小兒疝高位結(jié)扎術(shù)后肉眼血尿一例

李皓 李銘飏

【中圖分類號】? R256.45【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）14--01

血尿（hematuria）是兒童泌尿系統(tǒng)最常見的癥狀，指尿液中的紅細胞超過正常含量，可分為肉眼血和鏡下血尿，每1000ml尿中混入0.5-1ml血液即呈肉眼血尿，其色澤與尿中的酸堿ph值相關(guān)，中度或弱堿性尿液色澤為鮮紅或呈洗肉水樣，酸性尿呈濃茶樣或煙灰樣， 尿液離心后涂片鏡檢RBC>3/HP，不離心RBC>1/HP， 或尿沉渣紅細胞計數(shù)>8000/ml為鏡下血尿。血尿的病因復(fù)雜，臨床診斷較為困難，既可以是藥物、食物引起的假性血尿又可以是腎臟本身的病變或繼發(fā)于全身疾患引起的真性血尿。

患兒，男，4歲，115cm， 15kg，因發(fā)現(xiàn)“右側(cè)腹股溝可復(fù)性包塊”2個月入院。既往無特殊病史，詢問入院前無感冒和藥物服用史，無不良家族病史，術(shù)前檢查：血常規(guī)正常，C反應(yīng)蛋白正常，腹部超聲肝膽胰脾腎輸尿管正常，心電圖正常，胸片正常，尿常規(guī)正常，尿酸升高，ASAⅠ級。擬在靜吸復(fù)合加髂腹股溝神經(jīng)阻滯下行右疝高位結(jié)扎術(shù)。

患兒入室后常規(guī)監(jiān)測HR、NIBP、SpO2，吸入5%的七氟醚后入睡，建立靜脈通道，用2%利多卡因5ml加1%羅哌卡因3ml稀釋成10ml在超聲引導(dǎo)下行右髂腹股溝阻滯，未導(dǎo)尿，術(shù)中丙泊酚100mg/h，七氟醚2%維持，手術(shù)歷時30分鐘，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，患兒術(shù)后20分鐘蘇醒良好回病房，于兩天后出院，但在術(shù)后第4 天出現(xiàn)血尿3次，呈洗肉樣色，患兒無發(fā)熱、無腰痛、無尿頻尿急尿痛，無明顯呼吸道感染，無雙眼浮腫，無肢體腫脹等癥狀，急診入院，入院查尿液分析顯示隱血+++，紅細胞6434/ul，未見白細胞及其他管型細胞，腎臟血管超聲顯示腹主動脈與腸系膜上動脈夾角約24度，左腎靜脈通過該夾角處近心端內(nèi)徑1.8mm，遠心端內(nèi)徑7.4mm，過伸位左腎靜脈通過該夾角處近心端內(nèi)徑1.7mm，遠心端內(nèi)徑7.8mm，考慮左腎靜脈受壓，入院后沒有做任何治療，于術(shù)后第五天出現(xiàn)血尿1次，術(shù)后第六天沒出現(xiàn)血尿，復(fù)查尿液分析+尿沉渣計數(shù)，隱血+，未見紅細胞，病情好轉(zhuǎn)出院，術(shù)后隨訪一個月，沒有血尿發(fā)生。

討論 ：

1.藥物性血尿? 本例患兒在整個手術(shù)前后除了丙泊酚靜脈用藥，未使用其他藥物，文獻報道致尿液變色的麻醉藥物中丙泊酚最常見，但常見的改變?yōu)榘咨途G色，白色尿[1]是丙泊酚的乳化劑載體引起的，綠色尿[2]歸因于丙泊酚的酚類代謝物，它們都從腎臟排出，并且都是良性的和自限性的，出現(xiàn)粉紅色尿液的報道較少，但是有研究[3]表明輸注丙泊酚可能涉及Nrf2血紅素加氧酶-1抗氧化途徑的激活，該途徑通過膽紅素的代謝促進粉紅色色素的產(chǎn)生導(dǎo)致粉紅色尿，并且丙泊酚輸注與尿酸排泄高和尿粉紅色變色密切相關(guān)，該患兒術(shù)前檢查尿酸增高，有易感因素，但丙泊酚所致的粉紅色尿液分析中不會發(fā)現(xiàn)紅細胞或游離血紅蛋白，該患兒的尿液分析結(jié)果不支持。

2.胡桃夾現(xiàn)象（NCP） 該現(xiàn)象由Schepper首次報道，它是指走行于腹主動脈（AO）和腸系膜上動脈（SMA）中間的左腎靜脈系統(tǒng)（LRV）因遭受嚴(yán)重壓迫而所產(chǎn)生的一組臨床體征。NCP的臨床意義各家意見不一，Buschi[4]認(rèn)為該現(xiàn)象是一種正常的解剖上的變異，國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為NCP是暫時現(xiàn)象，預(yù)后良好[5]，因為患者年紀(jì)增加，有效的側(cè)枝循環(huán)形成，瘀血量日久得以提高，同時SMA的起始部位周圍脂肪結(jié)締組織數(shù)量增多，均使局部的扼阻程度減輕，血尿隨之消失而無需特殊治療。臨床以多次發(fā)病的肉眼血尿為其主要特征，大多為無癥狀性、突發(fā)性，有時伴隨著左腹部痛或腰痛，男性則可見于精索靜脈曲張。劇烈運動或感冒可為誘因，瘦力型男孩多發(fā)，病程數(shù)天至數(shù)年不等。該患兒超聲提示左腎靜脈受壓，但患兒在術(shù)前從未發(fā)生過肉眼血尿或腰痛癥狀，容易漏診，麻醉蘇醒后的不配合，哭鬧使左腎靜脈壓力增高有可能是血尿產(chǎn)生的原因，但因為缺乏尿紅細胞（RBC）形態(tài)檢查和24小時尿鈣定量測定和左腎動脈造影結(jié)果，單憑超聲診斷NCP缺乏準(zhǔn)確性和全面性。

3、手術(shù)相關(guān)性血尿? ?如果疝的內(nèi)容物包含膀胱及其他組織時，外科醫(yī)生在分離膀胱時，對膀胱進行松解擠壓會造成肌層粘膜的損傷而形成鏡下或肉眼血尿，但出現(xiàn)時間基本在術(shù)后1、2天，該患兒術(shù)后4天才出現(xiàn)血尿，膀胱損傷性幾率小。

4、孤立性血尿? 凡尿中紅細胞超過正常而無明顯的臨床癥狀、實驗室改變及腎功能異常者稱為孤立性血尿，又名單純性血尿，無癥狀性血尿，良性再發(fā)性血尿，我國的發(fā)病率為0.42%，診斷依據(jù)為反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿或持續(xù)或間斷鏡下血尿;臨床檢查有無浮腫、高血壓或身體發(fā)育不良;無明顯血液生化、腎功能、免疫學(xué)和影像學(xué)的反常;尿液中紅血球形態(tài)符合腎小球性血尿，但尿紅細胞計數(shù)>10000/ml ，但需要腎活檢才能發(fā)現(xiàn)病理改變，包括輕微病變、系膜增生及局灶性、節(jié)段性硬化都可見到，電鏡可見基底膜變薄及系膜有電子致密沉積物。該患兒沒有腎活檢，缺乏診斷依據(jù)。

該患兒在左腎靜脈超聲檢查中顯示有左腎靜脈受壓，有胡桃夾現(xiàn)象，大致診斷為胡桃夾綜合征引起的血尿，但最終要確診還需要繼續(xù)隨訪和進一步檢查。在對小兒血尿的治療進展中，目前認(rèn)為血尿的發(fā)生機理有不少，包括免疫學(xué)機理所引起的腎小球基底膜損害;腎小球基底膜結(jié)構(gòu)異常;腎血管的損傷;其他出血性疾病因等，要明確血尿的來源，尤其是在很多檢查還不能開展的情況下，更需要特別注意發(fā)現(xiàn)血尿以前的病史與伴隨體征，并根據(jù)體格檢查，將各項可進行的輔助檢驗結(jié)果加以綜合分類，如此才有助于對臨床疾病的治療與預(yù)后的正確評估。

參考文獻：

1. Nates J，Avidan A，Gozal Y，Gertel M.外觀丙泊酚麻醉 期間的白尿。阿內(nèi)斯特分析 1995;81：210.

2. 博德納姆A，庫蘭克LS，公園GR。丙泊酚輸注和 綠色尿液。柳葉刀。1987;2：740.

3.Zhang F， Zhu X， Zhang H，Xu L， Wu W， Hu X， Zhou H， Wei P， Pink UrineSyndromeFollowingExposuretoPropofol：ARare，ImpressivebutBenignComplication.FrontPharmacol， 2021Jun15;12：686619.doi：10.3389/fphar.2021.686619.PMID：34211398;PMCID：PMC8241095.

4.Buschi AJ.Distanted left renal veinCT/sonographic normal variant.Am J Radiol，1980，135：339-342

5.董淑蘭，華青等.胡桃夾現(xiàn)象的診斷標(biāo)準(zhǔn)及隨訪分析 臨床兒科雜志，1996，14：42-44