超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯降低乳腺癌改良根治術(shù)患者VEGF-C、TGF-β等血清因子的有效性觀察

劉天嘯 李艷華 李糜 盧永媚 莫永廣 劉容 張?chǎng)? 陳建米

摘要：? 目的觀察超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯降低乳腺癌手術(shù)患者VEGF-C、TGF-β及CRP等血清因子的有效性。方法? 選擇擇期行乳腺癌改良根治術(shù)患者80例，年齡18～65歲，ASA 1～2級(jí)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：對(duì)照組即單純?nèi)砺樽斫M（C組）和胸壁神經(jīng)阻滯組（TP組），每組40例。TP組全身麻醉后行超聲引導(dǎo)下胸橫肌平面及Pecs神經(jīng)阻滯，記錄兩組患者麻醉前（T0）、術(shù)畢即刻（T1）及術(shù)后3天（T2）時(shí)的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子C（VEGF-C）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（TGF-β）、和C反應(yīng)蛋白（CRP）;記錄術(shù)后3、6、12、24、48h的NRS疼痛評(píng)分。結(jié)果 TP組VEGF-C、TGF-β和CRP在T1時(shí)點(diǎn)均明顯低于C組（P<0.05），在T0和T2時(shí)點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;NRS評(píng)分在術(shù)后3、6、12h、24h及48h明顯低于C組（P<0.05）。 結(jié)論? 超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯能夠降低乳腺癌改良根治術(shù)患者VEGF-C、TGF-β及CRP等血清因子分泌，提供更加完善的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。

關(guān)鍵詞： 胸壁神經(jīng)阻滯;VEGF-C;TGF-β;乳腺癌改良根治術(shù)

【中圖分類號(hào)】? R737.9【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）14--01

全球腫瘤流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（GLOBOCAN）認(rèn)為乳腺癌是中國(guó)女性最常見的癌癥，年齡標(biāo)化率（ASR）為21.6/10萬(wàn)人[1]。乳腺癌癌癥死亡也是中國(guó)女性癌癥死亡的主要原因[2]。而約90%癌癥相關(guān)的死亡是由腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移導(dǎo)致。手術(shù)切除是目前乳腺癌患者最主要的治療方法。但乳腺癌改良根治術(shù)因其切口廣泛，易引起圍術(shù)期強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)[3]。既往的研究指出圍術(shù)期有一系列因素促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，它們包括手術(shù)及其相關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)、麻醉、急性疼痛和阿片類鎮(zhèn)痛藥物的大量使用等。研究表明區(qū)域阻滯可以減輕應(yīng)激、減少阿片類藥物的使用量及降低中樞敏化[4]。本研究即探討胸壁神經(jīng)阻滯在乳腺癌改良根治術(shù)中的應(yīng)用效果，觀察其能否減輕與腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)相關(guān)的重要血清因子如VEGF-C、TGF-β和應(yīng)激相關(guān)的因子CRP的產(chǎn)生，為臨床乳腺癌改良根治術(shù)患者圍術(shù)期麻醉方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料? 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)：ChiCTR2000032647，患者及家屬均簽署知情同意書。選擇2020年7月至2021年6月期間桂林市中醫(yī)醫(yī)院乳腺中心擇期行單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)患者80例，年齡18～65歲，ASAI～Ⅲ級(jí)。無(wú)神經(jīng)阻滯穿刺部位感染，肋骨骨折及胸壁手術(shù)史;無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎及凝血功能異常;無(wú)酒精或藥物濫用或?qū)υ诒狙芯恐惺褂玫娜魏嗡幬锎嬖诮苫蜻^(guò)敏。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：對(duì)照組即單純?nèi)砺樽斫M（C組）和胸壁神經(jīng)阻滯組（TP組），每組40例。

1.2麻醉方法? 術(shù)前1天常規(guī)進(jìn)行術(shù)前訪視，向患者詳細(xì)說(shuō)明疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS評(píng)分），取得患者的理解與配合，做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作?；颊呷胧液?，常規(guī)開放外周靜脈通路。監(jiān)測(cè)、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度及BIS等。

1.2.1 麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05mg /kg、地佐辛5mg、舒芬太尼3μg /kg、依托咪酯0.2 mg /kg、羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg。2min后行氣管插管，機(jī)械通氣，控制PETCO2在35～45mmHg。

1.2.2 麻醉維持：術(shù)中維持用藥藥量根據(jù)患者生命體征和BIS值調(diào)整，BIS值保持在40～50之間。維持期間麻醉用藥波動(dòng)為：丙泊酚泵注3～6mg/kg/h，瑞芬太尼0.05～0.2μg/kg/min，羅庫(kù)溴銨按需單次靜注0.1～0.2mg/kg。 手術(shù)結(jié)束前15min兩組患者均給予舒芬太尼0.1μg/kg，并逐步減小丙泊酚和瑞芬太尼的用量直至停止。術(shù)畢將患者送至恢復(fù)室進(jìn)行復(fù)蘇。患者在麻醉恢復(fù)室觀察期間及回病房后如訴疼痛難忍，給予曲馬多100 mg靜注。

1.2.3 超聲引導(dǎo)下胸壁阻滯方法：麻醉誘導(dǎo)后患者仰臥位，高頻探頭矢狀位放置于鎖骨下外側(cè)1/3處，從頭側(cè)向足側(cè)緩慢滑動(dòng)，在第三肋骨處進(jìn)針，到達(dá)前鋸肌和胸小肌筋膜間后注入0.2%左布比卡因20ml，將針回退到胸大肌和胸小肌筋膜間再注入10ml。再將針尖到達(dá)肋間內(nèi)肌和胸橫肌之間，注入10ml。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者麻醉前（T0）、術(shù)畢即刻（T1）及術(shù)后3天（T2）時(shí)的VEGF-C、TGF-β、CRP;術(shù)后3、6、12、24、48h的NRS疼痛評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）或中位數(shù)表示，年齡、身高及體重比較采用單因素方差分析，術(shù)中各時(shí)點(diǎn)VEGF-C、TGF-β、CRP及NRS比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者的年齡、體重指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。TP組VEGF-C、TGF-β和CRP在T1時(shí)點(diǎn)均明顯低于C組（P<0.05），在T0和T2時(shí)點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2～4）。TP組術(shù)后3h、6h、12h、24h及48h NRS評(píng)分明顯低于C組（P<0.05）（表5）。兩組均未發(fā)現(xiàn)有局麻藥中毒、局部血腫、血胸及氣胸等不良反應(yīng)發(fā)生。

3討論

區(qū)域阻滯被認(rèn)為能夠減輕手術(shù)的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，即減輕免疫抑制，可以提供優(yōu)良的鎮(zhèn)痛效果，從而降低慢性疼痛的發(fā)生率，還可以減少術(shù)中全麻藥的用量及術(shù)中術(shù)后阿片類藥物的總用量，進(jìn)而降低了全身麻醉及阿片類藥物本身帶來(lái)的不良反應(yīng);并能降低機(jī)體與腫瘤細(xì)胞復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移相關(guān)的血清因子濃度，從而降低了腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)等[5]。研究指出，圍術(shù)期區(qū)域阻滯能提高乳腺癌手術(shù)患者術(shù)后5年的總生存率[6]。因此近年來(lái)神經(jīng)阻滯被越來(lái)越多的應(yīng)用到乳腺癌患者圍術(shù)期當(dāng)中，如胸段硬膜外、胸椎旁神經(jīng)阻滯等[7]。但是因胸段胸膜外、胸椎旁神經(jīng)阻滯等操作技術(shù)較為復(fù)雜和有創(chuàng)，在乳腺癌圍術(shù)期的應(yīng)用受到一定限制。隨著圍術(shù)期超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯給圍術(shù)期區(qū)域阻滯的應(yīng)用帶來(lái)了革命性的改變。胸壁神經(jīng)阻滯可用于乳腺癌手術(shù)的術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛中發(fā)揮重要作用[8]。國(guó)內(nèi)外均有學(xué)者提出可將其替代胸段硬膜外和胸椎旁神經(jīng)阻滯在乳腺癌中的應(yīng)用。VEGF-C、TGF-β為與乳腺癌密切相關(guān)的血清因子，多篇研究文獻(xiàn)表明，乳腺癌患者中的VEGF-C、TGF-β均明顯高于健康患者，隨著乳腺癌臨床分期的增加，其血清濃度亦增加，提示其對(duì)乳腺癌患者的疾病進(jìn)展和預(yù)后估計(jì)有重要臨床意義[9]。CRP作為應(yīng)激炎癥標(biāo)志物之一，目前已被越來(lái)越廣泛的用于癌癥檢測(cè)和預(yù)后方面的研究當(dāng)中。D8134304-B8BE-49D0-BB04-9491BFF73F1B

近期有文獻(xiàn)證實(shí)胸段硬膜外阻滯和胸椎旁神經(jīng)阻滯用于乳腺癌手術(shù)顯著降低了VEGF-C、TGF-β、CRP等[10]。因此，作為可替代胸段硬膜外阻滯和胸椎旁神經(jīng)阻滯的胸壁神經(jīng)阻滯理論上應(yīng)該也能顯著降低乳腺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移相關(guān)的血清因子，但目前還缺乏臨床研究證實(shí)。本研究結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)胸壁神經(jīng)阻滯組患者術(shù)畢即刻的VEGF-C、TGF-β及CRP均顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明胸壁神經(jīng)阻滯可以抑制術(shù)中與乳腺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)的血清因子的產(chǎn)生。但遠(yuǎn)期對(duì)降低患者乳腺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的效果還有待進(jìn)一步長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察。本研究中TP組術(shù)后3h、6h、12h NRS評(píng)分明顯低于C組，表明胸壁神經(jīng)阻滯可以提供完善的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，且不良反應(yīng)少。

4? 結(jié)論

超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯能夠降低乳腺癌改良根治術(shù)患者VEGF-C、TGF-β及CRP等血清因子分泌，提供更加完善的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。

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基金項(xiàng)目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（編號(hào)：Z20190252）D8134304-B8BE-49D0-BB04-9491BFF73F1B