廣東省妊娠合并糖尿病流行狀況調(diào)查

陳曉玲 繆華章 曹筱佩 曾靜， 李荔

1廣東藥科大學(xué)（廣州 510006）；2廣東省婦幼保健院（廣州 511400）；3中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院（廣州 510080）

妊娠合并糖尿?。╬regnancy with diabetes mellitus）是指妊娠前發(fā)生或妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常，包括孕前糖尿?。╬re-gestational diabetes mellitus，PGDM）和妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）［1］。妊娠合并糖尿病已經(jīng)成為妊娠期最常見的內(nèi)科合并癥之一，隨著2016年我國二胎政策的實施和生育觀念的轉(zhuǎn)變，妊娠合并糖尿病患者持續(xù)增加，隨之而來的健康和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也引起了公眾的廣泛關(guān)注［2-3］。對妊娠合并糖尿病流行病學(xué)全方位的監(jiān)測是邁向妊娠合并糖尿病綜合防治的第一步［4］。但目前大多流行病學(xué)研究樣本量較少或單一調(diào)查GDM 患病率情況，很少有地區(qū)研究試圖考察中國人群妊娠合并糖尿病的長期趨勢［5］。如今2021年三胎政策的開放，未來妊娠合并糖尿病患病率可能進(jìn)一步上升，回顧性分析整個二孩政策實施過程妊娠合并糖尿病流行趨勢可為更好應(yīng)對我國生育政策變化提供臨床依據(jù)。為此本研究收集橫跨整個二孩政策期間（2016-2020年）廣東省的監(jiān)測數(shù)據(jù)，分析廣東省妊娠合并糖尿病的流行狀況及其與不良妊娠結(jié)局（adverse pregnancy outcome，HAPO）的相關(guān)性，為有針對性地對廣東省不同地區(qū)的妊娠合并糖尿病綜合防治提供流行病學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 數(shù)據(jù)來源于2016-2020年廣東省21 個地市2 440 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)所報告的產(chǎn)科質(zhì)量報表，內(nèi)容包括：醫(yī)院名稱、醫(yī)院級別、醫(yī)院所屬地市、區(qū)縣、產(chǎn)婦總數(shù)（妊娠或校正孕周≥28 周）、妊娠合并糖尿病人數(shù)、剖宮產(chǎn)人數(shù)、早產(chǎn)人數(shù)、圍產(chǎn)兒死亡人數(shù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋駐粵部屬醫(yī)院以及省、市、縣屬醫(yī)院和衛(wèi)生院（社區(qū)醫(yī)院）等。

1.2 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）妊娠合并糖尿?。?］：①PGDM 符合：妊娠前已確診為糖尿病的患者或者妊娠前未進(jìn)行過血糖檢查的孕婦，首次產(chǎn)前檢查時明確存在糖尿病者；②GDM 符合：排除為PGDM后，其余所有孕婦于妊娠24 ～28 周行口服75 g 葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT），空腹和服糖后1、2 h 血糖界值分別為5.1、10.0 和8.5 mmol∕L，任意一項達(dá)到或超過上述界值即診斷為GDM。（2）剖宮產(chǎn)分娩數(shù)：采用剖宮產(chǎn)方式分娩的活產(chǎn)兒人數(shù)；（3）早產(chǎn)兒：周28≤胎齡＜37周；（4）圍產(chǎn)兒死亡數(shù)：包括死胎死產(chǎn)數(shù)［妊娠滿28 周及以上的胎兒在宮內(nèi)死亡（死胎）以及在分娩過程中死亡（死產(chǎn)）的例數(shù)］、7 d 內(nèi)死亡數(shù)（妊娠滿28 周及以上的新生兒在產(chǎn)后7 d 內(nèi)死亡的人數(shù)）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用Excel 2019 軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，趨勢性檢驗應(yīng)用有序分組χ2趨勢檢驗。組間相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)性分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2016-2020年妊娠合并糖尿病患病情況變化 本研究共監(jiān)測產(chǎn)婦8 553 069 例，報告妊娠合并糖尿病患者639 637 例，患病率為7.48%。2016-2020年全省患病率呈線性遞增趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=35 738.01，P＜0.001）。按廣東省統(tǒng)計局省內(nèi)行政區(qū)域劃分統(tǒng)計，珠江三角洲患病率一直高于省內(nèi)其他地區(qū)，粵東和粵西地區(qū)患病率處在較低水平，粵北地區(qū)患病率上升較明顯，見表1、圖1。

表1 2016-2020年廣東省妊娠合并糖尿病患病率Tab.1 Prevalence of pregnancy with diabetes mellitus of Guangdong Province，2016-2020

圖1 2016-2020年間各年度廣東省妊娠合并糖尿病患病率Fig.1 Annual prevalence of pregnancy with diabetes mellitus from 2016 to 2020 in Guangdong Province

2.2 妊娠合并糖尿病患病情況地理分布

2.2.1 城市分布 以產(chǎn)婦分娩醫(yī)院所屬地市劃分，廣東省21 個地市中佛山市妊娠合并糖尿病患病率最高，為14.20 %（82 938∕584 244）；揭陽市最低，為0.45%（2 374∕522 160），見圖2。

圖2 2016-2020年廣東省21 個地市妊娠合并糖尿病患病率Fig.2 Statistics of pregnancy with diabetes mellitus prevalence in different cities from 2016 to 2020 in Guangdong Province

2.2.2 行政區(qū)域分布 以產(chǎn)婦分娩醫(yī)院所屬廣東省行政區(qū)域劃分，其中珠江三角患病率最高（10.53%）、粵西最低（2.84%）。不同行政區(qū)域患病率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2016-2020年廣東省不同行政區(qū)域妊娠合并糖尿病患病率比較Tab.2 Comparison of the prevalence of pregnancy with diabetes mellitus in different regions of Guangdong Province，2016-2020

2.2.3 醫(yī)院級別分布 按醫(yī)院分級劃分，三級醫(yī)院患病率最高，為11.08%；一級醫(yī)院最低，為2.22%；不同醫(yī)院級別患病率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2016-2020年廣東省不同醫(yī)院級別妊娠合并糖尿病患病率比較Tab.3 Comparison of the prevalence of pregnancy with diabetes mellitus in different medical institutions of Guangdong Province，2016-2020

2.3 妊娠合并糖尿病與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性分析 妊娠合并糖尿病病例數(shù)與剖宮產(chǎn)數(shù)、早產(chǎn)兒數(shù)及圍產(chǎn)兒死亡數(shù)呈正相關(guān)（r=0.762、0.740、0.702、P＜0.05）。

3 討論

糖尿病發(fā)病率在發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家都以驚人的速度增長［6］，且在育齡期婦女中變得更加普遍，妊娠期高血糖發(fā)生率上升速度曲線越來越陡峭［7］。本研究是為數(shù)不多的在全面二孩政策實施期間調(diào)查中國女性人群妊娠合并糖尿病患病率和時間趨勢的研究之一，反映了人口政策變化對廣東省妊娠合并糖尿病患病率變化趨勢的影響。

研究結(jié)果顯示廣東省妊娠合并糖尿病患病率總體呈線性遞增趨勢，2020年患病率是2016年的1.9 倍，高于河北省2015-2017年的1.4 倍GDM 增長速度［8］及浙江省的1.3 倍［5］。這可能與研究設(shè)計、研究時期不同有關(guān)，但也反映廣東省妊娠合并糖尿病患病率的顯著增加。在2016-2020年期間，廣東省妊娠合并糖尿病總體患病率為7.48%，低于國際糖尿病聯(lián)合會（IDF）估計的全球16.8%孕婦患有某種類型的妊娠高血糖［7］。IDF 估計妊娠合并糖尿病患者中84%是GDM，由此粗略估計廣東省GDM患病率6.28%，低于北京GDM患病率24.24%［9］和浙江省的7.30%［5］，高于河北省的5.33%［8］，其處于中等水平。這種差異的原因尚未清楚，可能與本研究時間跨度更長、有GDM 史者妊娠和PGDM患者比例逐年增加、廣東省地區(qū)糖尿病監(jiān)測系統(tǒng)缺失報告率的下降有關(guān)。全面二孩政策開放以來高齡產(chǎn)婦占比逐年增高，2016-2017年一項全國橫斷面研究［10］顯示每10 名育齡婦女中就有4 名計劃生育第二個孩子，尤其是高齡女性，年齡是GDM 的危險因素［11-12］。本研究還歷經(jīng)COVID-19 大流行，研究表明暴露于應(yīng)激性生活事件可能使人易患葡萄糖代謝紊亂、代謝綜合征和未檢測到的2 型糖尿?。?3］，廣東省2020年妊娠合并糖尿病患病率顯著升高與意大利一項研究［14］結(jié)果發(fā)現(xiàn)2020年COVID-19大流行期間GDM的患病率顯著高于2019年分娩的匹配女性組相似。

本研究顯示珠江三角洲患病率一直高于省內(nèi)其他地區(qū)，粵東和粵西地區(qū)患病率處在較低水平，有明顯的地區(qū)性差異。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)患病率較高這與以往許多研究結(jié)果相同［5，8］，可能主要有四方面原因：第一，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)圍產(chǎn)保健及醫(yī)療服務(wù)供給工作組織地較好，漏報較少且檢出率高；第二，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)晚婚晚育率明顯高于欠發(fā)達(dá)地區(qū)［15］；第三，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)飲食結(jié)構(gòu)更復(fù)雜，高糖高熱量攝入比高；第四，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)環(huán)境污染較重，大氣污染物是GDM 發(fā)生的危險因素［16］，長期暴露于空氣污染可抑制胰島素作用或?qū)е缕涞挚埂４送?，三級醫(yī)院妊娠合并糖尿病患病率最高，一級醫(yī)院最低，不同醫(yī)院級別患病率有明顯差異，可能與三級醫(yī)院多分布在城市，對GDM 的篩查較重視，醫(yī)療服務(wù)供給質(zhì)量更好，檢出率高［17］及孕產(chǎn)婦大多信賴三級醫(yī)院醫(yī)療水平，選擇一級醫(yī)院產(chǎn)檢或生產(chǎn)的產(chǎn)婦數(shù)量相對較少有關(guān)。因此，有待進(jìn)一步提高一級醫(yī)院及經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)的診治水平。通過相關(guān)性分析顯示妊娠合并糖尿病與剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)兒及圍產(chǎn)兒死亡均呈高度正相關(guān)，這與WANG 等［18］的回顧性隊列研究結(jié)果一致。HIP 與不良妊娠結(jié)局之間的關(guān)聯(lián)可能受兩個方面的影響：一方面，母體高血糖可能導(dǎo)致胎兒過度生長和新生兒出生體重過大，這可能導(dǎo)致剖宮產(chǎn)和早產(chǎn)風(fēng)險更高；另一方面，GDM 的女性由于分娩異常、產(chǎn)傷和胎兒窘迫的發(fā)生率較高，可能會增加圍產(chǎn)兒死亡的風(fēng)險。

本研究尚有些許不足，由于糖尿病健康知識的缺乏，大部分女性妊娠前沒有行糖尿病篩查，因此對于區(qū)分GDM 和PGDM 存在一定的難度，本探究只統(tǒng)計妊娠合并糖尿病患病率，沒有分別統(tǒng)計PGDM 和GDM 人群的患病率，這使得廣東省GDM患病率不夠準(zhǔn)確，未來還需進(jìn)一步仍需完善其影響因素研究。但本研究為首次利用全省2 440 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)所報告的產(chǎn)科質(zhì)量報表數(shù)據(jù)，其樣本量大、覆蓋面廣、且時間跨度大，結(jié)果較以往的基于某些個別醫(yī)院或地區(qū)分析獲得的患病率更加準(zhǔn)確、全面、可靠，具有一定的臨床參考價值。

總之，廣東省妊娠合并糖尿病患病率顯著增加，有明顯的地區(qū)差異性，且與不良妊娠結(jié)局呈正相關(guān)。廣東省妊娠合并糖尿病防控應(yīng)重點加強(qiáng)高發(fā)風(fēng)險地區(qū)如珠江三角洲區(qū)域的防控工作，分配更多醫(yī)療資源來應(yīng)對三胎政策可能引起的妊娠合并糖尿病患病率進(jìn)一步上升，優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源布局以消除廣東省內(nèi)孕婦圍產(chǎn)保健服務(wù)差異。