多學(xué)科會(huì)診精準(zhǔn)解決復(fù)雜膽石癥

杜衛(wèi)東 顧文揚(yáng)

躺在病床上的小王（化名）看到前來(lái)查房的杜衛(wèi)東醫(yī)生滿臉笑容，很是高興，只因他明天即將出院。小王是位復(fù)雜膽石癥患者，患有急性化膿性膽囊炎、膽囊結(jié)石、繼發(fā)性膽管結(jié)石、急性化膿性膽管炎，在浙江省中醫(yī)院杜衛(wèi)東醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的努力下，經(jīng)過(guò)2 個(gè)月時(shí)間耐心治療，終于解除了小王的痛苦。

也許有人會(huì)問(wèn)，一個(gè)普通的膽石癥需要近兩個(gè)月才能治好嗎？事情還得從兩個(gè)月前一頓愉快的周末大餐說(shuō)起。35歲的義烏男子小王因突然右上腹劇痛，伴發(fā)熱，輕度黃疸，立即到義烏當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)B超及CT檢查診斷為膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎。乍一看，也不過(guò)是個(gè)普通疾病，如果急診做個(gè)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC 術(shù)），問(wèn)題也就解決了。但當(dāng)?shù)蒯t(yī)院認(rèn)為患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大，建議他到浙江省中醫(yī)院就診。該院杜衛(wèi)東主任醫(yī)生接診該患者后立即安排其住院檢查。詢問(wèn)病史后又了解了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)的情況：患者體型太胖，約230 斤，而且入院前1 月因升主動(dòng)脈瘤曾做過(guò)升主動(dòng)脈瘤切除并人造血管植入術(shù)，術(shù)后需長(zhǎng)期口服華法林抗凝治療，導(dǎo)致凝血功能變差。進(jìn)一步行MRCP 檢查（磁共振胰膽管造影）發(fā)現(xiàn)不僅有膽囊急性炎癥，而且還有膽總管多發(fā)結(jié)石、急性化膿性膽管炎，同時(shí)伴有肝功能損傷。若當(dāng)時(shí)急診手術(shù)確實(shí)風(fēng)險(xiǎn)大。

越是病情復(fù)雜，越是考驗(yàn)醫(yī)院專業(yè)水平和團(tuán)隊(duì)合作能力。但如何既能解決患者的痛苦，又能把風(fēng)險(xiǎn)盡可能降到最低，杜衛(wèi)東醫(yī)生認(rèn)為多學(xué)科合作是最佳選擇。

醫(yī)生先予以患者抗炎、護(hù)肝治療，再聯(lián)合心內(nèi)科、血管外科、血液科一起解決大血管術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)及凝血問(wèn)題。待凝血功能及肝功能糾正好，問(wèn)題又來(lái)了：由于該患者是膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，是分步驟先請(qǐng)消化內(nèi)科行ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)）取石，再行膽囊切除術(shù)？還是由外科獨(dú)立完成膽囊切除+ 膽總管切開(kāi)探查取石？這兩種方案都有優(yōu)缺點(diǎn)，第一種方案，雖然創(chuàng)傷較小，但費(fèi)用較高，而且有出血、穿孔、胰腺炎等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。第二種方案又有全腔鏡下完成及加做小切口方式，鑒于患者比較胖，切口及創(chuàng)傷較大，且術(shù)后需留置T 管長(zhǎng)達(dá)1 個(gè)半月，給患者帶來(lái)較多不便。

這時(shí)，多學(xué)科合作的優(yōu)勢(shì)再次顯現(xiàn)：經(jīng)醫(yī)生反復(fù)討論病情，最終決定先行ERCP取石，但在實(shí)際取石過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)結(jié)石不僅量多，而且“個(gè)頭”大，一次取不干凈。和患者溝通后，患者決定繼續(xù)接受ERCP手術(shù)。2個(gè)月中，包海標(biāo)主任經(jīng)過(guò)前后3次ERCP，最終完成取盡所有膽總管結(jié)石且無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，為下一步切除膽囊創(chuàng)造了條件。

取盡所有膽總管結(jié)石后，外科手術(shù)窗口期已浮現(xiàn)，杜衛(wèi)東主任團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)1 個(gè)多小時(shí)奮戰(zhàn)，終于順利微創(chuàng)切除膽囊。術(shù)后4 天，患者就康復(fù)出院了。至此，經(jīng)過(guò)2 個(gè)月的艱苦努力，小王順利地解除了病患。

目前急性膽囊炎伴多發(fā)結(jié)石（或膽囊頸部結(jié)石嵌頓）患者較多，若按常規(guī)治療原則看，需急診手術(shù)處理。但部分患者存在高齡、高血壓、糖尿病、手術(shù)史、凝血功能較差、合并膽總管結(jié)石等各種復(fù)雜情況，不能馬上手術(shù)。遇到這些情況，需聯(lián)合多學(xué)科，一起研究分析，然后確定治療方案。

膽結(jié)石，可分為膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石，膽管結(jié)石因位置不同，又分為肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石，肝外膽管結(jié)石最常見(jiàn)的是膽總管結(jié)石。

膽道感染：細(xì)菌或寄生蟲入侵等引起膽道感染，細(xì)菌產(chǎn)生的β-葡萄糖醛酸酶和磷脂酶能水解膽汁中的脂質(zhì)，使可溶性的結(jié)合性膽紅素水解為非結(jié)合性膽紅素，后者與鈣鹽結(jié)合，成為膽色素結(jié)合的起源。

膽道梗阻及異物：蛔蟲、華支睪吸蟲等蟲卵或成蟲的尸體可成為膽石的核心，促發(fā)結(jié)石的形成;膽道手術(shù)后的手術(shù)線結(jié)或食物殘?jiān)S腸內(nèi)容物反流入膽道成為結(jié)石形成的核心。

代謝因素：膽汁中膽固醇濃度明顯增高，膽汁鹽酸和卵磷脂含量相對(duì)減少，不足以運(yùn)轉(zhuǎn)膽汁中的膽固醇，使膽汁中的膽固醇呈過(guò)飽和狀態(tài)并析出、沉淀、結(jié)晶，從而形成結(jié)石。此外，膽汁中的某些成核因子（糖蛋白、黏蛋白和鈣離子等）有明顯的促成核作用，縮短了成核時(shí)間，促進(jìn)了結(jié)石的生長(zhǎng)。

膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯亦有利于結(jié)石形成。胃大部或全胃切除、迷走神經(jīng)干切斷術(shù)后、長(zhǎng)期禁食或完全腸外營(yíng)養(yǎng)治療的病人，可因膽囊收縮減少，膽汁排空延遲而增加發(fā)生結(jié)石的可能。

其他：雌激素可促進(jìn)膽汁中膽固醇過(guò)飽和，與膽固醇結(jié)石成因有關(guān)。

最常見(jiàn)的是中右上腹痛，可以是隱痛，也可以是劇烈絞痛，部分人同時(shí)有右后背牽涉，可以是陣發(fā)性的，也可以是持續(xù)性的，還可能伴有惡心、嘔吐，甚至發(fā)熱、黃疸，當(dāng)病情嚴(yán)重時(shí)，出現(xiàn)休克、神經(jīng)精神癥狀。

醫(yī)學(xué)上認(rèn)為有癥狀的膽囊結(jié)石是手術(shù)適應(yīng)證，難道說(shuō)伴有上述癥狀的膽囊結(jié)石患者就必須做手術(shù)了嗎？難道膽囊結(jié)石就是一切了之？

可以分幾種情況：膽囊結(jié)石大，直徑超過(guò)2cm，瓷瓶樣膽囊，合并膽囊息肉的膽囊結(jié)石，膽囊壁厚的膽囊結(jié)石，需手術(shù)。

結(jié)石少，膽囊壁良好，且收縮功能好的，可以行微創(chuàng)保膽取石術(shù)。

除上述情況外，癥狀輕或沒(méi)有不適的，可以采取觀察。

保持良好飲食習(xí)慣是關(guān)鍵，早餐必須吃，且要吃得好，俗語(yǔ)說(shuō)“早飯吃好，中飯吃飽，晚飯吃少”;清淡平衡飲食很重要，不少人喜食肥甘厚膩，結(jié)果是“酒肉穿腸過(guò)，結(jié)石腹中留”。當(dāng)然，一味吃素也不對(duì)，也會(huì)生結(jié)石。規(guī)律作息，保持良好的免疫力，至少可以減少發(fā)作。