幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎累及踝部MRI表現(xiàn)

楊 洋，白鳳森，閆淯淳，辛海燕，賴建銘，王新寧，袁新宇*

(1.首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院放射科，2.風(fēng)濕免疫科，北京 100020)

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(juvenile idiopathic arthritis, JIA)是16歲以下兒童最常見的關(guān)節(jié)炎癥性疾病。踝部是JIA第二常見累及部位，發(fā)病率約58%，僅次于膝關(guān)節(jié)[1]；踝關(guān)節(jié)慢性炎癥易導(dǎo)致其功能和結(jié)構(gòu)損傷。JIA患兒早期踝關(guān)節(jié)受累與預(yù)后不良存在正相關(guān)[2]；但臨床工作中JIA累及踝部常被忽視，尤其不能準(zhǔn)確表達(dá)且不能配合查體的幼兒，通常到疾病后期才發(fā)現(xiàn)踝部受累并給予治療，常因錯過早期治療機(jī)會而導(dǎo)致預(yù)后不良[3]。既往對于JIA累及膝關(guān)節(jié)的MRI研究[4-5]較多，而少見針對踝部的相關(guān)報道[6-7]。踝部解剖與功能結(jié)構(gòu)復(fù)雜，關(guān)節(jié)旁有較多粗大韌帶結(jié)構(gòu)附著，均為炎癥潛在發(fā)生部位。特殊的解剖結(jié)構(gòu)特點決定踝部受累與膝部受累的表現(xiàn)具有明顯差異。MRI和超聲是目前國際公認(rèn)的用于JIA診療敏感度較高的影像學(xué)方法，MRI更具有客觀性、可重復(fù)性及能評估骨髓受累等優(yōu)勢[8-10]。本研究觀察JIA累及踝部的主要MRI表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年10月—2021年3月42例(46側(cè)踝)于首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院確診的JIA患兒，男18例，女24例，年齡1～15歲，平均(6.8±2.3)歲；38例單側(cè)、4例雙側(cè)踝關(guān)節(jié)活動受限、疼痛或腫脹；均符合國際風(fēng)濕病聯(lián)盟(International League of Association for Rheumatology, ILAR)診斷JIA標(biāo)準(zhǔn)；其中全身型18例、多關(guān)節(jié)型15例、少關(guān)節(jié)型6例、附著點炎癥相關(guān)型3例；病程2～12個月，中位病程5.5個月；均為初次就診，未予針對性治療。排除合并創(chuàng)傷、全身系統(tǒng)性疾病或其他類型關(guān)節(jié)炎者。檢查前患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 檢查前對不能配合的患兒給予口服水合氯醛鎮(zhèn)靜(0.5 ml/kg體質(zhì)量)。采用GE HDX 1.5T MR儀，使患兒仰臥，選用包繞線圈對踝部進(jìn)行掃描。掃描序列及參數(shù)：矢狀位自旋回波(spin echo, SE)-T1WI，TR 340 ms，TE 10 ms；軸位、矢狀位、冠狀位脂肪抑制質(zhì)子密度加權(quán)成像(fat suppression-proton density weighted imaging, FS-PDWI)，TR 2 200 ms，TE 65 ms；靜脈注射Gd-DTPA(0.2 ml/kg體質(zhì)量)后采集增強(qiáng)軸位、矢狀位及冠狀位脂肪抑制SE-T1WI，TR 340 ms，TE 10 ms。層厚均為3 mm，層間距均為0.3 mm。

1.3 圖像分析 由2名具有13年兒科影像學(xué)診斷經(jīng)驗的副主任醫(yī)師盲法閱片，圍繞滑膜炎、關(guān)節(jié)積液、腱鞘炎、骨髓水腫樣改變及關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹5個方面進(jìn)行分析與評價，意見不一致時經(jīng)討論達(dá)成共識。針對脛距、跟距、跟骰、距舟、舟楔和跗跖6個關(guān)節(jié)評估滑膜炎和關(guān)節(jié)積液。評估腱鞘炎時，分為前踝組(包括脛前肌腱、拇長伸肌腱和趾長伸肌腱)、內(nèi)踝組(包括脛后肌腱、拇長屈肌腱和趾長屈肌腱)及外踝組(腓骨長肌腱和腓骨短肌腱)，組內(nèi)任意肌腱出現(xiàn)腱鞘炎即判定該組受累。

2 結(jié)果

42例JIA患兒中，38例單側(cè)、4例雙側(cè)踝部受累。

2.1 滑膜炎 37側(cè)(37/46，80.43%)踝出現(xiàn)滑膜增生，其中19側(cè)(19/37，51.35%)≥2個關(guān)節(jié)受累；SE-T1WI表現(xiàn)為沿關(guān)節(jié)腔外周走行的條狀低或等信號，F(xiàn)S-PDWI為高信號，增強(qiáng)脂肪抑制SE-T1WI示炎性滑膜明顯強(qiáng)化(圖1、2)；共累及28個(28/43，65.12%)脛距關(guān)節(jié)、10個(10/43，23.26%)距舟關(guān)節(jié)及5個(5/43，11.63%)跟距關(guān)節(jié)。

2.2 關(guān)節(jié)積液 26側(cè)(26/46，56.52%)踝出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液征象，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)SE-T1WI低信號，F(xiàn)S-PDWI高信號，增強(qiáng)掃描早期無強(qiáng)化；其中脛距關(guān)節(jié)最常受累(19/26，73.08%)，且均合并同部位滑膜炎。

2.3 腱鞘炎 26側(cè)(26/46，56.52%)踝可見30處腱鞘炎，表現(xiàn)為FS-PDWI示腱鞘周圍高信號包繞，增強(qiáng)脂肪抑制SE-T1WI示腱鞘增厚、明顯強(qiáng)化(圖1)；主要受累部位為內(nèi)踝組(15/30，50.00%)和外踝組(11/30，36.67%)，前踝組相對少見(4/30，13.33%)；其中22側(cè)(22/26，84.62%)腱鞘炎合并滑膜炎，4側(cè)(4/26，15.38%)表現(xiàn)為單一腱鞘炎。

2.4 骨髓水腫樣改變 15側(cè)(15/46，32.61%)踝可見骨髓水腫樣改變，表現(xiàn)為松質(zhì)骨內(nèi)斑片狀SE-T1WI稍低信號，F(xiàn)S-PDWI高信號，邊界模糊，增強(qiáng)脂肪抑制SE-T1WI示病灶強(qiáng)化；均累及多骨骼，主要包括距骨(13/31，41.94%)、跟骨(10/31，32.26%)及脛骨遠(yuǎn)端(8/31，25.81%)。其中11側(cè)(11/15，73.33%)骨髓水腫樣改變位于關(guān)節(jié)面下，以寬基底與關(guān)節(jié)面相連，且均合并鄰近關(guān)節(jié)滑膜炎；4側(cè)(4/15，26.67%)不伴滑膜炎或腱鞘炎的骨髓水腫樣改變均遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)面。見圖2、3。

圖2 女性患兒，13歲，JIA，右側(cè)踝關(guān)節(jié)腫痛3月余 A、B.右踝矢狀位FS-PDWI(A)示距骨關(guān)節(jié)面下片狀高信號(方框)，增強(qiáng)矢狀位脂肪抑制SE-T1WI(B)可見強(qiáng)化，提示骨髓水腫，脛距及跗骨間關(guān)節(jié)內(nèi)多發(fā)滑膜炎(白箭)和脛距關(guān)節(jié)積液(紅箭)

圖3 患兒男，11歲，JIA，右踝疼痛2天 A.右踝矢狀位FS-PDWI示足跗骨內(nèi)散在多發(fā)點片狀高信號，遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)面； B.右踝增強(qiáng)矢狀位脂肪抑制SE-T1WI示病灶強(qiáng)化，考慮為生理性改變

2.5 軟組織腫脹 13側(cè)(13/46，28.26%)踝出現(xiàn)關(guān)節(jié)旁軟組織腫脹，表現(xiàn)為周圍肌肉及皮下脂肪層內(nèi)SE-T1WI低信號，F(xiàn)S-PDWI高信號，邊界不清，見于7側(cè)(7/13，53.85%)內(nèi)踝、5側(cè)(5/13，38.46%)外踝，3側(cè)(3/13，23.08%)內(nèi)外踝同時受累。

3 討論

踝部是JIA患兒最易發(fā)生結(jié)構(gòu)損傷的部位之一。累及踝部的JIA患者發(fā)病年齡通常小于不累及踝部者，且提示預(yù)后不良[2]。全面準(zhǔn)確評估JIA患兒踝部受累程度有助于臨床及時干預(yù)和改善患兒預(yù)后。既往研究[11-12]發(fā)現(xiàn)，累及踝部的JIA常為多關(guān)節(jié)型。本組JIA以全身型最為多見，其次為多關(guān)節(jié)型，可能與樣本量較小及受地域因素影響有關(guān)。

JIA累及踝部的主要MRI征象包括滑膜炎、關(guān)節(jié)積液、腱鞘炎、骨髓水腫樣改變及軟組織腫脹，好發(fā)部位為脛距關(guān)節(jié)。既往文獻(xiàn)[4]報道，JIA累及膝關(guān)節(jié)以滑膜炎和關(guān)節(jié)積液為主要征象。JAVADI等[7,11]報道，腱鞘炎可為JIA累及踝部的唯一異常改變。本研究結(jié)果顯示，JIA累及踝部時，腱鞘炎發(fā)生率較高，其中多數(shù)可合并滑膜炎，少數(shù)亦可單獨出現(xiàn)(15.38%，4/26)。本組28.26%(13/46)側(cè)踝部可見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，主要位于內(nèi)、外踝，與腱鞘炎分布特點一致，可能與腱鞘炎浸潤有關(guān)。

兒童期骨髓處于由紅骨髓向黃骨髓生理性轉(zhuǎn)換的動態(tài)過程中，而MRI對骨髓信號非常敏感，不同年齡兒童正常骨髓MRI信號存在生理性差異，可能影響對于病理性骨髓水腫的評估結(jié)果。文獻(xiàn)[13-14]報道，正常兒童足部可出現(xiàn)雙側(cè)對稱性、斑片狀或部分融合的骨髓水腫樣信號改變，通常見于15歲以下，目前認(rèn)為可能是殘留紅骨髓或因生理性塑形過程中產(chǎn)生的應(yīng)力變化所致。ELIAS 等[15]對100例接受單側(cè)外足旋前位固定2周的足踝部創(chuàng)傷患者進(jìn)行MR檢查，發(fā)現(xiàn)92例(92.00%)出現(xiàn)多灶性骨髓水腫樣信號改變，主要見于足部后側(cè)，故認(rèn)為足踝部長期制動可致多灶性骨髓水腫樣改變，原因可能在于長期制動所致廢用性骨質(zhì)疏松和/或微骨折。本研究中，距骨、跟骨及脛骨遠(yuǎn)端位于關(guān)節(jié)面下骨髓水腫樣改變均合并鄰近關(guān)節(jié)滑膜炎，而未合并滑膜炎或腱鞘炎的骨髓內(nèi)異常信號則全部遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)面；結(jié)合JIA的病理演變過程(滑膜炎繼發(fā)軟骨損傷，進(jìn)而累及關(guān)節(jié)面下骨質(zhì))，可以認(rèn)為骨髓水腫出現(xiàn)部位有助于鑒別生理性與病理性骨髓水腫：即發(fā)生于關(guān)節(jié)面下、以寬基底與關(guān)節(jié)面相連續(xù)的骨髓水腫表現(xiàn)提示該處受JIA累及且程度嚴(yán)重、需給予積極治療，而距骨、跟骨之外其余跗骨內(nèi)出現(xiàn)的散在、遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)面的骨髓水腫樣信號則更傾向于為生理性表現(xiàn)，應(yīng)予密切隨訪。

本研究的局限性：①為回顧性分析，樣本量有限，且均來自單一中心；②缺乏正常兒童踝關(guān)節(jié)MRI資料，未能進(jìn)行對照研究，亦未能對不同亞型JIA的MRI征象進(jìn)行對比觀察；③缺少規(guī)范隨訪資料，無法判斷受累部位MRI表現(xiàn)與療效反應(yīng)及預(yù)后的關(guān)系。

綜上，JIA累及踝部的最主要MRI表現(xiàn)包括滑膜炎、關(guān)節(jié)積液和腱鞘炎，且腱鞘炎可作為唯一受累征象出現(xiàn)；骨髓水腫樣改變常見，需與生理性表現(xiàn)相鑒別。