低濃度羅哌卡因復(fù)合小劑量舒芬太尼硬膜外給藥技術(shù)在超高齡患者PFNA 手術(shù)中的應(yīng)用效果分析

曾航宇

（蕉嶺縣人民醫(yī)院麻醉科 廣東 梅州 514100）

股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）手術(shù)是治療股骨粗隆間骨折等疾病的常用術(shù)式，具有手術(shù)切口小、固定性強(qiáng)等特點(diǎn)，有助于患者術(shù)后盡快恢復(fù)，可使長期臥床并發(fā)癥發(fā)生率下降。老年患者隨著年齡的增長，機(jī)體內(nèi)器官功能以及神經(jīng)、循環(huán)、呼吸系統(tǒng)功能在不斷減退，加上老年患者易合并基礎(chǔ)疾病，對(duì)手術(shù)、麻醉的耐受性較差，尤其是年齡＞90 歲的超高齡患者進(jìn)行PFNA手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，而選擇更加理想的麻醉方式有助于手術(shù)的順利完成。羅哌卡因是臨床常用的局麻藥物，具有麻醉、鎮(zhèn)痛雙重效果，舒芬太尼屬于鎮(zhèn)痛藥物。本文選取2019 年1 月—2020 年12 月在本院擇期行PFNA手術(shù)的30 例超高齡患者，應(yīng)用不同麻醉方式分組觀察，分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料于方法

1.1 一般資料

選取本院2019 年1 月—2020 年12 月接收的擇期行PFNA 手術(shù)的超高齡患者30 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組，每組15 例。患者及家屬均已在知情同意書上簽名。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備PFNA 手術(shù)指征的患者；②年齡在90 歲以上的患者；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心肺疾病者；②合并其他部位骨折的患者；③存在椎管內(nèi)麻醉禁忌者；④裝有心臟起搏器的患者；⑤存在嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙者；⑥難以耐受手術(shù)者。對(duì)照組15 例，男7 例，女8 例；年齡為90 ～98 歲，平均年齡（92.50±0.57）歲。體重為51 ～76 kg，平均（63.85±3.07）kg。疾病類型：股骨粗隆間骨折11 例，股骨粗隆下骨折、股骨粗隆間骨折合并股骨干骨折各2 例。觀察組15 例，男6 例，女9 例；年齡為91 ～95 歲，平均年齡（92.14±0.42）歲。體重為52 ～77 kg，平均（63.91±3.14）kg。疾病類型：股骨粗隆間骨折12 例，股骨粗隆下骨折2 例，股骨粗隆間骨折合并股骨干骨折1 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者在進(jìn)入到手術(shù)室后立即開放上肢靜脈通道，予以面罩吸氧和心電監(jiān)護(hù)。取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，在患側(cè)下體位L椎間隙的正中入路，均行硬膜外穿刺，硬膜外腔向頭側(cè)置管3 cm。先將1%利多卡因3 mL 注入，5 min 內(nèi)患者未出現(xiàn)全脊髓麻醉征，改平臥位，則對(duì)照組追加0.5%羅哌卡因3 mL；觀察組將0.25%羅哌卡因3 mL（含舒芬太尼2 μg）追加注射。注藥15 min 后對(duì)感覺阻滯平面進(jìn)行測(cè)試，明確阻滯范圍。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者的阻滯情況。（2）應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)兩組患者麻醉前、麻醉后20 min、術(shù)畢即刻的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）以及血氧飽和度（SaO）。（3）對(duì)兩組患者術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的舒適度、鎮(zhèn)靜情況進(jìn)行評(píng)估，其中舒適度評(píng)分（Bruggrmann Comfort Scale,BCS）包括0 ～4 分5 個(gè)等級(jí)，分值越低，舒適度越高；Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分分為6 個(gè)級(jí)別，其中1 分為鎮(zhèn)靜不足，2 ～4 分為鎮(zhèn)靜良好，5 ～6 分表示鎮(zhèn)靜過度。（4）應(yīng)用數(shù)字疼痛分級(jí)法（NRS）評(píng)估兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛程度，總分為10 分，分值越低，疼痛感越輕。（5）對(duì)兩組患者術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行觀察記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組阻滯情況比較

麻醉后，觀察組阻滯時(shí)間均比對(duì)照組長，術(shù)后清醒時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組的阻滯情況比較（± s，min）

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者在麻醉前、麻醉后20 min 及術(shù)畢即刻的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（± s，分）

2.3 兩組BCS 評(píng)分和Ramsay 評(píng)分比較

術(shù)后4、8、12、24 h，觀察組的BCS 評(píng)分低于對(duì)照組，Ramsay 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組BCS 評(píng)分和Ramsay 評(píng)分比較（± s，分）

表3（續(xù)）

2.4 兩組鎮(zhèn)痛情況比較

術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，觀察組患者的NRS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組鎮(zhèn)痛情況比較（± s，分）

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后均未出現(xiàn)低血壓、局麻藥中毒、尿潴留等并發(fā)癥，觀察組與對(duì)照組的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表5。

表5 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3.討論

PFNA 手術(shù)具有抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)、抗切除能力強(qiáng)且穩(wěn)定性高的特點(diǎn)，在老年患者中較為常用。但是由于老年患者尤其是超高齡患者的身體素質(zhì)較差，多個(gè)臟器及系統(tǒng)功能呈現(xiàn)不同程度的減退，機(jī)體儲(chǔ)備功能低下，對(duì)PFNA 手術(shù)的麻醉處理耐受性不高，且圍手術(shù)期因疼痛所引起的負(fù)面情緒，可能是會(huì)使原有的基礎(chǔ)疾病加重，抑制或降低系統(tǒng)代償功能。為了PFNA 手術(shù)的順利開展，需要在術(shù)前進(jìn)行麻醉，全麻、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉、硬膜外麻醉是常見的麻醉方式，其中全麻對(duì)于超高齡患者而言風(fēng)險(xiǎn)性較大；蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉雖然運(yùn)用在高齡患者中有著操作簡(jiǎn)單、全身影響小、無蘇醒困難等優(yōu)勢(shì)，但是難以控制局麻藥的劑量，且不同患者的耐受性存在差異；基于對(duì)超高齡患者身體情況的考慮，臨床上多選擇硬膜外麻醉。

硬膜外麻醉一般選擇麻醉藥物復(fù)合鎮(zhèn)痛藥物，阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用可使感覺神經(jīng)的阻滯作用增強(qiáng)，且交感神經(jīng)阻滯不會(huì)增加，有助于局麻藥物用藥劑量、血管活性藥物的減少。常用的局麻藥物為羅哌卡因，羅哌卡因?yàn)椴急瓤ㄒ虻耐ぎ悩?gòu)體，其不會(huì)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，能夠阻滯分離感覺運(yùn)動(dòng)，且對(duì)心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性較?。坏窃趯?shí)際應(yīng)用過程中，羅哌卡因可能會(huì)存在一定的毒性作用，因此需要嚴(yán)格控制用藥劑量，或是與鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用以促進(jìn)毒性反應(yīng)的減輕。同時(shí)羅哌卡因?qū)τ谶\(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯作用取決于藥物劑量、濃度，小劑量低濃度羅哌卡因?qū)ρ鲃?dòng)力學(xué)的影響較小，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。舒芬太尼屬于強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，脂溶性較高，易透過患者腦內(nèi)血腦屏障，在腦內(nèi)局部快速形成有效的藥物濃度，并通過結(jié)合脊椎表面的μ 受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，小劑量舒芬太尼可使體內(nèi)循環(huán)負(fù)荷、心肌耗氧量降低，抑制交感神經(jīng)、大腦中樞興奮性，能夠減輕應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響比較小，可以根據(jù)劑量調(diào)整鎮(zhèn)痛的深度。同時(shí)小劑量舒芬太尼在患者體內(nèi)的蓄積程度低，容易代謝，因此麻醉復(fù)蘇時(shí)間更快。

此次結(jié)果顯示，同對(duì)照組相比，觀察組的阻滯時(shí)間更長，術(shù)后清醒時(shí)間更短，術(shù)后4、8、12、24 h 的BCS評(píng)分以及NRS 評(píng)分更低，且Ramsay 評(píng)分更優(yōu)，而組間比較血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及不良反應(yīng)情況無顯著差異。充分證明了低濃度羅哌卡因復(fù)合小劑量舒芬太尼硬膜外給藥的效果顯著，獲得了較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。這是因?yàn)?，兩種藥物聯(lián)合麻醉期間能夠?qū)α_哌卡因的用藥劑量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，結(jié)合患者實(shí)際情況嚴(yán)格控制用藥濃度和劑量，能夠獲得最為理想的麻醉效果。復(fù)合麻醉能夠增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，可促使感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)良好阻滯分離，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)阻滯效果的提升，穩(wěn)定患者手術(shù)期間的生命體征，能夠緩解患者的痛苦，提高患者的舒適度，且可減少對(duì)心血管功能的影響，在滿足手術(shù)要求的同時(shí)能夠減少對(duì)呼吸循環(huán)的影響，提高手術(shù)適應(yīng)性以及安全性，同時(shí)能夠縮短患者麻醉蘇醒時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后盡快恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，在超高齡患者中比較適用。

綜上所述，低濃度羅哌卡因復(fù)合小劑量舒芬太尼硬膜外給藥安全有效，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果良好，可在超高齡患者PFNA 手術(shù)中應(yīng)用。但本次觀察例數(shù)太少，還需繼續(xù)觀察。