老年高血壓患者脈壓差和同型半胱氨酸與頸動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系*

趙瑞毓 楊 威 韓紅彥 劉 濤

高血壓是指以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要臨床表現(xiàn)，同時(shí)可伴有心、腦、腎等器官功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征[1]。高血壓是老年人群中最常見(jiàn)的慢性病之一，且隨著我國(guó)老年人口比例的不斷增加，老年高血壓患者越來(lái)越多。高血壓可增加心臟猝死的風(fēng)險(xiǎn)，研究表明[2]高血壓是心源性猝死最主要的危險(xiǎn)因素之一，流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，我國(guó)每年至少有600萬(wàn)人死于高血壓帶來(lái)的心腦血管疾病[3]。高血壓促發(fā)的動(dòng)脈粥樣硬化是我國(guó)心腦血管疾病發(fā)生的主要原因[4]。H型高血壓指患有高血壓同時(shí)伴有同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)水平增高[5],目前我國(guó)高血壓患者中H型高血壓比例正在逐漸增加，較多研究指出H型高血壓患者頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率高于普通高血壓患者，且頸動(dòng)脈粥樣硬化病變更為嚴(yán)重[6，7]。國(guó)內(nèi)外已有研究發(fā)現(xiàn)脈壓差是頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子[8],且國(guó)外的長(zhǎng)期隨訪研究證明脈壓差每增加10mmHg，心血管疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加2%[9]。然而，目前關(guān)于H型高血壓患者脈壓差與頸動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系研究較少，脈壓差聯(lián)合Hcy水平對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)聯(lián)作用報(bào)道也不多。本研究旨在觀察老年高血壓患者脈壓差及Hcy對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化的影響，探討兩者聯(lián)合觀察對(duì)高血壓患者臨床頸動(dòng)脈粥樣硬化的診斷價(jià)值和意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取心內(nèi)科2019-01—2020-10治療的原發(fā)性老年高血壓患者共285例，根據(jù)頸動(dòng)脈粥樣硬化情況分為A組(無(wú)頸動(dòng)脈粥樣硬化，n=79)和B組(頸動(dòng)脈粥樣硬化，n=206)。另選同期門(mén)診健康體檢老年人53例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)高血壓診斷符合歐洲高血壓學(xué)會(huì)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布的2018版高血壓指南[10]標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≥65歲；(3)高血壓病史≥5年；(4)未規(guī)律治療高Hcy血癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性高血壓；(2)曾行頸動(dòng)脈手術(shù)患者；(3)嚴(yán)重心臟瓣膜病、惡性心律失常、心力衰竭心功能分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)、先天性心臟病、心肌病、主動(dòng)脈夾層、心包疾病患者；(4)嚴(yán)重肝腎功能損傷(尿素氮BUN≥10.71mmol/L或肌酐Cr≥176μmol/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶或天門(mén)冬氨基酸轉(zhuǎn)移酶≥正常上限的1.5倍)；(5)甲狀腺功能異常疾病(甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能低下)；(6)惡性貧血、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、血栓閉塞性脈管炎等致雙側(cè)橈動(dòng)脈壓力相差10mmHg以上的患者。所有入選患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集: 詳細(xì)詢問(wèn)病史，收集患者的基本信息，包括性別、年齡、吸煙史，入院第二天清晨靜脈血測(cè)得的血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血清尿酸(UA)、Hcy水平等。

1.2.2 脈壓差測(cè)定: 所有患者在入院當(dāng)天靜息狀態(tài)下測(cè)量3次血壓，測(cè)量前告知患者做好準(zhǔn)備，避免服用影響血壓的食物或從事激烈運(yùn)動(dòng)，保持良好情緒，計(jì)算脈壓差，三次脈壓差的平均值為最終脈壓差。

1.2.3 頸動(dòng)脈超聲測(cè)定:頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)采用意大利百盛公司Maylab 90型彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)量,探頭頻率為7-12MHz,，由富有經(jīng)驗(yàn)的臨床專業(yè)超聲醫(yī)師探查，囑患者仰臥位，在檢查過(guò)程中頭部后仰，將頭部和頸部暴露處理，保持頸部伸展，盡可能向前傾斜，采取各個(gè)切面觀察，檢測(cè)部位主要為：分叉處、總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)，密切觀察其起始部位和分叉部位，依據(jù)所測(cè)IMT值，將納入患者分為無(wú)頸動(dòng)脈粥樣硬化(IMT<1.0mm)和頸動(dòng)脈粥樣硬化(IMT>1.0mm)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料和IMT比較

三組間性別、年齡、Hcy以及脈壓差組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。與對(duì)照組比較，B組男性比例、年齡、Hcy、脈壓差水平均明顯增高(t均>5.01，P<0.01)。與A組比較，B組年齡、Hcy、脈壓差水平均明顯增高(t均>4.24，P<0.05)。對(duì)照組與A組各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t均<0.15，P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 一般臨床資料比較

2.2 頸動(dòng)脈粥樣硬化與各指標(biāo)的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析顯示，老年高血壓患者頸動(dòng)脈粥樣硬化與性別無(wú)相關(guān)性，與脈壓差、Hcy和年齡均呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 脈壓差、Hcy、年齡、性別與頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性分析

2.3 頸動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的多元線性回歸分析

以頸動(dòng)脈粥樣硬化為因變量，年齡、Hcy、脈壓差為自變量進(jìn)行線性回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、脈壓差、Hcy為老年高血壓患者發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05或P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 頸動(dòng)脈粥樣硬化多危險(xiǎn)因素Logistic回歸模型

2.4 不同指標(biāo)檢測(cè)對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化診斷價(jià)值的ROC曲線分析

ROC曲線分析結(jié)果表明，年齡、Hcy、脈壓差對(duì)老年高血壓患者頸動(dòng)脈粥樣硬化有一定的診斷價(jià)值，各指標(biāo)單檢和聯(lián)合檢測(cè)的診斷價(jià)值見(jiàn)圖1和表4，年齡、Hcy、脈壓差三者聯(lián)合檢測(cè)價(jià)值最高。

圖1 年齡、Hcy、脈壓差對(duì)老年高血壓患者頸動(dòng)脈粥樣硬化診斷的ROC曲線

表4 各指標(biāo)單檢和聯(lián)合檢測(cè)對(duì)老年高血壓患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的診斷價(jià)值

3 討 論

老年高血壓患者頸動(dòng)脈粥樣硬化早期診斷及治療對(duì)影響心腦血管疾病發(fā)生至關(guān)重要。多因素聯(lián)合檢測(cè)可充分應(yīng)用于臨床早期預(yù)防這種心腦血管疾病危險(xiǎn)因素發(fā)生，以提高患者的生存質(zhì)量。近年來(lái)，隨著生活水平提高和生活節(jié)奏增快，我國(guó)高血壓患者日益增多，且老年人群中更容易出現(xiàn)高同型半胱氨酸血癥[11]。高Hcy濃度會(huì)與其它常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素相結(jié)合，具有協(xié)同放大作用，與其它疾病聯(lián)合可使死亡率大幅度上升以及患者生存治療下降。目前影響Hcy代謝的幾種B族維生素可參與控制代謝過(guò)程，降低體內(nèi)同型半胱氨酸濃度，但仍有許多其它Hcy的作用機(jī)制有待明確。

近年有研究表明，長(zhǎng)期的血壓升高會(huì)導(dǎo)致機(jī)體血管內(nèi)膜增厚，硬化，形成動(dòng)脈粥樣硬化，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重心腦血管疾病及其并發(fā)癥的發(fā)生[12]。動(dòng)脈粥樣硬化是老年高血壓患者導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)生的關(guān)鍵因素[6，13]，動(dòng)脈硬化已經(jīng)被認(rèn)為是心血管事件和全因死亡的重要預(yù)測(cè)因子，特別多見(jiàn)于心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的患者中[14]。動(dòng)脈粥硬化的早期表現(xiàn)是頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增厚，相繼形成斑塊，其中最常見(jiàn)的病變部位是頸動(dòng)脈，因此頸動(dòng)脈粥樣硬化可間接反映機(jī)體的大部分動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程和程度[15]。IMT數(shù)值是通過(guò)彩超多普勒測(cè)量頸動(dòng)脈直觀無(wú)創(chuàng)的指標(biāo)，是評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈粥樣硬化準(zhǔn)確、可靠的和又能預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變的客觀指標(biāo)。

脈壓差是指收縮壓與舒張壓之間的差值。脈壓差增高是心腦血管疾病新的危險(xiǎn)因素，在血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化的情況下，血管切應(yīng)力變化促使動(dòng)脈內(nèi)膜內(nèi)皮細(xì)胞回縮、中斷，逐步激活血液中的血小板以及其它細(xì)胞因子，促使動(dòng)脈粥樣硬化病變的加重，有研究表明其高血壓心腦血管危險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值大于收縮壓和舒張壓[16]。Tsujimoto等[17]發(fā)現(xiàn)脈壓差>60mmHg，患者心血管事件發(fā)生率大大增加，在其研究中發(fā)現(xiàn)高血壓患者脈壓差每增加10mmHg，則冠心病的風(fēng)險(xiǎn)增加6%，心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加14% ，總死亡風(fēng)險(xiǎn)增加6%。脈壓差的增大，表現(xiàn)為對(duì)動(dòng)脈的牽拉增加，加大血管壁承受的壓力，容易造成管壁組織的疲勞和纖維組織斷裂，易使內(nèi)膜損傷而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和血栓性事件增加[16]。在原發(fā)性高血壓患者中,脈壓是反映大動(dòng)脈彈性的參數(shù)，與心血管意外事件的發(fā)生密切相關(guān)，監(jiān)測(cè)其脈壓差值的水平，能為臨床判斷病情、預(yù)測(cè)心血管意外事件的發(fā)生提供一個(gè)有價(jià)值的客觀指標(biāo)，具有重要的臨床意義[18]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，B組患者性別、年齡、Hcy和脈壓差的差異性均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。其Skurnick等[19]對(duì)性別差異的meta分析顯示，男性通常是動(dòng)脈粥樣硬化的正危險(xiǎn)因素，因?yàn)槟行缘难軓椥员扰愿?，發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬機(jī)率更大，與本研究結(jié)果一致。同時(shí)Jung等[20]在韓國(guó)約51.5萬(wàn)人分析中發(fā)現(xiàn)，不同性別脈壓差之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Marnane等[21]表明年齡是IMT增厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，正常血壓者斑塊發(fā)生率為5.68%，隨著年齡增長(zhǎng)，尤其是49歲以后，平滑肌細(xì)胞和結(jié)締組織內(nèi)彌漫性地推擠在內(nèi)膜，引起斑塊形成。本研究對(duì)象年齡均>65歲，且多元線性回歸分析顯示年齡是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的概率隨著年齡增加而增大。脈壓差亦為頸動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；ROC曲線提示脈壓差+Hcy+年齡對(duì)老年高血壓患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的診斷具有一定的價(jià)值。

目前Hcy是一個(gè)廣泛應(yīng)用預(yù)測(cè)心腦血管缺血性卒中的一個(gè)指標(biāo)，但它預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)的能力為中度預(yù)測(cè)(0.635-0.766)。本研究發(fā)現(xiàn)老年高血壓伴有HHcy且脈壓差增高的人群頸動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，提示這類患者在臨床治療過(guò)程中調(diào)控Hcy和脈壓差的必要性，接下來(lái)需進(jìn)一步了解并研究降低Hcy是否能有效改善高脈壓差高血壓患者的預(yù)后以及動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的概率，本研究仍需要進(jìn)一步證實(shí)其遠(yuǎn)期的臨床結(jié)果。本研究為單中心分析，局限于武漢地區(qū)，納入病例數(shù)較少，對(duì)結(jié)果的分析有一定的局限性，后續(xù)需納入多地區(qū)多研究中心數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果的可信度。

綜上所述，脈壓差和Hcy可作為老年高血壓患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)老年高血壓患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的診斷和心腦血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)有重要價(jià)值。通過(guò)對(duì)脈壓差以及Hcy水平早期檢測(cè)并進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，可有效地改善老年高血壓患者的內(nèi)皮功能，減慢或阻止心腦血管疾病的進(jìn)展及相關(guān)不良事件的發(fā)生。

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