李娜娜 胡國(guó)兵 朱向明 王愛(ài)霞
關(guān)鍵詞:黏液瘤;超聲心動(dòng)圖;心房
【中圖分類號(hào)】? R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026(2022)14--01
病例1:
患者女,64歲,一年前自覺(jué)胸悶心悸不適,伴有胸悶、心跳不規(guī)律,既往有糖尿病、冠心病病史,否認(rèn)高血壓,無(wú)手術(shù)外傷史,無(wú)輸血史,否認(rèn)免疫系統(tǒng)相關(guān)疾病。查體:體溫36.4℃,心率81次/分,呼吸18次/分,血壓140/63mmHg。心律齊,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音,心電圖檢查:竇性心律,大致正常心電圖。經(jīng)胸及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖綜合觀察:房間隔下部的左房面(近二尖瓣前葉根部)見(jiàn)一實(shí)質(zhì)性腫塊附著(圖1-2),大小約20mm*17mm*16mm,腫塊位置固定,以寬基底附著,隨心動(dòng)周期無(wú)明顯活動(dòng),瘤體亦無(wú)明顯變形,邊緣欠平整,內(nèi)部可見(jiàn)少量點(diǎn)狀高回聲。超聲提示:房間隔左房面腫塊(血管瘤?不典型黏液瘤?其他性質(zhì)待排,請(qǐng)結(jié)合病理)。手術(shù)所見(jiàn)(圖8):腫塊起源于房間隔,緊貼房間隔下部的左房面,呈囊性,囊壁韌。術(shù)后病理結(jié)果(圖5):(左房腫瘤)黏液瘤伴出血、囊性變,長(zhǎng)徑約19mm。
病例2:
患者女,52歲,無(wú)明顯誘因下突發(fā)左側(cè)肢體乏力,行走不能,伴言語(yǔ)不清口角流涎,無(wú)惡心嘔吐、飲食障礙及肢體麻木等不適,外院頭顱CT及MRI檢查考慮為右側(cè)額顳葉腦梗死,右側(cè)大腦中動(dòng)脈栓塞,至我院取栓治療。術(shù)后活體組織病理學(xué)示(圖6):符合血栓組織。入院第一次經(jīng)胸、第二次經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖均未發(fā)現(xiàn)明顯異常??紤]到患者無(wú)高血壓、高血脂及糖尿病病史、無(wú)心臟病病史,下肢血管檢查陰性,為尋找病因,一周后臨床再次要求復(fù)查超聲心動(dòng)圖排除心臟內(nèi)占位,第三次超聲心動(dòng)圖示(圖3):房間隔左房面下部,接近二尖瓣根部處見(jiàn)附壁團(tuán)塊,長(zhǎng)約35mm,寬度約7mm-11mm,寬基底附著,結(jié)構(gòu)松散,有分叉,隨著心臟舒縮運(yùn)動(dòng)來(lái)回漂浮,舒張期位于二尖瓣口,未形成明顯梗阻,室壁運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)明顯異常。超聲提示:房間隔左房面異常附壁組織(考慮:血栓?其他性質(zhì)不排除),遂轉(zhuǎn)入胸心外科,臨床暫時(shí)給予抗凝治療。一周后再次行第四次超聲心動(dòng)圖檢查,經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖示(圖4):腫物基本無(wú)變化,房間隔左房面異常附壁組織,有明顯伸縮性(長(zhǎng)度與前次相仿,血栓?粘液瘤不排除)。患者于我院行左房腫物切除,術(shù)中所見(jiàn):腫塊附著處靠近下腔的對(duì)側(cè)房間隔,肉眼看腫塊略透明,呈長(zhǎng)條狀,有分葉(圖9),腫塊附著處與卵圓孔距離約15mm,術(shù)后病理結(jié)果(圖7):(心房占位組織)黏液瘤合并血栓形成,大小約38mm*8mm*8mm,瘤體基底與中間段為黏液瘤,頂端分叉處為血栓。
討論
黏液瘤在心臟腫瘤中是最常見(jiàn)的類型,其具體的起源細(xì)胞尚不清楚[1],任何年齡均可發(fā)生,以30-60歲最為常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)因腫瘤大小和是否引起阻塞(如瓣膜狹窄、心律失?;蛩ㄈ┒怺2],黏液瘤多發(fā)生于心腔的心內(nèi)膜面,75%位于左房,典型黏液瘤超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為有蒂附著,大多數(shù)附著于卵圓窩的邊緣。瘤體多為橢圓形或圓形,少數(shù)有分葉,多數(shù)瘤體質(zhì)地柔軟,可變性大,收縮期多為橢圓形,舒張期伸長(zhǎng),瘤體一般為均勻的回聲,可出現(xiàn)鈣化,表面可形成血栓。
病例1所述腫塊以寬基底附著于房間隔左房面,位置固定,瘤體不變形,內(nèi)部回聲呈實(shí)性中等回聲,但手術(shù)結(jié)果顯示為囊性結(jié)構(gòu),且大體看并不像典型黏液瘤,病理證實(shí)為黏液瘤囊性變,此超聲表現(xiàn)非常不典型,結(jié)合病理,筆者認(rèn)為是由于囊性病變滲出或出血導(dǎo)致聲像圖出現(xiàn)類似實(shí)質(zhì)性腫塊回聲改變,但體積較小的黏液瘤發(fā)生囊性變極為少見(jiàn)。
病例2所述腫塊呈細(xì)長(zhǎng)條狀,結(jié)構(gòu)松散,有分叉,隨心動(dòng)周期來(lái)回漂浮,舒張期位于二尖瓣口,經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖較經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖更能清晰顯示腫塊的形態(tài)特點(diǎn),尤其是伸縮性,筆者認(rèn)為,新鮮血栓雖質(zhì)地柔軟,形態(tài)可變,但柔順性一般不如典型的黏液瘤(本病例1腫塊較小,且以囊變?yōu)橹?,因此腫塊形態(tài)固定,不具有可變性)。細(xì)長(zhǎng)型的黏液瘤的文獻(xiàn)報(bào)道較少,且本例瘤體有分叉,筆者認(rèn)為,這種長(zhǎng)條形的瘤體分叉本質(zhì)上類似于橢圓形的黏液瘤的分葉。值得注意的是,病例2中(圖9),術(shù)中取出的瘤體分叉的其中一支末端有部分缺損,可能是黏液瘤表面形成血栓的脫落所致。病例2第1、2次經(jīng)胸及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖都沒(méi)有發(fā)現(xiàn),應(yīng)該是漏診或黏液瘤瘤體本身較小,后瘤體頂端合并血栓后延長(zhǎng),使經(jīng)胸及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖更易探及。
黏液瘤需要與以下疾病鑒別:①心房血栓:心房血栓常與房室瓣膜狹窄或房性快速心律失常有關(guān),血栓大多呈橢圓形,無(wú)蒂,形態(tài)變化不大,部分血栓有活動(dòng)性。②感染性心內(nèi)膜炎的贅生物:一般多有持續(xù)高熱的病史,血培養(yǎng)可能找到致病菌。③其他原發(fā)性心臟腫瘤,如血管瘤、橫紋肌瘤等。
綜上所述,超聲心動(dòng)圖對(duì)心臟內(nèi)腫物的定性依然是個(gè)難點(diǎn),特別是這種不典型的黏液瘤,國(guó)外文獻(xiàn)曾報(bào)道過(guò)一例起自左心耳細(xì)長(zhǎng)的黏液瘤[3],并且引起了冠狀動(dòng)脈栓塞。也有文獻(xiàn)報(bào)道誤診為黏液瘤的出血性囊腫[4],可見(jiàn),黏液瘤的診斷和鑒別診斷充滿挑戰(zhàn)性。病理學(xué)是診斷黏液瘤的金標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)然這要建立在取材完整的情況下。我們?cè)诔暀z查過(guò)程中要綜合仔細(xì)詢問(wèn)患者病史,查找患者住院記錄,操作者應(yīng)仔細(xì)觀察各個(gè)切面,以免漏診與誤診。并且在掌握腫物常見(jiàn)表現(xiàn)以外,多閱讀文獻(xiàn),掌握腫物的罕見(jiàn)表現(xiàn),為臨床決策提供更準(zhǔn)確的信息。
圖1-2:病例1經(jīng)胸及食管超聲心動(dòng)圖房間隔下部的左房面實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊 圖3-4:病例2經(jīng)胸及食管超聲心動(dòng)圖房間隔左房面異常附壁組織 圖5:病例1心臟腫物病理表現(xiàn)(HE染色,×100) 黏液基質(zhì)背景下可見(jiàn)散在黏液瘤細(xì)胞及大量紅細(xì)胞(箭頭所示) 圖6:病例2腦梗術(shù)后活體組織病理為血栓 圖7:病例2心臟腫物病理(HE染色,×100)梭形的黏液瘤細(xì)胞被包裹在黏液樣基質(zhì)湖暈中(箭頭所示) 圖8-9:病例1與病例2的大體(大小參考比例尺)(LA:左房;RA:右房;LV:左室;RV:右室;AO:主動(dòng)脈;M:團(tuán)塊)
參考文獻(xiàn):
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[3] Bhattacharya K, Wardhan H, Pandit N, et al .A rare case of cardiac myxoma from the left atrial appendage presenting with acute myocardial infarction. [J].Echocardiography. 2012 .12;10(4):156-8.
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基金項(xiàng)目:安徽省中央引導(dǎo)地方科技發(fā)展專項(xiàng)項(xiàng)目(2017070802D152)