椎間孔鏡手術(shù)與腰椎后路經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出的效果觀察

傅洪芳，梁惠林

（江門(mén)市新會(huì)區(qū)中醫(yī)院脊柱科 廣東 江門(mén) 529100）

腰椎間盤(pán)突出是脊柱外科中常見(jiàn)的疾病，多發(fā)于老齡群體中，采用手術(shù)方法可以實(shí)現(xiàn)有效治療。傳統(tǒng)治療方法采用經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)（TLIF）手術(shù)方法進(jìn)行治療，這一方法具有一定臨床優(yōu)勢(shì)，但也存在出現(xiàn)手術(shù)效果一般，術(shù)后疼痛嚴(yán)重等問(wèn)題。椎間孔鏡是穩(wěn)定性較好的一種新型臨床手術(shù)方式，臨床優(yōu)勢(shì)較為明顯，不僅改善了手術(shù)創(chuàng)傷與出血量大的問(wèn)題，同時(shí)也有利于術(shù)后患者的恢復(fù)?；诖?，本文選取80 例腰椎間盤(pán)突出的患者，分組分別手術(shù)觀察，分析椎間孔鏡手術(shù)與腰椎后路經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)在腰椎間盤(pán)突出治療的效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取江門(mén)市新會(huì)區(qū)中醫(yī)院于2019 年3 月—2020 年6 月收治的腰椎間盤(pán)突出的患者80 例，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各40 例。觀察組男性22 例，女性18 例，年齡43 ～77 歲，平均年齡（62.23±3.24）歲。對(duì)照組男性19 例，女性21 例，年齡44 ～72 歲，平均年齡（61.33±3.27）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《全國(guó)高等學(xué)校醫(yī)學(xué)研究生規(guī)劃教材?骨科學(xué)》中設(shè)計(jì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診腰椎間盤(pán)突出的患者；②于我院進(jìn)行手術(shù)治療并存在完整、詳細(xì)的臨床資料；③依從性較高的患者；④患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開(kāi)始研究前6 個(gè)月使用過(guò)激素類(lèi)藥物進(jìn)行治療的患者；②合并發(fā)生嚴(yán)重臟器類(lèi)疾病的患者；③合并發(fā)生語(yǔ)言功能類(lèi)疾病，或精神類(lèi)疾病，無(wú)法進(jìn)行充分溝通的患者。

1.2 方法

患者術(shù)前行全身麻醉，取俯臥位進(jìn)行手術(shù)，使用C-臂機(jī)進(jìn)行定位，監(jiān)測(cè)患者體征并做出相應(yīng)記錄，術(shù)前行常規(guī)消毒。

觀察組采用椎間孔鏡術(shù)方式進(jìn)行手術(shù)?；颊呷?cè)臥位，保持患側(cè)在上，通過(guò)腰下墊物的方式撐開(kāi)患者患側(cè)的椎間孔，患者保持下肢彎曲的狀態(tài)。通過(guò)X 線(xiàn)的引導(dǎo)，通過(guò)細(xì)金屬桿定位的穿刺的路徑，進(jìn)行穿刺。穿刺結(jié)束后，拔出穿刺針，但留置導(dǎo)絲，以導(dǎo)絲為中心，半徑0.8 cm范圍內(nèi)做直切口，切口逐層為3.5 cm、4.5 cm 及5.5 cm。置入工作套管及內(nèi)鏡，以咬骨鉗清除椎間盤(pán)組織，當(dāng)見(jiàn)到神經(jīng)根隨心跳出現(xiàn)波動(dòng)并且切除的椎間盤(pán)組織量與磁共振所見(jiàn)相當(dāng)時(shí)，即認(rèn)為減壓已充分。最后撤出工作通道，逐層縫合。

對(duì)照組患者采用腰椎后路TLIF 手術(shù)方式進(jìn)行手術(shù)，取腰背部正中位置做切口，依次切開(kāi)皮膚，皮下組織及筋膜，剝離椎旁肌，直到顯露椎板及關(guān)節(jié)突為止，切除患側(cè)上位椎體部分下關(guān)節(jié)突及下位椎體部分上關(guān)節(jié)突。于腰椎病變節(jié)段上下雙側(cè)分別植入4枚椎弓根螺釘固定。針對(duì)病變節(jié)段的椎體上位部分進(jìn)行咬除處理，針對(duì)環(huán)節(jié)突出處及下椎部分、黃韌帶與棉片保護(hù)神經(jīng)根部分進(jìn)行減壓。其后，上連接棒固定，將切除的骨質(zhì)置入椎間隙。在切口兩側(cè)放置引流管后進(jìn)行縫合，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者手術(shù)情況，具體包括手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度。手術(shù)時(shí)間的計(jì)算方式從患者進(jìn)入手術(shù)室開(kāi)始計(jì)算，至主治醫(yī)師宣布手術(shù)結(jié)束時(shí)，停止計(jì)算；出血量采用紗布稱(chēng)重法進(jìn)行計(jì)算、切口長(zhǎng)度以手術(shù)總結(jié)報(bào)告中的數(shù)值為基準(zhǔn)。（2）使用Oswestry 功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表（ODI）評(píng)分量表，評(píng)價(jià)患者的功能性障礙情況。主要包括疼痛程度。日常生活自理能力、提物能力、行走、坐及站立六部分內(nèi)容。設(shè)計(jì)滿(mǎn)分為60 分，采用得分制方式進(jìn)行評(píng)分，認(rèn)定得分越高，功能障礙情況越嚴(yán)重。由護(hù)理人員協(xié)助患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，分別統(tǒng)計(jì)術(shù)后3 d、術(shù)后3 個(gè)月，術(shù)后6 個(gè)月情況。（3）使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分量表，評(píng)價(jià)患者術(shù)后疼痛情況。認(rèn)定滿(mǎn)分為10 分，采用得分制方式進(jìn)行評(píng)分，認(rèn)定得分越高，疼痛情況越嚴(yán)重。由護(hù)理人員負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)，分別統(tǒng)計(jì)術(shù)后3 d、術(shù)后3 個(gè)月，術(shù)后6 個(gè)月情況。（4）使用SF-36生活質(zhì)量評(píng)分量表對(duì)患者出院后生活質(zhì)量情況進(jìn)行評(píng)分，主要包括軀體能力、生活能力、心理健康、情緒控制及社會(huì)職能五部分內(nèi)容，設(shè)計(jì)每部分內(nèi)容的滿(mǎn)分均為100分，采用扣分制方式進(jìn)行評(píng)分，認(rèn)定得分越高，生活質(zhì)量情況越好。綜合評(píng)分為各部分評(píng)分的均分。由護(hù)理人員采用隨訪的方式，于出院后3 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

觀察組與對(duì)照組相比，手術(shù)用時(shí)較少、出血量較少、切口長(zhǎng)度較小，觀察組以上手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（± s）

2.2 兩組ODI 情況比較

術(shù)后兩組ODI 情況均改善，且觀察組患者于術(shù)后3 d、3 個(gè)月、6 個(gè)月的ODI 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組ODI 評(píng)分比較（± s，分）

2.3 兩組腰部、下肢疼痛VAS 評(píng)分比較

術(shù)后兩組患者腰部及下肢VAS 評(píng)分均降低，觀察組患者術(shù)后3 d、3 個(gè)月、6 個(gè)月的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組腰部、下肢疼痛VAS 評(píng)分比較（± s，分）

2.4 兩組出院后生活質(zhì)量評(píng)分情況比較

觀察組生活質(zhì)量各項(xiàng)目評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；觀察組綜合評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者出院后生活質(zhì)量評(píng)分情況比較（± s，分）

3.討論

腰椎間盤(pán)突出是脊柱外科中常見(jiàn)的疾病，主要發(fā)生原因?yàn)檠甸g盤(pán)中髓核、纖維環(huán)或軟骨組織退變形成的。同時(shí)，因強(qiáng)力纖維環(huán)破壞，髓核突出也是誘發(fā)這一疾病的主要原因。腰椎間盤(pán)突出多發(fā)于老齡群體中，采用手術(shù)方法可以實(shí)現(xiàn)有效治療。腰椎間盤(pán)突出癥的患者一般會(huì)發(fā)生功能性障礙，同時(shí)患者手術(shù)后一般會(huì)伴有一定程度的疼痛。因而評(píng)價(jià)手術(shù)治療的效果，可通過(guò)患者ODI 與VAS 兩項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

目前的臨床治療中依然以手術(shù)治療為主，主要使用腰椎后路TLIF 術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療。這一手術(shù)方法具有一定臨床優(yōu)勢(shì)，保留患者棘突、后縱韌帶及部分骨骼結(jié)構(gòu)，有助于患者預(yù)后。椎間孔鏡屬于腰椎手術(shù)的一種，是穩(wěn)定性較好的一種新型臨床手術(shù)方式，同時(shí)，手術(shù)過(guò)程使用孔鏡，提供了較為充分的手術(shù)視野，減壓范圍也更為顯著，為椎間融合提供了較大的空間，促進(jìn)了治療效果的實(shí)現(xiàn)。臨床優(yōu)勢(shì)較為明顯，不僅改善了手術(shù)創(chuàng)傷與患者出血的問(wèn)題，同時(shí)也有利于術(shù)后患者的恢復(fù)。臨床研究提示：使用腰椎后路TLIF 術(shù)后，實(shí)現(xiàn)了較好的臨床效果?；颊呤中g(shù)時(shí)間較短，腰椎功能恢復(fù)較好，且痛感較輕，出院后生活質(zhì)量較好。較為充分地滿(mǎn)足了臨床治療的要求。

本次研究統(tǒng)計(jì)了兩組患者的手術(shù)情況，研究結(jié)果提示：觀察組患者手術(shù)用時(shí)較少、出血量較少、切口長(zhǎng)度較小，手術(shù)情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。這一結(jié)果突出了椎間孔鏡的臨床手術(shù)優(yōu)勢(shì)，因使用椎間孔鏡進(jìn)行手術(shù)，因而其切口較小，患者出血量較少，在具體手術(shù)的過(guò)程中使用孔鏡，提供了較為充分的手術(shù)視野，減壓范圍也更為顯著，患者的出血量與引流量均較小，同時(shí)，操作方式簡(jiǎn)單也在一定程度上減少了手術(shù)時(shí)間。而這一結(jié)果與其他臨床研究提示手術(shù)時(shí)間低于90 min、術(shù)中出血量低于60 mL 及切口長(zhǎng)度低于5 cm 的研究結(jié)果具有相似性，均充分提示了椎間孔鏡手術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)。同時(shí)本次研究分析了患者腰椎功能障礙情況，研究結(jié)果提示：術(shù)后兩組ODI 情況均改善，觀察組患者于術(shù)后3 d、3、6 個(gè)月的ODI 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。這一結(jié)果突出了椎間孔鏡的臨床優(yōu)勢(shì)，椎間孔鏡術(shù)能在最大程度上保留患者的腰椎后方的結(jié)構(gòu)，對(duì)脊椎生物力學(xué)的破壞較小，患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間明顯縮短。因而椎間孔鏡術(shù)比傳統(tǒng)腰椎后路TLIF 術(shù)對(duì)患者腰椎后路的破壞性較小。在其他研究中，學(xué)者通過(guò)MRI 觀察患者椎旁肌的損傷情況，結(jié)果顯示：椎間孔鏡手術(shù)對(duì)患者椎旁肌的傷害較小，而傳統(tǒng)腰椎后路TLIF 術(shù)會(huì)在一定程度上損壞患者的椎旁肌，進(jìn)而影響到患者的脊柱穩(wěn)定，影響患者術(shù)后恢復(fù)效果。本文結(jié)果中，對(duì)照組患者術(shù)后6 個(gè)月的ODI評(píng)分與觀察組評(píng)分差異較小，這提示采用傳統(tǒng)手術(shù)方式患者至少需要六個(gè)月才能實(shí)現(xiàn)充分恢復(fù)。同時(shí)，本次研究也分析了患者VAS 評(píng)分，結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者腰部及下肢VAS 評(píng)分均實(shí)現(xiàn)了降低，觀察組患者術(shù)后3 d、3 個(gè)月及6 個(gè)月的VAS 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。這一結(jié)果突出了椎間孔鏡手術(shù)的臨床穩(wěn)定性?xún)?yōu)勢(shì)，且創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)會(huì)在術(shù)后體現(xiàn)為患者的疼痛情況。而對(duì)照組患者術(shù)后3 個(gè)月的評(píng)分與觀察組患者的評(píng)分差異較小，這說(shuō)明，采用傳統(tǒng)手術(shù)方法需至少3 個(gè)月才能實(shí)現(xiàn)疼痛感的恢復(fù)。而這一研究結(jié)果與其他臨床研究提示的治療后6 個(gè)月疼痛評(píng)分不超過(guò)5 分的研究結(jié)論具有相似性，均充分突出了椎間孔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷小，疼痛小的臨床優(yōu)勢(shì)。最后，本次研究還分析了患者術(shù)后生活質(zhì)量情況，研究結(jié)果提示：觀察組各項(xiàng)目生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；觀察組綜合評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。因手術(shù)造成的創(chuàng)傷較少，患者恢復(fù)較快，且恢復(fù)效果較好，因而出院后的生活質(zhì)量較高。而這一研究結(jié)果與其他臨床研究提示的出院后生活質(zhì)量綜合評(píng)分超過(guò)80 分的研究結(jié)論具有相似性，均充分突出了椎間孔鏡手術(shù)在出院后生活質(zhì)量恢復(fù)方面的作用。

部分學(xué)者也提示了椎間孔鏡手術(shù)的改進(jìn)方向，結(jié)果顯示：椎間孔鏡術(shù)手術(shù)時(shí)所獲得的視野較少，因而要求手術(shù)人員熟練掌握腰椎解剖學(xué)知識(shí)，并熟悉患者的腰椎情況，且要具備豐富的臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，這一手術(shù)方式也無(wú)法針對(duì)腰椎管狹窄、滑脫，或發(fā)生后韌帶鈣化問(wèn)題的患者，這些患者使用傳統(tǒng)方式治療較為合理。

綜上所述，較傳統(tǒng)腰椎后路TLIF 術(shù)方法而言，椎間孔鏡術(shù)的臨床效果更為突出，建議在臨床中應(yīng)用。