(dú)應(yīng)用時(shí)通常需要催產(chǎn)素以及人工破膜方法,未將產(chǎn)程催產(chǎn)素使用量減少。(3)由于但球囊以及水囊呈現(xiàn)游離狀態(tài),未將水囊在宮頸內(nèi)口上方游離排除,進(jìn)而將壓迫宮頸效果降低,極易出現(xiàn)感染。COOK 雙球囊可將低位小水囊的劣勢完善,表示雙向球囊對宮頸要效果好于單球囊,具有良好的宮頸軟化效果,同時(shí)對催產(chǎn)素的應(yīng)用現(xiàn)象減少,COOK 雙球囊并未出現(xiàn)游離,固定時(shí)通過陰道球囊,在減少宮腔感染的同時(shí)提升了引產(chǎn)效果,放置過程中孕婦會感受到脹感,而后孕婦適應(yīng),并未出現(xiàn)心理壓力,可以隨時(shí)活動,放置球囊直至分娩出胎兒具有較短的時(shí)間,進(jìn)而將產(chǎn)程時(shí)間減少,有助于緩解孕婦的痛苦,對于陰道分娩具有重要意義,此外可將剖宮產(chǎn)人數(shù)減少。采用COOK 宮頸擴(kuò)張球囊后大大提升了我國重度子癇前期的陰道分娩率,與此同時(shí)并未提升產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率以及新生兒窒息發(fā)生率。說明COOK 球囊的水囊固定并未呈現(xiàn)游離狀態(tài),不僅增加了引產(chǎn)效果,而且還降低了感染風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)孕婦可以自由活動。

    此次結(jié)果顯示,研究組經(jīng)過COOK 雙球囊聯(lián)合人工破膜引產(chǎn)后,大大提升了宮頸成熟度評分,并且縮短產(chǎn)婦第一產(chǎn)程以及第三產(chǎn)程,組間數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥感染率、新生兒體重、5 min Apgar 評分以及新生兒窒息率進(jìn)行比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表示COOK 宮頸球囊和人工破膜引產(chǎn)聯(lián)合應(yīng)用并未加大孕婦產(chǎn)后產(chǎn)褥感染以及新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)。

    綜上所述,對于足月妊娠宮頸條件并未成熟孕婦而言,如果出現(xiàn)延期妊娠、妊娠期糖尿病以及妊娠期甲狀腺疾病等引產(chǎn)指征,可選擇人工破膜與COOK 雙球囊引產(chǎn)方法,此方法安全性良好,有助于宮頸成熟,同時(shí)可將第一、第三產(chǎn)程時(shí)間縮短,值得臨床應(yīng)用。

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