兒童免疫性血小板減少癥，一種良性自限性疾病
——訪江蘇省中醫(yī)院兒科主任醫(yī)師陳秀珍

李靖

一種良性自限性疾病

接受了來訪，陳主任首先介紹：臨床上，兩次及兩次以上血常規(guī)檢查顯示血小板低于100×109/L則定義為血小板減少。兒童時(shí)期引起血小板減少的原因比較多，如多種血液性疾病以及風(fēng)濕免疫病、放化療損傷及藥物等情況均可導(dǎo)致血小板減少。目前大致可分為免疫性和繼發(fā)性兩大類。

免疫因素所致的血小板減少，即未找到明確致病因的血小板減少。大多數(shù)免疫性血小板減少癥患兒的病因不明，但相當(dāng)比例的患兒可追溯到先前有感染或接種疫苗史。目前尚無可以確診本病的“金指標(biāo)”，須先排除其他導(dǎo)致血小板減少的原因后方能確診。

免疫性血小板減少癥，過去稱特發(fā)性血小板減少性紫癜，多見于兒童，通常起病急，皮膚或黏膜有出血點(diǎn)、瘀斑或瘀點(diǎn)，受傷后難以止血等是其常見癥狀。臨床上嚴(yán)重出血的病例較少發(fā)生，出血量雖少卻會(huì)反復(fù)出血，常讓家長(zhǎng)擔(dān)心不已。

其實(shí)，兒童免疫性血小板減少癥是一種良性自限性疾病，80%的病例在確診后12 個(gè)月內(nèi)血小板計(jì)數(shù)可恢復(fù)正常，僅有約20%左右的患兒病程持續(xù)1年以上。

家長(zhǎng)們需要意識(shí)到：對(duì)待這樣一個(gè)大部分能自愈的疾病，一定要配合醫(yī)生綜合考慮血小板計(jì)數(shù)、出血情況、生活受疾病干擾程度等因素后，再判斷是否需要治療，以及具體的治療方式，尤其是大劑量或長(zhǎng)療程的免疫抑制治療應(yīng)慎之又慎。

大部分患兒可以觀察等待

陳主任接著介紹：目前兒童免疫性血小板減少癥治療目的，是控制出血，減少血小板破壞，使血小板數(shù)量滿足機(jī)體止血需要，而不是使血小板達(dá)到正常數(shù)量，即維持患兒安全、不發(fā)生大出血是治療的主要目的。

文獻(xiàn)表明，50%～70%的患兒無論是否治療均可在3個(gè)月內(nèi)痊愈，大約50%以上的慢性免疫性血小板減少癥患兒最終可自發(fā)緩解，年齡小或急性發(fā)病的患兒更易自發(fā)緩解。僅有3%的患兒會(huì)發(fā)生嚴(yán)重出血，最嚴(yán)重并發(fā)癥—顱內(nèi)出血的發(fā)生率僅為0.5%。而一些藥物干預(yù)對(duì)于兒童有明顯不良反應(yīng)。

基于以上種種原因，《中國(guó)兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診斷與治療改編指南（2021版）》建議：

1.新診斷的免疫性血小板減少癥患兒0～2 級(jí)出血且生活沒有受到疾病干擾時(shí)，密切觀察隨訪；如血小板計(jì)數(shù)低于20×109/L，考慮出血風(fēng)險(xiǎn)增加，建議開始治療。

2.對(duì)持續(xù)性、慢性免疫性血小板減少癥患兒，0～2級(jí)出血且生活沒有受到疾病干擾時(shí)，建議觀察隨訪，0～2級(jí)出血且生活受到疾病干擾時(shí)建議開展常規(guī)治療。

3.對(duì)于需密切觀察隨訪的患兒，需加強(qiáng)保護(hù)，避免外傷、感染，以減少出血風(fēng)險(xiǎn)；定期復(fù)查患兒血小板計(jì)數(shù)和變化趨勢(shì)，及時(shí)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。

需要治療的患兒，目前一線治療方案為：糖皮質(zhì)激素（如潑尼松、地塞米松）或靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）。當(dāng)一線治療無效且仍需治療時(shí)，則進(jìn)入二線治療；二線治療的主要藥物有促血小板生成類藥物（如重組人血小板生成素、艾曲波帕、羅米司亭）和利妥昔單抗、免疫抑制劑（如硫唑嘌呤、長(zhǎng)春新堿、環(huán)孢素A、雷帕霉素等）等。對(duì)一線、二線藥物治療均無反應(yīng)，有反復(fù)嚴(yán)重出血（3～4級(jí)）、生活受到疾病干擾，年齡＞5 歲等情況，方可考慮脾切除。

中醫(yī)治療值得期待

西藥對(duì)免疫性血小板減少癥尤其是持續(xù)性及慢性免疫性血小板減少癥目前尚無理想的根治方法。糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白是目前應(yīng)用最廣泛的兩種藥物，激素副作用明顯（向心性肥胖、高血壓、糖尿病、股骨頭壞死），丙種球蛋白費(fèi)用昂貴，療效不持久。脾切手術(shù)雖有一定療效，但手術(shù)危險(xiǎn)性大，且術(shù)后復(fù)發(fā)率在60%左右，同時(shí)脾臟又是人體的免疫器官，切脾后患者部分免疫功能喪失，容易引起多種病菌感染，給患者肉體和精神上帶來巨大的痛苦；而采用長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺等化療藥物治療本病副作用大、療效低，對(duì)肝腎損害大，得不償失。目前，中醫(yī)發(fā)揮其“整體觀念”和“辨證論治”的特色優(yōu)勢(shì)，在替代激素、減輕激素副作用、改善患兒免疫狀態(tài)方面作用顯著。

在中醫(yī)，免疫性血小板減少癥歸屬“血證”、“衄血”、“葡萄疫”、“發(fā)斑”等范疇，多由外感及內(nèi)傷等原因?qū)е聼岫緝?nèi)蘊(yùn)，迫血妄行；或肝郁化熱，血失所藏；或腎陰不足，虛火上炎；或心脾勞損，氣不攝血而發(fā)病。

目前，治療多遵循唐容川的《血證論》中觀點(diǎn)，“止血者必以脾為主，乃為有要，至于治氣，并宜以脾為主”，提出“益氣、補(bǔ)血、止血”為治療大法，臨床治療采用健脾補(bǔ)腎、涼血止血、活血化瘀等方法。

中醫(yī)治療免疫性血小板減少癥具有改善出血癥狀快、穩(wěn)定性好、長(zhǎng)期的療效比較持久、無毒副作用等特點(diǎn)，被越來越多的患兒家長(zhǎng)所接受，特別是在改善患兒癥狀如出血、提高生活質(zhì)量方面尤為突出。

任何時(shí)期的免疫性血小板減少癥都可以使用中藥治療。中醫(yī)理論跟西醫(yī)不同，中醫(yī)遵循“整體觀念”和“辨證論治”的理念，把人看成一個(gè)整體，進(jìn)行辨證施治。根據(jù)起病、病程、紫癜顏色等辨虛實(shí)。起病急、病程短，紫癜顏色較鮮明者多屬實(shí)；起病緩，病情反復(fù)，病程纏綿，紫癜顏色較淡者多屬虛。伴有發(fā)熱、惡風(fēng)、咽紅等風(fēng)熱表證者為風(fēng)熱傷絡(luò)；伴有煩鬧口渴，便秘尿赤，甚則鼻衄、齒衄、便血、尿血者為血熱妄行；伴有神疲乏力，頭暈心悸，食欲不振者為氣不攝血；伴有低熱盜汗、手足心熱、舌紅少津者為陰虛火炎。

實(shí)熱者宜清熱涼血止血，虛損者宜補(bǔ)氣攝血、滋陰涼血。急性型首要祛風(fēng)清熱、解毒涼血，使血絡(luò)安寧；慢性型主要補(bǔ)益脾腎，使血有所化，髓有所生；兼有瘀血者，配合活血化瘀法，止血而不留瘀；久病傷陰者，治以滋陰清熱。臨床上持續(xù)性或慢性免疫性血小板減少癥患兒經(jīng)過中醫(yī)治療，經(jīng)過臨床驗(yàn)證，大多數(shù)患兒能取得良好的效果。若血小板數(shù)＜20×109/L 和（或）伴活動(dòng)性出血，參照西醫(yī)診療指南，結(jié)合中醫(yī)中藥采取中西醫(yī)結(jié)合治療。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，加用中藥口服的免疫性血小板減少癥患兒，與常規(guī)治療的患兒相比，臨床癥狀消失快，血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常迅速，并能維持在較高水平，NK 細(xì)胞及NK 樣T 細(xì)胞數(shù)量上升幅度大，趨于平衡所用的時(shí)間短，證明對(duì)于ITP 的兒童可通過口服中藥提升機(jī)體NK 細(xì)胞、NK 樣T細(xì)胞數(shù)量來增強(qiáng)并平衡固有免疫、細(xì)胞免疫、體液免疫功能，進(jìn)而輔助治療兒童免疫性血小板減少癥。