快速康復(fù)外科協(xié)會(huì)《腰椎融合術(shù)圍術(shù)期護(hù)理的共識(shí)指南》解讀

曾 子

河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院，河南 455000

腰椎融合術(shù)是將相鄰2 個(gè)或2 個(gè)以上節(jié)段腰椎先切除椎板或間盤，再融合固定為一個(gè)整體的治療方式，是臨床常用治療腰椎退行性病變的手術(shù)方式[1]?？焖倏祻?fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是以證據(jù)為指導(dǎo)的病人圍術(shù)期管理模式，其目的在于促進(jìn)病人預(yù)后，減少并發(fā)癥，提升病人體驗(yàn)，以減少住院時(shí)長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)[2]。針對(duì)腰椎融合術(shù)病人，ERAS協(xié)會(huì)于2021 年發(fā)布了《腰椎融合術(shù)圍術(shù)期護(hù)理的共識(shí)指南》[3]。該共識(shí)由骨科和神經(jīng)外科醫(yī)師、麻醉師、ERAS 護(hù)士、流行病學(xué)家和物理治療師共同組成的專家團(tuán)隊(duì)，通過對(duì)不同數(shù)據(jù)庫進(jìn)行相關(guān)證據(jù)檢索，嚴(yán)格篩選，結(jié)合臨床分析并根據(jù)GRADE 系統(tǒng)評(píng)級(jí)對(duì)證據(jù)質(zhì)量和推薦等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)后形成，其包含腰椎融合術(shù)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的具體管理建議，對(duì)相關(guān)研究方向和臨床實(shí)踐有較好的借鑒意義。

1 腰椎融合術(shù)快速康復(fù)護(hù)理主要內(nèi)容

1.1 術(shù)前建議

1.1.1 術(shù)前教育和咨詢 相關(guān)研究表明，術(shù)前教育和咨詢能讓病人對(duì)病情有更多了解，有更高滿意度[4]。推薦病人進(jìn)行術(shù)前教育和咨詢（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

1.1.2 預(yù)適應(yīng) 在外科學(xué)概念中，預(yù)適應(yīng)是一種結(jié)合運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)治療和心理準(zhǔn)備的綜合干預(yù)模式，其能增強(qiáng)術(shù)前功能，并促進(jìn)術(shù)后早期功能恢復(fù)[5]，但證據(jù)尚不充足，暫無質(zhì)量評(píng)級(jí)及推薦強(qiáng)度。

1.1.3 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充 已有研究表明，綜合的營(yíng)養(yǎng)管理包括蛋白質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)、碳水化合物的手術(shù)前后供給，能有效縮短病人住院時(shí)長(zhǎng)，降低電解質(zhì)紊亂發(fā)生率，提高術(shù)后3 d 的血清清蛋白水平[6]。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良可通過實(shí)驗(yàn)室檢查、體格檢查、標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)評(píng)分系統(tǒng)和簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表（Mini Nutritional Assessment,MNA）判斷[7]。當(dāng)存在營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，一線治療應(yīng)包含飲食建議，膳食中添加蛋白質(zhì)，豐富食物口味[8]。推薦腰椎融合術(shù)病人術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，如存在營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。

1.1.4 術(shù)前戒煙 已有研究表明，術(shù)前至少4 周開始戒煙能有效減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)和傷口愈合相關(guān)并發(fā)癥[9]。尼古丁替代治療結(jié)合強(qiáng)化咨詢是最有效的戒煙方法之一[10]。推薦術(shù)前4 周開始聯(lián)合戒煙治療（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。

1.1.5 術(shù)前戒酒 已有研究顯示，術(shù)前4～8 周開始戒酒能有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，但不會(huì)降低死亡率[11]。推薦術(shù)前4～8 周戒酒以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。

1.1.6 術(shù)前禁食和碳水化合物治療 術(shù)前禁食禁飲時(shí)間較長(zhǎng)是否恰當(dāng)存在爭(zhēng)議。歐洲麻醉學(xué)會(huì)和美國麻醉學(xué)會(huì)建議，在全身麻醉術(shù)前2 h 禁飲、術(shù)前6 h 禁食即可[12-13]。有研究認(rèn)為，術(shù)前口服碳水化合物無明顯益處[14]，暫不作推薦。推薦全身麻醉誘導(dǎo)前6 h 禁食和2 h 禁飲（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。

1.1.7 麻醉前用藥 抗焦慮藥物的使用，如苯二氮?類，即使單次給藥也容易引起神經(jīng)認(rèn)知障礙和過度鎮(zhèn)靜[15]。不推薦術(shù)前常規(guī)使用鎮(zhèn)靜劑緩解焦慮（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。術(shù)前使用鎮(zhèn)痛藥，推薦將對(duì)乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥、加巴噴丁作為多模式鎮(zhèn)痛策略的一部分，有利于減少阿片類藥物的使用[16-17]（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。

1.1.8 貧血管理 術(shù)前貧血有可能會(huì)增加輸血風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，提高感染率、致病率和再入院率[18]。有效的干預(yù)措施包括術(shù)前使用鐵劑、促紅細(xì)胞生成素以及回收式自體輸血[19]。推薦術(shù)前對(duì)病人貧血進(jìn)行評(píng)估和糾正（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。

1.2 術(shù)中建議

1.2.1 抗菌藥預(yù)防和皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前篩查和根除甲氧西林敏感和甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌可減少手術(shù)部位感染率[20]。在皮膚切開前30 min 使用金黃色葡萄球菌的廣譜抗生素，如頭孢唑林鈉，在手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)4 h 重復(fù)給藥1 次已成為脊柱手術(shù)常規(guī)操作[21]。推薦使用金黃色葡萄球菌的廣譜抗生素，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)可重復(fù)用藥（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。在骨科手術(shù)中，推薦術(shù)前一晚運(yùn)用抗菌敷料，以減少術(shù)后感染[22]（證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：中）。推薦術(shù)前將乙醇碘制劑或氯己定制劑用于皮膚準(zhǔn)備[23-24]（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)麻醉方案 已有研究顯示，在脊柱手術(shù)中，非全身麻醉和全身麻醉病人的再入院率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)長(zhǎng)差異不明顯[25]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，非全身麻醉病人在血流動(dòng)力學(xué)、失血和疼痛控制方面有顯著優(yōu)勢(shì)[26]。硬膜外麻醉和全身麻醉相結(jié)合能減少失血量[27]。在脊柱手術(shù)中，使用神經(jīng)肌肉阻滯劑可降低氣道阻力，減少與收縮時(shí)間延長(zhǎng)相關(guān)的肌肉損傷[28]。吸入麻醉能縮短病人恢復(fù)時(shí)間，降低術(shù)后24 h疼痛評(píng)分[29]。推薦使用現(xiàn)代全身麻醉技術(shù)，包括神經(jīng)肌肉阻滯和神經(jīng)軸技術(shù)作為多模式麻醉策略的一部分（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。

1.2.3 預(yù)防術(shù)中低體溫 預(yù)防低體溫的策略包括輸入加溫液體、預(yù)先保暖、使用保暖毯及相關(guān)設(shè)備[30-32]。推薦圍術(shù)期和術(shù)后通過預(yù)先保暖和術(shù)中保暖措施維持正常體溫（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。

1.2.4 外科技術(shù) 已有研究顯示，一種特殊的脊柱手術(shù)技術(shù)可以通過優(yōu)化手術(shù)方式、減少出血量、控制疼痛，從而減少住院時(shí)長(zhǎng)[33]。但沒有絕對(duì)的最優(yōu)手術(shù)方式。具體手術(shù)方法需根據(jù)具體情況確定，包括外科醫(yī)生的手術(shù)目標(biāo)、接受的訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)以及當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)設(shè)備可用性（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。

1.2.5 局部和區(qū)域麻醉技術(shù) 使用多模式局部和區(qū)域麻醉技術(shù)，如脊髓或硬膜外鎮(zhèn)痛、區(qū)域阻滯或傷口浸潤(rùn)，可減少阿片類藥物的使用，提高麻醉效果。建議使用鞘內(nèi)嗎啡、硬膜外鎮(zhèn)痛、局部阻滯或傷口浸潤(rùn)聯(lián)合長(zhǎng)效局部麻醉藥物進(jìn)行術(shù)后疼痛管理。已有研究顯示，鞘內(nèi)注射嗎啡能降低疼痛評(píng)分，但有一定副作用，如瘙癢等[34-35]，加入納洛酮可改善[36]。推薦鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。硬膜外鎮(zhèn)痛能有效緩解術(shù)后疼痛[37]。推薦硬膜外鎮(zhèn)痛（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。胸腰椎平面阻滯能顯著減少麻醉藥24 h 和48 h吸收率，減少疼痛和住院時(shí)長(zhǎng)[38]。推薦局部區(qū)域阻滯（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。傷口浸潤(rùn)能有效減少腰椎融合術(shù)后疼痛[39]。推薦傷口浸潤(rùn)（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。

1.2.6 圍術(shù)期液體管理 ERAS 的病人術(shù)前禁食時(shí)間縮短，一般都處于體液平衡狀態(tài)。以目標(biāo)為導(dǎo)向的液體管理能在術(shù)后早期促進(jìn)腸功能恢復(fù)[40]。推薦靜脈補(bǔ)液時(shí)盡量維持體液平衡狀態(tài)（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。1 節(jié)段和2 節(jié)段腰椎融合術(shù)不需要以目標(biāo)為導(dǎo)向的液體管理，但如果病人存在明顯的共患病，則要考慮液體管理（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。

1.2.7 術(shù)后早期經(jīng)口營(yíng)養(yǎng) 骨科手術(shù)提倡術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食進(jìn)飲，但具體飲食種類未做研究[41]。推薦和促進(jìn)術(shù)后早期恢復(fù)正常飲食（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。

1.2.8 尿液引流 在脊柱手術(shù)中，尿液引流時(shí)間過長(zhǎng)可能引起并發(fā)癥，如尿路感染、手術(shù)部位感染、術(shù)后尿潴留[42-43]。對(duì)于短期擇期脊柱手術(shù)病人，盡量不使用導(dǎo)尿管，若必須使用也應(yīng)在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)拔除，同時(shí)對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估[42]。對(duì)于伴有或不伴有減壓的短節(jié)段擇期腰椎融合術(shù)，不推薦使用導(dǎo)尿管，若使用，也應(yīng)密切觀察并在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)移除（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級(jí)：弱）。

1.3 術(shù)后建議

1.3.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛 目前，臨床對(duì)乙酰氨基酚應(yīng)用廣泛，可作為其他鎮(zhèn)痛藥，如非甾體抗炎藥、阿片類藥物的補(bǔ)充[44-45]。已有研究顯示，非甾體抗炎藥，如選擇性COX-2 抑制劑，能有效減輕疼痛，減少阿片類藥物用量[45-46]。阿片類藥物對(duì)治療脊柱術(shù)后急性疼痛具有有效性，但應(yīng)結(jié)合其他藥物以減少其副作用[47]。推薦使用多模式鎮(zhèn)痛方案以改善疼痛控制效果，減少阿片類藥物的使用（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。

1.3.2 術(shù)后惡心、嘔吐 術(shù)后惡心、嘔吐會(huì)導(dǎo)致輕度脫水或營(yíng)養(yǎng)吸收不良、靜脈補(bǔ)液增多、住院時(shí)間延長(zhǎng)、花費(fèi)增加?？蛇\(yùn)用相關(guān)評(píng)估工具預(yù)測(cè)其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[48]。一線止吐藥物包括多巴胺拮抗劑（氟哌利多）、5-羥色胺拮抗劑（昂丹司瓊）、類固醇皮質(zhì)激素（地塞米松）[48-50]；二線止吐藥物包括抗組胺劑（異丙嗪）、抗膽堿藥（東莨菪堿）、D2 拮抗劑（甲氧氯普胺），但使用時(shí)需注意其副作用，如過度鎮(zhèn)靜、口干、視力模糊和運(yùn)動(dòng)障礙[49]。推薦行術(shù)后惡心、嘔吐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，常規(guī)通過多模式預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐，并用不同類別止吐藥治療（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。

1.3.3 術(shù)后引流管理 術(shù)后引流時(shí)間長(zhǎng)手術(shù)部位感染率高[51-52]，對(duì)于短節(jié)段和微創(chuàng)融合手術(shù)，使用引流管會(huì)延遲下床活動(dòng)時(shí)間，并伴有更顯著的手術(shù)部位疼痛[52]。短節(jié)段腰椎融合術(shù)不推薦進(jìn)行常規(guī)傷口引流（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。

1.3.4 預(yù)防血栓栓塞 鼓勵(lì)脊柱手術(shù)病人早期活動(dòng)[53]。此外，物理預(yù)防，如將彈力襪、抗血栓壓力泵用于脊柱手術(shù)病人，有成本低、并發(fā)癥發(fā)生率低且效果好的特點(diǎn)[54-55]。推薦所有脊柱手術(shù)病人進(jìn)行術(shù)后早期活動(dòng)和物理預(yù)防（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。化學(xué)預(yù)防可能有利于減少術(shù)后硬膜外血腫及其他并發(fā)癥，其多用于高危病人，如高齡、神經(jīng)功能缺損、有靜脈血栓栓塞史、脊柱畸形、創(chuàng)傷以及轉(zhuǎn)移性骨病需要手術(shù)治療的病人[56-58]。推薦將藥物預(yù)防用于特定風(fēng)險(xiǎn)人群，但沒有標(biāo)準(zhǔn)用法（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。

1.3.5 早期活動(dòng)和住院期間物理治療 鼓勵(lì)病人術(shù)后盡早開始活動(dòng)，有利于減少胰島素抵抗、肌肉萎縮、肺功能減退、組織供氧受損、血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)加大等情況[59]。對(duì)于腰椎融合術(shù)病人，術(shù)后當(dāng)天應(yīng)至少行走10 m[60]。脊柱手術(shù)后理療師介入進(jìn)行早期物理治療，能幫助病人更早恢復(fù)功能活動(dòng)[61]。推薦術(shù)后早期活動(dòng)和早期物理治療（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。1.3.6 持續(xù)改進(jìn)和審核 持續(xù)監(jiān)測(cè)、反饋和評(píng)價(jià)結(jié)果十分重要[62]。推薦常規(guī)檢查和反饋，對(duì)于執(zhí)行ERAS規(guī)范、與ERAS 規(guī)范保持高度一致、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)十分重要（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。

2 小結(jié)

腰椎融合術(shù)ERAS 理念的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后建議均圍繞如何加快康復(fù)進(jìn)程、減輕病人痛苦、減少術(shù)后并發(fā)癥、讓病人盡早出院。但目前證據(jù)不夠完善，樣本量較小，試驗(yàn)設(shè)計(jì)考慮不充分或證據(jù)尚未得出明確結(jié)論等，未來需要更多臨床實(shí)踐以及研究不斷更新和調(diào)整，以期更好地為病人服務(wù)。我國有關(guān)腰椎融合術(shù)圍術(shù)期護(hù)理的實(shí)踐研究總結(jié)了腰椎后路椎間植骨內(nèi)固定術(shù)的ERAS 護(hù)理方案[63]，該方案在臨床上有較好適用性，但與《腰椎融合術(shù)圍術(shù)期護(hù)理的共識(shí)指南》有所差別，如在術(shù)前禁食水方面，我國護(hù)理方案推薦術(shù)前禁飲6 h、禁食8 h，而《腰椎融合術(shù)圍術(shù)期護(hù)理的共識(shí)指南》推薦全身麻醉誘導(dǎo)前2 h 禁水、術(shù)前6 h 禁食即可；在皮膚準(zhǔn)備方面，我國護(hù)理方案指出在術(shù)前1 h 靜脈注射頭孢呋辛1.5 g，而《腰椎融合術(shù)圍術(shù)期護(hù)理的共識(shí)指南》提出運(yùn)用金黃色葡萄球菌的廣譜抗生素，術(shù)前一晚運(yùn)用抗菌敷料，用乙醇碘制劑或氯己定制劑進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備的綜合方案；術(shù)后功能鍛煉方面，我國護(hù)理方案要求術(shù)后第1 天下地活動(dòng)，而《腰椎融合術(shù)圍術(shù)期護(hù)理的共識(shí)指南》則提到在術(shù)后當(dāng)天至少行走10 m，提出了更具體的建議。此外，我國還有關(guān)于腰椎融合術(shù)圍術(shù)期護(hù)理的具體實(shí)踐研究，如腰椎融合術(shù)后靜脈血栓栓塞預(yù)防的規(guī)范化管理[64]、腰椎融合術(shù)后不放置引流管的安全性和臨床療效實(shí)踐研究[65]，為我國腰椎融合術(shù)的圍術(shù)期管理帶來啟示。同時(shí)，ERAS 模式是不斷發(fā)展和完善的，未來也需要不斷更新，以更好地為臨床和病人服務(wù)，提升管理質(zhì)量。