胎兒十二指腸梗阻的產(chǎn)前超聲評(píng)價(jià)

李 琪，陶國(guó)偉

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院超聲科，山東 濟(jì)南 250012）

腸梗阻指腸腔內(nèi)容物不能順暢地通過(guò)腸道，是一種常見(jiàn)的高發(fā)病率和高死亡率的外科急癥［1］。Haeusler 等［2］研究表明，胎兒消化道梗阻的發(fā)生率為0.52‰。胎兒期腸梗阻可分為內(nèi)源性和外源性：內(nèi)源性腸梗阻包括腸閉鎖、腸旋轉(zhuǎn)不良、腸重復(fù)及先天性巨結(jié)腸；外源性腸梗阻包括環(huán)狀胰腺、胎糞性腹膜炎等。在胎兒發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)的腸梗阻多由先天性腸發(fā)育異常導(dǎo)致，產(chǎn)前診斷對(duì)評(píng)估患兒預(yù)后至關(guān)重要，可使患兒在出生后得到及時(shí)有效的治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前，胎兒十二指腸梗阻的產(chǎn)前超聲研究較少，本研究回顧性分析11 例十二指腸梗阻胎兒的臨床資料，以積累更多的產(chǎn)前超聲診斷經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月至2020 年3 月我院行妊娠中晚期產(chǎn)前超聲診斷、并經(jīng)手術(shù)證實(shí)的11 例十二指腸梗阻胎兒，均為單胎；孕婦年齡20～43 歲，中位年齡30 歲；孕28～40 周，中位孕周32 周。

1.2 儀器與方法 采用Philips IU22、GE Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀，分別采用二維凸陣探頭（頻率2～5 MHz）及二維線陣探頭（頻率5～12 MHz）。檢查時(shí)應(yīng)用凸陣探頭對(duì)胎兒進(jìn)行系統(tǒng)掃查，發(fā)現(xiàn)腸管異常時(shí)，聯(lián)合線陣探頭觀察異常處與周?chē)鞴俚奈恢藐P(guān)系，測(cè)量胃泡大小、擴(kuò)張腸管寬度及與胃泡關(guān)系，應(yīng)用CDFI 觀察腸系膜上動(dòng)靜脈位置。

2 結(jié)果

11 例均呈雙泡征（圖1），1 例腸系膜動(dòng)、靜脈走行異常、呈螺旋狀改變，1 例十二指腸降部可見(jiàn)高回聲帶（圖2），6 例羊水過(guò)多，5 例胃泡增大。10 例行唐氏綜合征產(chǎn)前篩查，2 例行無(wú)創(chuàng)DNA 產(chǎn)前檢測(cè)，均為低風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后診斷環(huán)狀胰腺5 例，其中1 例合并腸旋轉(zhuǎn)不良；十二指腸狹窄2 例，十二指腸閉鎖2 例，其中1 例十二指腸閉鎖合并腸旋轉(zhuǎn)不良；纖維索帶壓迫十二指腸末端1 例；腸旋轉(zhuǎn)不良1 例（表1）。

圖1 例8，孕37 周，羊水深度5.1 cm圖1a 超聲示胎兒上腹部略呈雙泡征，即增大的胃泡（ST）與擴(kuò)張十二指腸（D）相通圖1b CDFI示遠(yuǎn)端腸系膜上靜脈（SMV）呈螺旋狀纏繞于腸系膜上動(dòng)脈（SMA），呈漩渦征圖1c 孕39+1 周經(jīng)陰娩出，出生體質(zhì)量2.59 kg，出生無(wú)窒息，出生后3 d 行手術(shù)治療，可見(jiàn)腫脹的腸系膜（*）及旋轉(zhuǎn)的小腸（箭頭），證實(shí)為腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)圖2 例5，孕32 周，羊水深度10.0 cm圖2a 產(chǎn)前超聲可見(jiàn)胎兒十二指腸降部高回聲帶（箭頭），提示十二指腸擴(kuò)張圖2b 孕38+1 周行剖宮產(chǎn)，出生體質(zhì)量3.27 kg，Apgar 評(píng)分1 min 7 分（反應(yīng)-1，呼吸-1，肌張力-1），出生后11 d 行手術(shù)治療，證實(shí)為環(huán)狀胰腺（AP）

表1 11 例十二指腸梗阻胎兒異常情況

3 討論

先天性十二指腸梗阻是最常見(jiàn)的先天性胃腸道異常之一，發(fā)生率為0.1‰～0.4‰［3］。十二指腸梗阻常見(jiàn)原因包括十二指腸閉鎖或狹窄、環(huán)狀胰腺、腸旋轉(zhuǎn)不良。十二指腸閉鎖或狹窄發(fā)生率為0.1‰～0.2‰［4］，其形成原因與導(dǎo)致其他腸閉鎖的血管理論有很大不同。坦德勒在1900 年首次提出，該病形成原因?yàn)槭改c上皮細(xì)胞增殖期間阻塞腸腔，導(dǎo)致其在妊娠第2 個(gè)月不能重新腔化成管［5］。胰腺的胚胎發(fā)育是一個(gè)多因素調(diào)控的過(guò)程，環(huán)狀胰腺發(fā)育假設(shè)是在發(fā)育的第4～9 周，腹側(cè)胰腺芽尖與十二指腸異常融合，這種異常融合導(dǎo)致腹側(cè)芽在十二指腸降部周?chē)D(zhuǎn)，形成部分或完全的胰腺組織環(huán)，因此環(huán)狀胰腺的組織通?？缭绞改c降部，很少發(fā)生在其他部位［6］。活產(chǎn)嬰中腸旋轉(zhuǎn)不良引起的腸梗阻發(fā)病率約為0.4‰［7］。腸旋轉(zhuǎn)不良是由于胚胎發(fā)育過(guò)程中腸旋轉(zhuǎn)及固定發(fā)生障礙，形成異常索帶或小腸系膜根部縮短，從而引起腸梗阻或腸扭轉(zhuǎn)。

雙泡征是十二指腸梗阻的典型超聲表現(xiàn)，表現(xiàn)為左上腹的胃泡和擴(kuò)張十二指腸相通呈雙泡樣改變。這種典型征象可準(zhǔn)確提示十二指腸梗阻。本研究11 例均表現(xiàn)為典型雙泡征。有文獻(xiàn)報(bào)道除上腹部雙泡征特征性改變，十二指腸梗阻胎兒妊娠中晚期還有羊水增多及胃泡增大等間接表現(xiàn)［8］。羊水是胎兒維持體液平衡與羊膜腔內(nèi)恒溫、保護(hù)和促進(jìn)胎兒發(fā)育的重要物質(zhì)［8］。單胎妊娠羊水過(guò)多是指妊娠中晚期超聲檢查最大羊水池垂直深度≥8 cm 或羊水指數(shù)≥25 cm［9］。因受胎兒吞咽羊水及胃排空的影響，胃泡大小變化范圍較大，其隨孕周增大而增大［10］。本研究6 例羊水過(guò)多，均出現(xiàn)在妊娠晚期，考慮為胃泡排空和羊水循環(huán)受阻，無(wú)法于腸道吸收，積聚于羊膜腔而逐漸增多，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符；胃泡增大5 例，1 例為十二指腸狹窄，3 例為環(huán)狀胰腺（其中1 例合并腸旋轉(zhuǎn)不良），1 例為十二指腸閉鎖并腸旋轉(zhuǎn)不良，理論上胃泡作為十二指腸梗阻的上游器官應(yīng)增大，但由于胎兒可能宮內(nèi)嘔吐，造成胃泡大小假性正常化，因此不能依靠胃泡大小評(píng)價(jià)梗阻嚴(yán)重程度。

產(chǎn)前超聲研究顯示，約56%的環(huán)狀胰腺患兒可出現(xiàn)十二指腸梗阻［11］。Hata 等［12］發(fā)現(xiàn)妊娠20 周之后，超聲可顯示胎兒胰腺，為了獲得最佳的胰腺超聲圖像，應(yīng)首先在胃和臍門(mén)復(fù)合體處用冠狀平面掃查胎兒上腹部，脊柱則位于5～7 點(diǎn)間，再將探頭向后傾斜以顯示整個(gè)胰腺［13］，妊娠20～23 周顯示率80.0%，36 周顯示率明顯下降，僅38.4%［12］。如檢查中發(fā)現(xiàn)胎兒雙泡征、懷疑十二指腸梗阻時(shí)，應(yīng)注意掃查胰腺區(qū)。有研究發(fā)現(xiàn)，位于十二指腸遠(yuǎn)端周?chē)耆虿煌耆母呋芈晭窃\斷胎兒環(huán)狀胰腺的有效超聲標(biāo)記。本研究中環(huán)狀胰腺5 例，妊娠31～40 周，產(chǎn)前超聲均表現(xiàn)為雙泡征，1 例超聲可見(jiàn)十二指腸降部高回聲帶（圖2），4 例未發(fā)現(xiàn)者可能與孕周較大、設(shè)備分辨力低有關(guān)。

腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)的產(chǎn)前超聲直接和特異性征象為漩渦征，表現(xiàn)為漩渦狀擴(kuò)張的腸管及腸系膜上動(dòng)靜脈［14］；由于胎兒腸道內(nèi)不存在氣體干擾，漩渦征較新生兒更易顯示。本研究中腸旋轉(zhuǎn)不良3 例，其中1 例腸系膜動(dòng)靜脈走行異常、呈螺旋狀改變（圖1）。

Cohen-Overbeek 等［15］研究顯示，91 例胎兒十二指腸梗阻中21 三體發(fā)生比例為31.8%。本研究中11 例胎兒產(chǎn)前唐氏篩查均為低風(fēng)險(xiǎn)，可能與國(guó)內(nèi)產(chǎn)篩普及、發(fā)現(xiàn)唐氏綜合征胎兒立即終止妊娠有關(guān)。

綜上所述，引起十二指腸梗阻的病因有十二指腸閉鎖或狹窄、環(huán)狀胰腺、腸旋轉(zhuǎn)不良等。十二指腸梗阻產(chǎn)前超聲典型表現(xiàn)為胎兒上腹部雙泡征，常伴羊水增多；環(huán)狀胰腺的帶狀高回聲和腸旋轉(zhuǎn)不良的漩渦征可作為特征聲像表現(xiàn)提示十二指腸梗阻的可能。