蔗糖鐵合理使用評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建與實(shí)踐*

黃可佳，邵 寧，姜鑫鑫，葛夢(mèng)娜

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院藥劑科，江蘇無錫 214000)

蔗糖鐵注射液(iron sucrose injection，ISI)是當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)中1種常用的治療缺鐵性貧血及相關(guān)合并癥(血液透析合并貧血、人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后貧血、胃癌術(shù)后貧血、慢性腎功能衰竭腎性貧血等)的靜脈鐵注射劑。但從既往研究結(jié)果來看，ISI不適合肌肉注射或按患者的需鐵總量全劑量給藥[1]，應(yīng)引起重視。雖然ISI有較好的臨床應(yīng)用效果，但若使用不當(dāng)或因患者自身因素所致，也可能導(dǎo)致不良反應(yīng)，如鐵超負(fù)荷，血管氧化損傷及腎小管損傷等[2-3]。國外多篇文獻(xiàn)報(bào)道，相對(duì)于其他注射鐵劑，ISI使用后發(fā)生頭痛、頭暈、低血壓、心跳過速、味覺改變等的概率更高[4]。當(dāng)然，國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)研究同樣發(fā)現(xiàn)，在ISI的使用過程中，依舊存在重復(fù)用藥、溶劑選擇和給藥頻率不合理等現(xiàn)象[5]。這無疑影響了ISI治療的有效性，增加了不良反應(yīng)發(fā)生率。目前國內(nèi)外無權(quán)威、科學(xué)、合理的ISI的藥物利用評(píng)價(jià)(drug utilization review，DUR)標(biāo)準(zhǔn)體系與相關(guān)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，借此，本文將通過在查閱中英文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，借鑒數(shù)理算法理論，通過藥學(xué)和臨床專家討論、修訂與制定的方式，構(gòu)建1個(gè)連續(xù)、系統(tǒng)、有對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)的ISI的DUR標(biāo)準(zhǔn)體系及干預(yù)措施，以促進(jìn)ISI的合理、安全用藥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在本院2017年1月至2020年12月ISI不良反應(yīng)發(fā)生率排名前5的科室中抽取使用該藥的120例患者作為研究對(duì)象?；颊呒{入與排除標(biāo)準(zhǔn)均按照DUR[6]標(biāo)準(zhǔn)操作指南，并結(jié)合本文ISI使用情況進(jìn)行篩選。利用電子病歷系統(tǒng)(electronic medical record system，EMRS)抽取120例在入院治療期間均有不同劑量(100 mg和200 mg)的ISI使用記錄的患者。本課題經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，ISI干預(yù)活動(dòng)質(zhì)量控制均由護(hù)理行政委員會(huì)(Nursing Administration Committee，NAC)-專家實(shí)踐委員會(huì)(Expert practice committee，EPC)-臨床實(shí)踐委員會(huì)(Clinical practice committee，CPC)組織管理與控制。

1.2 ISI的DUR標(biāo)準(zhǔn)體系構(gòu)建

1.2.1研究組的組建及專家遴選

(1)組建藥學(xué)和臨床專家組：按既往研究中函詢專家人數(shù)與函詢結(jié)果精度呈正比關(guān)系和結(jié)合本研究實(shí)際情況，最終選取7名函詢專家，同時(shí)組建研究小組。(2)遴選函詢專家：函詢結(jié)果的科學(xué)性、實(shí)踐性均與函詢專家的代表性和權(quán)威性相關(guān)，故函詢專家遴選按德爾菲法相關(guān)原則篩選，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床護(hù)理(護(hù)理管理、護(hù)理教育、臨床護(hù)理等)工作經(jīng)驗(yàn)大于或等于5年者；②有臨床醫(yī)學(xué)從業(yè)資格證書；③本科及以上學(xué)歷或中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職稱者；④積極參與本次研究并及時(shí)完成相關(guān)函詢問卷編制、評(píng)估、修改、立項(xiàng)者。(3)質(zhì)量控制：專家意見協(xié)調(diào)度用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù) W表示，W(0～1)值越大,協(xié)調(diào)度越高，指標(biāo)(數(shù)據(jù))可接受信度等于專家權(quán)威程度(Cr)，以Cr≥0.700為標(biāo)準(zhǔn)。專家權(quán)威程度的決定因素由專家打分判斷依據(jù)(Ca)和專家對(duì)評(píng)估內(nèi)容熟悉程度(Cs)構(gòu)成，第1、2、3輪問卷的函詢專家權(quán)威程度系數(shù)如表1所示。判斷依據(jù)及其對(duì)專家判斷的影響程度分成大、中、小3級(jí)，判斷依據(jù)包含實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、對(duì)國內(nèi)外燒傷的研究、治療、護(hù)理等現(xiàn)狀了解程度、主觀判斷4個(gè)方面，影響程度大小賦值見表2。

表1 第1、2、3輪問卷的函詢專家權(quán)威程度統(tǒng)計(jì)

表2 專家判斷依據(jù)及其影響程度量化(Ca)

1.2.2問卷修訂、發(fā)放與回收

(1)問卷修訂：①第1輪問卷函詢，該函詢表擬定后采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(5分=100.00%，4分=80.00%、3分=60.00%，2分=40.00%，1分=10.00%、0分=不適用)對(duì)表中的問題進(jìn)行篩選與修訂；②第1輪問卷修訂的基礎(chǔ)上(第2輪問卷函詢)鏈接護(hù)理結(jié)局分類，并組織專家判定該函詢表各納入指標(biāo)的敏感程度(0～100.00%)直至最終確定總框架。③確保第1、2輪問卷函詢專家意見與修訂結(jié)果一致后進(jìn)行第3輪問卷函詢并構(gòu)建ISI的DUR標(biāo)準(zhǔn)體系。(2)ISI的DUR標(biāo)準(zhǔn)體系問卷發(fā)放與回收：環(huán)保起見，ISI的 DUR標(biāo)準(zhǔn)體系問卷的制定均以文獻(xiàn)研究法為基礎(chǔ)初步擬定，即參照《ISI使用說明書》《馬丁代爾藥物大典·第37版》(化學(xué)工業(yè)出版社)[7]《實(shí)用內(nèi)科學(xué)·第14版》(人民衛(wèi)生出版社)[8]《鐵缺乏癥和缺鐵性貧血診治和預(yù)防多學(xué)科專家共識(shí)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)紅細(xì)胞疾病(貧血)學(xué)組)[9]及《妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì))[10]相關(guān)專業(yè)數(shù)據(jù)與指南，并查閱ISI相關(guān)文獻(xiàn)資料，并結(jié)合本院ISI使用的實(shí)際情況擬定初版ISI的DUR標(biāo)準(zhǔn)體系。為確保問卷中確定指標(biāo)選擇的合理性、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的完整性，實(shí)施操控的準(zhǔn)確性和用藥的安全性，ISI的DUR標(biāo)準(zhǔn)體系[11-12]中的指標(biāo)名稱(用藥指征、用藥過程、用藥結(jié)果)及分類均需按照科學(xué)性、實(shí)用性、可操作性、可行性等方面進(jìn)行嚴(yán)格把控。ISI的DUR標(biāo)準(zhǔn)體系問卷的第1、2、3輪問卷均以電子郵件(E-mail)形式發(fā)放和回收，每輪問卷發(fā)放與回收時(shí)間均為1～2周，上一輪問卷回收后研究組均必須在2周內(nèi)完成問卷結(jié)構(gòu)收集、整理、匯總、討論并形成下一輪問卷。3輪問卷均在下一輪問卷回收前將其反饋給專家，確認(rèn)其有效性。

表3 ISI的DUR標(biāo)準(zhǔn)體系

借鑒德爾菲法[13-14]要求將ISI的DUR標(biāo)準(zhǔn)體系中的指標(biāo)層次結(jié)構(gòu)由大到小分為一級(jí)(3項(xiàng))、二級(jí)(11項(xiàng))，見表3。方案評(píng)價(jià)專家數(shù)(Mi)>4.0，評(píng)價(jià)等級(jí)和(Si)>5.0，滿分比(Vi)<0.2時(shí)，ISI的DUR標(biāo)準(zhǔn)體系的第一、二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)的意見集中程度和意見協(xié)調(diào)程度的認(rèn)同度均較高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

(1)

式(1)中W值(0～1)越大，函詢專家一致或協(xié)調(diào)程度越高。然后按顯著性檢驗(yàn)的相關(guān)要求對(duì)所納入的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算，以P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ISI的DUR標(biāo)準(zhǔn)體系的重要性與可操作性比較

本次研究120例受試者中男72例，女48例，年齡18～75歲，平均年齡(57.45±5.68)歲。經(jīng)計(jì)算發(fā)現(xiàn)，ISI的DUR標(biāo)準(zhǔn)體系的第1輪函詢時(shí)，函詢條目重要性、可操作性的CV值分別為4.53～24.37和9.56～35.46，W值分別為0.312和0.207，與第2輪函詢結(jié)果比較存在些許波動(dòng)性。第2輪函詢時(shí)，函詢條目重要性、可操作性的CV、W值已基本趨于一致，CV值分別為1.01～18.65和7.55～23.69，W值分別為0.472和0.351，函詢結(jié)果與ISI的DUR標(biāo)準(zhǔn)體系各條目認(rèn)可度高度一致。見表4。

表4 條目重要性與可操作性

2.2 條目重要性賦值均數(shù)與變異系數(shù)比較

從第2輪賦值結(jié)果來看，一級(jí)、二級(jí)指標(biāo)的重要性、可操作性的CV<0.3,W≥3.5，提示ISI的DUR標(biāo)準(zhǔn)體系滿足科學(xué)性、實(shí)用性和可應(yīng)用性原則，可為其預(yù)防策略的構(gòu)建提供科學(xué)、合理的依據(jù)。從權(quán)重大小來看，用藥指征>用藥過程>用藥結(jié)果，見表5。

表5 Ⅰ、Ⅱ級(jí)函詢條目權(quán)重

2.3 實(shí)例分析

2.3.1ISI的DUR標(biāo)準(zhǔn)體系使用前、后錯(cuò)誤醫(yī)囑類型分析

本文所納入的120例患者中，使用ISI的DUR標(biāo)準(zhǔn)體系前共發(fā)生錯(cuò)誤醫(yī)囑數(shù)量21件(用藥頻率不當(dāng)、溶媒劑量不當(dāng)、溶媒選擇不當(dāng)事件各15件、4件、2件)，其占總錯(cuò)誤醫(yī)囑比率、累計(jì)百分比情況見表6。其中用藥頻率不當(dāng)、溶媒劑量不當(dāng)占錯(cuò)誤醫(yī)囑數(shù)量的累計(jì)百分比為90.50%。故本文在進(jìn)行ISI的DUR標(biāo)準(zhǔn)體系使用后的錯(cuò)誤醫(yī)囑類型改善重點(diǎn)設(shè)定為用藥頻率和溶媒劑量，并由此設(shè)定改善目標(biāo)。

表6 ISI的DUR標(biāo)準(zhǔn)體系使用前、后錯(cuò)誤醫(yī)囑類型比較

依據(jù)本論文選題中所選用的PDCA循環(huán)過程中圈能力得分，本題圈能力應(yīng)為60%(評(píng)價(jià)后的分?jǐn)?shù)是3.0，占總分5分的60%)，改善前的目標(biāo)值為90.50%。故按目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值(現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力)(改善重點(diǎn)是現(xiàn)狀把握中需要改善的特性的累計(jì)影響度,數(shù)值可根據(jù)柏拉圖得到)，即可求得目標(biāo)值為7分，故改善目標(biāo)值設(shè)定為7分。經(jīng)計(jì)算發(fā)現(xiàn)，ISI的DUR標(biāo)準(zhǔn)體系使用后，用藥頻率不當(dāng)發(fā)生率為46.67%，較ISI的DUR標(biāo)準(zhǔn)體系使用前降幅為53.33%。

2.3.2ISI的DUR標(biāo)準(zhǔn)體系的符合率比較

為更有效地檢測(cè)ISI的DUR標(biāo)準(zhǔn)體系的符合率，本文還參照上述字表名稱分級(jí)(用藥指征、用藥過程、用藥結(jié)果，3個(gè)Ⅰ級(jí)指標(biāo)的具體分級(jí)情況見表7所述)分別將120例受試者分成干預(yù)前組、第1階段干預(yù)組、第2階段干預(yù)組，各51例、41例和28例。第2階段干預(yù)組的用藥指征、用藥過程(相互作用符合標(biāo)準(zhǔn)和用藥前檢測(cè)鐵蛋白等相關(guān)缺鐵性指標(biāo))均顯著優(yōu)于第1階段干預(yù)組、干預(yù)前組(P<0.05)，第1階段干預(yù)組的用藥指征、用藥過程(用藥前檢測(cè)鐵蛋白等相關(guān)缺鐵性指標(biāo)、溶劑劑量選擇符合標(biāo)準(zhǔn)、給藥頻率符合標(biāo)準(zhǔn)、相互作用符合標(biāo)準(zhǔn))均顯著優(yōu)于干預(yù)前組(P<0.05)，見表7。參照吳穎其等[11]的研究定義ISI使用綜合合理性，將干預(yù)前組、第1階段干預(yù)組、第2階段干預(yù)組所納的受試者分成合理(病例使用ISI過程中的各項(xiàng)指標(biāo)均符合DUR標(biāo)準(zhǔn))與不合理(病例使用ISI時(shí)只要有1項(xiàng)指標(biāo)不符合DUR標(biāo)準(zhǔn)，則判定為不合理)。計(jì)算發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前組ISI使用綜合合理率43.14%(22/51)，第1階段干預(yù)組ISI使用綜合合理率56.10%(23/41)，第2階段干預(yù)組ISI使用綜合合理率89.29%(25/28)，組間比較，第2階段干預(yù)組的ISI使用綜合合理率均顯著優(yōu)于干預(yù)前組、第1階段干預(yù)組(P<0.05)，見圖1。

表7 ISI的DUR標(biāo)準(zhǔn)體系的符合率比較

續(xù)表7 ISI的DUR標(biāo)準(zhǔn)體系的符合率比較

圖1 ISI使用綜合合理率

3 結(jié) 論

ISI的適應(yīng)證主要包含2類疾病人群，一是口服鐵劑不能耐受者，二是口服鐵劑吸收效果差者，以滴注或緩慢注射的方式靜脈給藥，對(duì)于血液透析患者，還可直接注射到透析器的靜脈端。雖然ISI的適應(yīng)證廣，但其用藥劑量過高造成的不良反應(yīng)也是臨床重點(diǎn)關(guān)注的課題。

《妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南》中提出不耐受口服鐵劑的貧血孕婦可采取補(bǔ)鐵注射液進(jìn)行治療，ISI補(bǔ)鐵治療對(duì)糾正貧血有良好效果，其中《2011年亞太區(qū)圍產(chǎn)期缺鐵性貧血診斷與治療專家共識(shí)》[14]表明貧血孕婦可對(duì)ISI的耐受性較好，但是臨床應(yīng)用ISI的頻次越高，越凸顯出ISI的應(yīng)用安全性問題，如給藥頻次合理性問題，蔗糖鐵分子量較大，每周分次給藥應(yīng)不超過3次，否則憑借分子量及鐵劑本身刺激性等因素的影響會(huì)明顯刺激靜脈血管，進(jìn)而導(dǎo)致靜脈炎。本文選取了本院近3年來因使用ISI且發(fā)生不良反應(yīng)的排名前5名的科室中的120例患者作為研究對(duì)象，參照既往相關(guān)文獻(xiàn)和指南[15]，從用藥指征、用藥過程和用藥結(jié)果3個(gè)方面進(jìn)行藥學(xué)和臨床專家討論與修訂、制訂ISI的DUR標(biāo)準(zhǔn)體系，并將其納入本文所選病例中驗(yàn)證。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ISI的DUR標(biāo)準(zhǔn)體系各條目認(rèn)可度高度一致，滿足科學(xué)性、實(shí)用性和可應(yīng)用性原則，可為其預(yù)防策略的構(gòu)建提供科學(xué)、合理的依據(jù)。而從實(shí)例分析來看，實(shí)施ISI的DUR標(biāo)準(zhǔn)體系干預(yù)后，患者的ISI的綜合合理率均顯著提升，在合理給藥頻率、正確溶劑劑量下均未發(fā)生不良反應(yīng)，且貧血癥狀好轉(zhuǎn)、貧血相關(guān)指標(biāo)改善。說明本文制訂的ISI的DUR標(biāo)準(zhǔn)體系有效、可行，能為藥師更好地服務(wù)于臨床和患者探索了新的工作模式，也對(duì)促進(jìn)合理用藥起到了積極的作用，有效解決了臨床用藥過程中存在的問題，促進(jìn)了臨床用藥的合理性。

綜上所述，ISI的DUR標(biāo)準(zhǔn)體系均滿足科學(xué)性、實(shí)用性和可應(yīng)用性原則，可為其預(yù)防策略的構(gòu)建提供科學(xué)、合理的依據(jù)?？山档陀盟幹刚鳌⒂盟庍^程中的潛在或已存在的不良用藥現(xiàn)象，提升ISI合理使用率。