急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死支架取栓后腦水腫危險(xiǎn)因素和預(yù)后分析*

朱 斌 朱麗紅 弓巖巖 何曉霞 李梅霞 郭彥芳 董秀芳

腦梗死是一種嚴(yán)重危害中老年人健康的慢性疾病，在全球有較高的發(fā)病率和死亡率，多數(shù)幸存患者可遺留不同程度功能缺失，增加患者生理和心理負(fù)擔(dān)[1]。支架取栓可縮短血管再通時(shí)間，提高血管再通率，改善患者預(yù)后，對(duì)于治療急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死的效果優(yōu)于單純靜脈溶栓治療，被臨床指南推薦為大動(dòng)脈閉塞性腦梗死治療的首選方案[2]。但是仍有部分患者即便血管再通也可發(fā)生不良臨床結(jié)局，Kimberly等[3]報(bào)道機(jī)械取栓后大約40 %患者術(shù)后發(fā)生腦水腫，而發(fā)生腦水腫的患者死亡率高達(dá)80%[4,5]。探討支架取栓后腦水腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素有助于早期臨床干預(yù)，改善患者臨床結(jié)局。本研究回顧性分析了181例急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者臨床資料并進(jìn)行短期隨訪，以探討急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死支架取栓后腦水腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素以及腦水腫對(duì)神經(jīng)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組

回顧性選擇2018-02—2019-12本院神經(jīng)內(nèi)科收治的181例急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生腦水腫將其分為腦水腫組(27例)和無(wú)腦水腫組(154例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2014年中國(guó)急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5], 經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)大動(dòng)脈閉塞；(2)符合2017《急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí)》中血管介入適應(yīng)征[2]；(3)年齡18周歲至80周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)僅采用球囊擴(kuò)張或支架植入治療，未行支架取栓者；(2)血管介入治療禁忌癥者；(3)術(shù)中血栓逃逸或死亡，臨床資料不完整患者。腦水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：術(shù)后72h內(nèi)意識(shí)障礙加重或美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)增加≥2分，頭顱CT或MRI提示大腦中動(dòng)脈區(qū)低密度影>50%，伴腦溝回消失或側(cè)腦室受壓等腦水腫征象；透明隔或松果體平面中線移位>5mm伴腳間池消失。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料收集

收集患者年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓、高脂血癥)、心肌梗死病史、房顫病史、血運(yùn)重建史、腦梗死家族史、梗死面積[7](Adama分型法的標(biāo)準(zhǔn)：大面積梗死、小面積梗死、腔隙性梗死)、閉塞部位(頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈)、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、發(fā)病至血管再通時(shí)間、支架取栓方式(常規(guī)支架取栓、Solumbra技術(shù)取栓)、取栓次數(shù)、動(dòng)脈溶栓、支架成型、術(shù)后癥狀性和非癥狀性腦出血轉(zhuǎn)化、術(shù)前 NIHSS評(píng)分、術(shù)后DSA影像評(píng)估結(jié)果[閉塞區(qū)域美國(guó)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)會(huì)/介入放射學(xué)會(huì)(American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR)側(cè)支循環(huán)分級(jí)系統(tǒng)[8]、血流灌注 (Thrombolysis in Cerebral Infarction，TICI)分級(jí)[9]、術(shù)前血液學(xué)指標(biāo)[白細(xì)胞計(jì)數(shù)、空腹血糖(Fasting Plasma Glucose，F(xiàn)PG)、糖化血紅蛋白(Glycosylated Hemoglobin，HbA1c)、尿酸(Uric Acid，UA)、總膽固醇(Total Cholesterol，TC)、甘油三酯(Triglycerides，TG)]。腦出血轉(zhuǎn)化定義為術(shù)后24h內(nèi)復(fù)查CT或MRI證實(shí)出現(xiàn)腦出血灶，伴隨NIHSS評(píng)分增加≥4分，出現(xiàn)嗜睡、偏癱加重等表現(xiàn)為癥狀性腦出血，未出現(xiàn)嗜睡、偏癱加重等表現(xiàn)為非癥狀性腦出血[10]。ASITN/SIR分級(jí)如下: 0 級(jí)，任何時(shí)期內(nèi)，缺血區(qū)內(nèi)無(wú)或僅有極少量軟腦膜側(cè)支; 1 級(jí)，直至靜脈晚期才可在缺血區(qū)域內(nèi)見(jiàn)到部分側(cè)支循環(huán)形成; 2 級(jí)，靜脈期前可見(jiàn)缺血區(qū)內(nèi)部分側(cè)支循環(huán)形成; 3 級(jí)，靜脈晚期可見(jiàn)缺血區(qū)內(nèi)完全側(cè)支循環(huán)形成(無(wú)論靜脈期前是否發(fā)現(xiàn)部分側(cè)支血管) ; 4 級(jí)，靜脈期前可見(jiàn)完全側(cè)支循環(huán)。根據(jù)ASITN/SIR 分級(jí)，0-1級(jí)，為側(cè)支循環(huán)不良，2-4級(jí)，為側(cè)支循環(huán)良好。TICI分級(jí)：0級(jí)，無(wú)灌注；Ⅰ級(jí)，彌散性灌注；Ⅱ級(jí)，部分灌注；Ⅲ級(jí)，完全灌注。吸煙史定義為每日吸煙≥3支，連續(xù)超過(guò)1年；飲酒史定義為每日飲酒>100g超過(guò)1年；血液學(xué)指標(biāo)均為入院24h采集靜脈血，由本院檢驗(yàn)科完成檢測(cè)結(jié)果。

1.3 隨訪

所有患者出院后定期電話隨訪，每月一次，90天后采用改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，mRS)[11]評(píng)估患者神經(jīng)預(yù)后：0分，無(wú)功能受限和遺留癥狀；1分，有癥狀，無(wú)明顯功能障礙；2分，輕度殘疾，但生活能自理；3分，中度殘疾；4分，中重度殘疾；5分，重度殘疾；6分，死亡。0-2分為預(yù)后良好，3分及以上為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 影響急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死支架取栓后腦水腫發(fā)生的單因素分析

與無(wú)腦水腫組比較，腦水腫組年齡較大(P<0.05)，房顫病史比例、大面積梗死比例、術(shù)后腦出血轉(zhuǎn)化比例、術(shù)前NIHSS評(píng)分、術(shù)后ASITN/SIR分級(jí)0-1級(jí)比例、TICI分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)比例、術(shù)前FPG、白細(xì)胞計(jì)數(shù)均增高(P<0.05或P<0.01)，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、發(fā)病至血管再通時(shí)間較長(zhǎng)(P<0.01)，取栓次數(shù)較多(P<0.01)。兩組性別、BMI、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病、心肌梗死病史、血運(yùn)重建史、腦梗死家族史、閉塞部位、支架取栓方式、術(shù)前HbA1c、UA、TC、TG水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 影響急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死支架取栓后腦水腫發(fā)生的多因素分析

以單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量為自變量，急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死支架取栓后是否發(fā)生腦水腫為因變量，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，房顫病史、術(shù)后腦出血轉(zhuǎn)化、術(shù)后ASITN/SIR分級(jí)低、發(fā)病至血管再通時(shí)間長(zhǎng)是急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死支架取栓后發(fā)生腦水腫的危險(xiǎn)因素(P<0.05或P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.3 支架取栓后腦水腫對(duì)急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者預(yù)后的影響

181例患者失訪6例。余175例患者預(yù)后良好143例，預(yù)后不良32例，腦水腫組預(yù)后不良9例，無(wú)腦水腫組預(yù)后不良23例，兩組差異顯著(χ2=6.125，P<0.05)。

3 討 論

支架取栓后腦水腫的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，細(xì)胞毒性和血管源性是目前公認(rèn)的腦水腫發(fā)生的主要機(jī)制之一。腦梗死組織缺血缺氧可導(dǎo)致組織滲透性增加、細(xì)胞腫脹，組織壞死和基底膜破壞可導(dǎo)致血腦屏障完整性破壞，大量血液進(jìn)入腦組織引起腦水腫。機(jī)械取栓后缺血再灌注導(dǎo)致過(guò)多血液通過(guò)受損血腦屏障，加劇腦水腫[12]。本研究中支架取栓后腦水腫的發(fā)生率為14.92%(27/181)，與汪文兵等[13]報(bào)道結(jié)果接近。腦水腫的發(fā)生可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高和腦疝，增加患者神經(jīng)預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)[14]，本研究腦水腫組神經(jīng)預(yù)后不良的發(fā)生率明顯高于無(wú)腦水腫組(P<0.05)，因此探討腦水腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素十分重要和必要。

表1 影響急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死支架取栓后腦水腫發(fā)生的單因素分析結(jié)果

本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示房顫病史、術(shù)后腦出血轉(zhuǎn)化、術(shù)后ASITN/SIR分級(jí)低、發(fā)病至血管再通時(shí)間長(zhǎng)是急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死支架取栓后發(fā)生腦水腫的危險(xiǎn)因素。房顫易形成附壁血栓，栓子脫落堵塞腦血管導(dǎo)致心源性腦梗死，腦梗死短期內(nèi)可出現(xiàn)細(xì)胞膜離子泵異常，發(fā)生細(xì)胞毒性水腫和血腦屏障破壞，繼而發(fā)生血管源性腦水腫[15]。本研究結(jié)果顯示有房顫病史的急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者支架取栓后腦水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)房顫病史的1.749倍，提示房顫可能是急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者支架取栓后腦水腫的危險(xiǎn)因素，圍術(shù)期應(yīng)積極降顱壓、治療原發(fā)病，以降低腦水腫的發(fā)生。腦出血轉(zhuǎn)化是腦梗死后自發(fā)或因干預(yù)措施導(dǎo)致的復(fù)雜出血性疾病，可加重患者病情，導(dǎo)致嚴(yán)重腦實(shí)質(zhì)損傷，重者危機(jī)患者生命[16]。相關(guān)報(bào)道指出靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化發(fā)病率為10.00%—48.00%[17]，本研究發(fā)現(xiàn)腦水腫組支架取栓后腦出血轉(zhuǎn)化發(fā)病率為25.93%，回歸分析腦出血轉(zhuǎn)化腦水腫發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生增加1.844倍，說(shuō)明支架取栓術(shù)后腦出血轉(zhuǎn)化與腦水腫的發(fā)生密切相關(guān)。支架取栓后腦出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生機(jī)制為：支架取栓后血管再通，腦血流得到恢復(fù)，造成過(guò)多水分通過(guò)已受損的血腦屏障進(jìn)入腦組織，導(dǎo)致或加劇腦水腫。腦梗死后良好的腦側(cè)支循環(huán)可為閉塞血管供血區(qū)提供血流灌注，拯救缺血半暗帶，降低殘疾率和死亡率[18]，側(cè)支循環(huán)不良可加速腦梗死進(jìn)展，加重組織缺血缺氧、血管內(nèi)皮損傷和血腦屏障破壞，導(dǎo)致腦水腫的發(fā)生。早期血管再通對(duì)于減輕神經(jīng)損傷有積極價(jià)值，發(fā)病至血管再通時(shí)間越長(zhǎng)神經(jīng)損傷越重，腦水腫發(fā)生率越高，廖艷紅[19]報(bào)道顯示，靜脈溶栓血管再通時(shí)間3-4.5h的急性缺血性腦卒中患者腦水腫發(fā)生率為48.57%，高于血管再通時(shí)間<3h的患者(23.26%)。本研究同樣發(fā)現(xiàn)發(fā)病至血管再通時(shí)間長(zhǎng)是急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死支架取栓后發(fā)生腦水腫的危險(xiǎn)因素。分析原因?yàn)樵缙谘茉偻ㄓ欣趥?cè)支循環(huán)的建立，改善缺血區(qū)的血流供應(yīng)，降低腦組織缺血缺氧性介導(dǎo)的細(xì)胞毒性和血管源性腦水腫[20]。

表2 影響急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死支架取栓后腦水腫發(fā)生的Logistic回歸分析

綜上，急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死支架取栓后腦水腫發(fā)生率高，提示臨床上房顫病史、術(shù)后腦出血轉(zhuǎn)化、術(shù)后ASITN/SIR分級(jí)低、發(fā)病至血管再通時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是腦水腫危險(xiǎn)因素。需引起重視，及早進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)措施，改善患者預(yù)后。腦水腫的發(fā)生可惡化患者神經(jīng)預(yù)后，臨床應(yīng)警惕高危患者，盡量縮短發(fā)病至血管再通時(shí)間。

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