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    肝臟三維重建解剖標(biāo)志測(cè)量引導(dǎo)的腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)

    2022-05-27 11:45:22姚明晏益核黃玉斌李建軍蔡小勇
    中國(guó)典型病例大全 2022年14期
    關(guān)鍵詞:三維重建腹腔鏡

    姚明 晏益核 黃玉斌 李建軍 蔡小勇

    摘要:目的:探討肝臟三維重建測(cè)量解剖標(biāo)志與腫瘤的距離引導(dǎo)腹腔鏡下肝腫瘤切除術(shù)的可行性。方法:選取廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科2020年2月至2022年1月診斷為原發(fā)性肝癌行腹腔鏡下肝腫瘤切除術(shù)患者31例作為研究對(duì)象,隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組15例采用肝臟三維重建測(cè)量解剖標(biāo)志與腫瘤的距離引導(dǎo)腹腔鏡下肝腫瘤切除,對(duì)照組16例采取根據(jù)CT結(jié)果腹腔鏡下經(jīng)驗(yàn)性探查切除。分析研究切除效果及相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果:兩種方法在術(shù)中調(diào)整手術(shù)平面次數(shù)、術(shù)中出血量及術(shù)后標(biāo)本切緣存在差異(P<0.05),實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論:肝臟三維重建解剖標(biāo)志測(cè)量引導(dǎo)的腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù),減少了腹腔鏡術(shù)中調(diào)整切除面的次數(shù),減少腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)的術(shù)中出血量,并且保證了腫瘤切除的足夠切緣,安全可靠。

    關(guān)鍵詞:三維重建 解剖標(biāo)志測(cè)量 腹腔鏡 肝腫瘤切除術(shù)

    【中圖分類號(hào)】? R735.7【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026(2022)14--01

    近10年來隨著治療方案的不斷改進(jìn),原發(fā)性肝癌患者的整體預(yù)后得到明顯改善,但肝腫瘤切除術(shù)仍是肝癌首選治療方式。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)因?yàn)槠湮?chuàng)、恢復(fù)快成為了肝腫瘤切除的重要手術(shù)方式[1]。腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)由于缺乏術(shù)中觸覺,肝臟腫瘤深部切緣難以確定,為患者腫瘤復(fù)發(fā)埋下隱患?,F(xiàn)在應(yīng)用于臨床的腹腔鏡術(shù)中定位技術(shù)包括,根據(jù)術(shù)前CT定位應(yīng)用腹腔鏡器械經(jīng)驗(yàn)性探查,術(shù)中B超定位引導(dǎo),術(shù)中吲哚菁綠分子熒光影像技術(shù),術(shù)中融合影像導(dǎo)航技術(shù)[2,3],但上述方法均存在不足之處。因此我們?cè)O(shè)計(jì)了術(shù)前三維重建測(cè)定肝臟解剖標(biāo)志形成的經(jīng)線定位肝腫瘤切緣的方法,引導(dǎo)腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)。

    1資料與方法

    1.1一般資料

    選取廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科2020年2月至2022年1月診斷為原發(fā)性肝癌行腹腔鏡下肝腫瘤切除術(shù)患者31例作為研究對(duì)象,實(shí)驗(yàn)組15例,對(duì)照組16例。其中男性28例,女性3例,年齡31~63歲(46.77±8.25)歲。單發(fā)腫瘤患者29例,多發(fā)腫瘤患者2例(均為2個(gè)病灶并局限于同一個(gè)肝葉)。術(shù)前檢查乙肝陽性患者30例,乙肝陰性患者1例。術(shù)前甲胎蛋白升高患者23例,異常凝血酶原升高患者19例。所有患者術(shù)前肝功能Child-Pugh評(píng)級(jí)A級(jí)23例,B級(jí)8例,B級(jí)患者經(jīng)護(hù)肝對(duì)癥治療均調(diào)整到A級(jí)。術(shù)后病理證實(shí)所有患者均為肝細(xì)胞癌,其中高分化腺癌12例,中分化腺癌15例,低分化腺癌4例。本研究通過我院倫理委員會(huì)審批,所有患者治療前均對(duì)本研究知情并簽署相關(guān)同意書。

    1.2入組及排除標(biāo)準(zhǔn)

    本研究患者入組標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前血清甲胎蛋白(AFP)測(cè)定AFP≥400μg/L,并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病等;(2)術(shù)前超聲造影、增強(qiáng)CT或MRI為典型肝癌表現(xiàn);(3)肝腫瘤穿刺活檢,病理證實(shí)為肝細(xì)胞癌;(4)患者術(shù)前肝功能Child-Pugh評(píng)級(jí)為A或B級(jí);(5)術(shù)前肝腫瘤均能手術(shù)切除,術(shù)后殘肝體積大于40%以上[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)術(shù)前診斷為原發(fā)性肝癌以外的其他良惡性腫瘤,如肝臟轉(zhuǎn)移瘤、血管瘤等;(2)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(3)肝功能Child-Pugh評(píng)級(jí)為C級(jí);(4)術(shù)后殘肝小于40%;(5)患者及其家屬不同意手術(shù)治療。

    1.3方法

    兩組患者均進(jìn)行肝膽增強(qiáng)CT掃描。實(shí)驗(yàn)組提取CT數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建,計(jì)算肝切術(shù)后殘

    肝體積,辨識(shí)腫瘤周圍重要解剖標(biāo)志及其距離切緣的距離,制定肝切范圍。具體選取下腔靜脈右緣與肝緣上切跡點(diǎn)為A點(diǎn),膽囊左緣與肝緣下切跡點(diǎn)為B點(diǎn),AB連線與身體矢狀面平行形成參考面,稱為AB面。確定腫瘤最邊緣切除點(diǎn)的安全切緣,與AB面的距離,從而明確肝臟表面切緣。對(duì)照組按照CT結(jié)果,制定切除范圍,進(jìn)行手術(shù)切除。

    手術(shù)操作:兩組患者均麻醉后,常規(guī)消毒鋪巾,建立氣腹,腹腔鏡探查腫瘤情況。實(shí)驗(yàn)組尋找到AB點(diǎn)后,根據(jù)三維重建結(jié)果及術(shù)中測(cè)量AB線,標(biāo)記安全切緣。游離肝臟,對(duì)應(yīng)肝葉、肝段血流阻斷后應(yīng)用超聲刀、雙擊電凝切除肝腫瘤,完成手術(shù)。對(duì)照組應(yīng)用腹腔鏡器械觸診肝臟,按術(shù)前既定切除范圍應(yīng)用超聲刀、雙擊電凝切除肝腫瘤,完成手術(shù)。

    1.4觀察指標(biāo)

    觀察患者術(shù)中切除平面調(diào)整次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、出血量、中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率、腫瘤切除完整性、標(biāo)本切緣、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等情況。

    1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS27.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,滿足正態(tài)分布則采用t檢驗(yàn),如果不滿足正態(tài)分布則采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2結(jié)果

    2.1患者一般資料

    兩組患者在性別、年齡、肝功能Child-Pugh評(píng)級(jí)、腫瘤個(gè)數(shù)、腫瘤直徑、癌栓方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體詳見表1。

    2.2術(shù)中情況比較

    兩組患者在術(shù)中調(diào)整手術(shù)平面次數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后標(biāo)本切緣存在實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組存在差異(P<0.05)。兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)、腫瘤完整切除性方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體詳見表2

    2.3術(shù)后情況對(duì)比

    兩組患者進(jìn)行了3-16個(gè)月的隨訪,無死亡病例,在術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后出血、膽漏、切口感染)、術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    2.4典型病例圖示

    患者為43歲男性,肝右后葉8cm大小腫瘤,術(shù)前三維重建確定AB線指導(dǎo)術(shù)中安全切緣,腹腔鏡探查后,測(cè)量并標(biāo)記完整切除腫瘤。術(shù)后測(cè)量腫瘤切緣足夠。如圖1

    3 討 論

    肝臟腫瘤切緣的確定是肝腫瘤切除術(shù)中的重要步驟,而腹腔鏡下肝腫瘤切除缺少觸覺,容易造成腫瘤切除方向偏移,造成術(shù)中多次調(diào)整腫瘤切面,手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),出血量增多,腫瘤殘留及腫瘤切緣不足,并增加腫瘤復(fù)發(fā)的幾率[5]。既往方法如經(jīng)驗(yàn)性探查切除,容易遺漏病灶,術(shù)中尋找深部腫瘤困難,腫瘤切除邊界難以保證。術(shù)中B超定位、吲哚菁綠、融合影像導(dǎo)航均需要價(jià)格昂貴的輔助設(shè)備,并不適合所有醫(yī)院開展。三維重建技術(shù)已廣泛應(yīng)用于骨科、泌尿外科、胸外科等手術(shù)部位的定位,可根據(jù)CT及MRI結(jié)果運(yùn)算處理定位,該方法簡(jiǎn)潔可行,節(jié)約了醫(yī)療成本。

    本研究證實(shí)了根據(jù)肝臟三維重建解剖標(biāo)志測(cè)量引導(dǎo)的腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù),減少了腹腔鏡術(shù)中調(diào)整切除面的次數(shù),減少腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)的術(shù)中出血量,并且保證了腫瘤切除的足夠切緣。雖然本研究并沒有證實(shí)該方法能減少復(fù)發(fā)率,但本研究的病例數(shù)量較少,加之影響肝癌復(fù)發(fā)的因素較多。相信在更多樣本量的研究下可以得到更可靠的結(jié)果。肝臟三維重建解剖標(biāo)志測(cè)量引導(dǎo)的腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)是一種為安全、可靠、準(zhǔn)確率高的無創(chuàng)定位方法。該方法避免術(shù)前使用顯影藥物帶來的副作用節(jié),省了醫(yī)療成本。為不會(huì)使用術(shù)中B超的手術(shù)醫(yī)師帶來了新的選擇,可以進(jìn)一步推廣。

    參考文獻(xiàn):

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    梁霄,茅棋江,梁岳龍,等. 肝臟三維重建技術(shù)在腹腔鏡肝切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中華消化外科雜志,2019,18(5):439-446. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2019.05.008.

    王小波,魏永剛. 基于三維重建與ICG熒光引導(dǎo)的腹腔鏡下解剖性肝Ⅳ段切除術(shù)[J]. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2021,28(12):1632-1636. DOI:10.7507/1007-9424.202107004.

    孫遜(綜述),許戈良(審校). 3D虛擬手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)在精準(zhǔn)肝臟外科中的應(yīng)用[J]. 安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014(5):698-700.

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    基金項(xiàng)目:2019年度廣西醫(yī)藥衛(wèi)生自籌經(jīng)費(fèi)計(jì)劃課題(Z20190736)

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