正念減壓療法對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠和心理健康的干預(yù)效果分析

■ 孫玉靜 楊 潔 林梓洵 宋東峰 高桂鳳 李 競 沈 怡

在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下，由于醫(yī)務(wù)人員工作時間長、工作量大且工作強度大，醫(yī)務(wù)人員面臨較大的工作壓力，導(dǎo)致其普遍存在心理不良應(yīng)激狀態(tài)[1]。國內(nèi)有研究報道了我國醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠和心身健康問題較為明顯，工作滿意度和生活質(zhì)量低，還表現(xiàn)為慢性疲勞、焦慮抑郁情緒和睡眠障礙等癥狀[2-3]。由于三甲綜合醫(yī)院擔(dān)負(fù)地區(qū)中心的醫(yī)療、教學(xué)和科研工作，醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)更重，因此，三甲綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠問題表現(xiàn)得更為明顯[4]。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠不僅影響個人的心身健康和職業(yè)發(fā)展，還會影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)患關(guān)系，甚至導(dǎo)致醫(yī)療事故發(fā)生[5]。因此，關(guān)注醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠程度和心理健康狀況，并在院內(nèi)開展切實有效的心理支持，具有重要的現(xiàn)實意義。

正念減壓療法（mindfulnessbased stress reduction，MBSR）是由美國Kabat-Zinn博士于1979年以“正念”為核心概念研發(fā)的壓力管理療法，通過集中性訓(xùn)練，鼓勵練習(xí)者積極主動去關(guān)注自己，使心身獲得更大的放松，有效提高個體應(yīng)對壓力和管理情緒的能力[6]。MBSR目前已被廣泛應(yīng)用于心理治療、衛(wèi)生管理和臨床醫(yī)學(xué)等諸多領(lǐng)域[7-10]。國外有研究報道了MBSR能改善醫(yī)務(wù)人員的心理壓力和職業(yè)倦怠，取得了積極的效果[11]。國內(nèi)已有報道運用MBSR改善醫(yī)護人員職業(yè)倦怠的研究[12-13]，但存在干預(yù)方法不明確、干預(yù)內(nèi)容不統(tǒng)一和缺乏質(zhì)性研究等問題，而且絕大多數(shù)研究僅采用了問卷調(diào)查的定量分析。鑒于此，本研究擬采用問卷調(diào)查結(jié)合質(zhì)性訪談、定性與定量相結(jié)合的分析方法，探討MBSR對某三甲綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員實施的有效性和可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年11月至2021年7月自愿報名參加正念減壓課程的廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院職工，均符合下述納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。研究人員對參與者講解此次研究目的、過程和用途，告知問卷調(diào)查和訪談僅用于本研究，不涉及參與者隱私。本研究通過了廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院臨床研究與應(yīng)用倫理委員會倫理審查，批件號：2020-hs-57。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①在職在崗的醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護士、技師和行政后勤人員等；②對本研究目的、方法、過程等內(nèi)容均知情，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心理疾病和軀體疾病；②缺課次數(shù)大于3次，沒有完成課程前后問卷調(diào)查。

1.3 干預(yù)方案

通過醫(yī)院工會組織實施3期MBSR課程，地點選擇在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院職工活動中心，由專業(yè)人員進(jìn)行MBSR課程干預(yù)，為期連續(xù)8周的課程，課程時間為每周四晚上6點至8點。本研究最終納入?yún)⑴c者49名，完成3期課程人員數(shù)分別為26、8和15（第2期由于有老學(xué)員復(fù)修，這部分人員數(shù)量沒有重復(fù)計算）。干預(yù)方案采用美國麻省大學(xué)正念中心2017年MBSR教學(xué)大綱版本，根據(jù)實際情況進(jìn)行以下修改：（1）為了適應(yīng)醫(yī)院工作時間的現(xiàn)實情況，每次課程授課時間從大綱要求的2.5小時改為2小時；（2）家庭作業(yè)提供兩個時間版本，既有標(biāo)準(zhǔn)的45分鐘版，還提供簡化的20分鐘版，鼓勵參與者根據(jù)自己的時間安排靈活運用，盡可能地堅持做家庭作業(yè)。其他內(nèi)容保持原有的結(jié)構(gòu)和要求。MBSR課程教師為本文的第一作者和通信作者，二人均持有認(rèn)證教師資格。

1.4 問卷調(diào)查方法

參與者在課程開始和結(jié)束3天內(nèi)填寫電子問卷，共填寫2次。調(diào)查問卷有：（1）一般資料調(diào)查問卷：由研究者自行設(shè)計，收集參與者的社會人口學(xué)資料，包括工作科室、工齡、職稱級別、月收入、夜班情況、婚姻狀況、生育情況和一般健康狀況等信息。（2）廣泛性焦慮量表（generalized anxiety disorder 7-item scale, GAD-7）：用于評估參與者的焦慮癥狀程度?？偡?～4分為無焦慮情緒，5～9分為輕度焦慮，10～14分為中度焦慮，15分以上為重度焦慮。該量表在國內(nèi)患者應(yīng)用中具有較好的信效度[14]。（3）知覺壓力量表（Chinese version perceived stress scale，CPSS）：用于評價參與者的主觀壓力感受。量表包含14個條目，每個條目為1～5分，分值越高說明壓力感受越大。該量表在各類人群樣本中信效度較好[15]。（4）正念注意覺知量表（mindful attention awareness scale，MAAS）：用于測量正念狀態(tài)水平。該量表包含15個題目，涉及日常生活中個體認(rèn)知、情緒、生理等方面，分?jǐn)?shù)“1”到“6”按照程度變化代表從“幾乎總是”到“幾乎從不”，高分?jǐn)?shù)反映了個體在日常生活中較高水平的對當(dāng)下覺知和注意的特質(zhì)。本研究采用陳思佚修訂中文版MAAS，該量表有良好的信度[16]。（5）馬斯勒倦怠量表-服務(wù)行業(yè)版（Maslach burnout inventory-human service survey，MBI-HSS）：采用香港理工大學(xué)彭美慈教授的中文譯本[17]，含22個條目，包括情感耗竭、去人格化和個人成就感的3個維度。在情感衰竭和去人格化方面，得分越高，倦怠程度越高；在個人成就感方面，得分越高，倦怠程度越低。國內(nèi)學(xué)者使用該量表對三甲醫(yī)院醫(yī)護人員進(jìn)行測試，結(jié)果顯示其具有較好的適用性[18]。依據(jù)M氏常模情感衰竭維度得分≥27分、去人格化維度得分≥13分、個人成就感維度得分≤31分為標(biāo)準(zhǔn)，參照李永鑫等[18]的方法，將職業(yè)倦怠分為4個水平，分別為零倦?。殬I(yè)倦怠3個維度得分均低于重度臨界值）、輕度倦?。ㄆ渲?個維度得分≥重度臨界值）、中度倦?。ㄆ渲?個維度得分≥重度臨界值）和重度倦?。? 個維度得分均≥重度臨界值）。

1.5 質(zhì)性研究方法

采用目的抽樣法，選取不同工作類型的課程完成參與者。運用半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，采用深度訪談法收集資料，訪談時間安排在MBSR課程結(jié)束后的兩個月內(nèi)。訪談?wù)呔邆湓L談資質(zhì)，且不是本MBSR課程的授課教師，訪談?wù)吆捅辉L談對象約定時間，選擇安靜不受打擾的環(huán)境進(jìn)行面對面訪談，每次訪談40～75分鐘，訪談過程進(jìn)行錄音[19]。訪談提綱的制定以知覺壓力量表和職業(yè)倦怠量表內(nèi)容為參考，訪談提綱見表1。訪談結(jié)束后及時將錄音資料轉(zhuǎn)錄為文字，反復(fù)閱讀轉(zhuǎn)錄文本，標(biāo)注出有意義的內(nèi)容，形成對應(yīng)主題，建立主題間的關(guān)聯(lián)并歸納，分析下一個案，尋找個案間主題模式。分析過程由2名研究者獨立進(jìn)行，研究小組討論達(dá)成一致意見，保證研究的準(zhǔn)確性。

表1 訪談內(nèi)容提綱

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用Excel 2007軟件建立原始數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 180軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。經(jīng)正態(tài)分布檢驗，本研究數(shù)據(jù)呈近似正態(tài)分布（P＞0.05）。計量資料以χ±s表示，干預(yù)前后對比采用配對樣本t檢驗進(jìn)行分析。計數(shù)資料以n(%)表示，干預(yù)前后對比采用卡方檢驗進(jìn)行分析。使用Pearson相關(guān)分析進(jìn)行多變量之間的相關(guān)性分析。本研究采用雙尾檢驗，P＜0.05說明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 參與者一般資料

本研究最終納入?yún)⑴c者49人，其中女性46名、男性3名；年齡24～60歲，平均年齡（41±10）歲；工作年限1～34年，平均（18±11）年；文化程度方面，研究生19人，本科24人，?？萍耙韵?人。

2.2 課程前后參與者廣泛焦慮、知覺壓力、正念注意覺知和職業(yè)倦怠的各項得分分析

研究發(fā)現(xiàn)，課程后參與者的GAD-7和CPSS得分明顯低于課程前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；課程前后MAAS得分沒有明顯變化（P＞0.05）。職業(yè)倦怠率較前明顯改善（P＜0.05），在職業(yè)倦怠MBI的3個維度中，情感衰竭和個人成就感的得分較前明顯變化（P＜0.05），去人格化維度的得分沒有明顯變化（P＞0.05）。

2.3 參與者的正念覺知水平與廣泛焦慮、知覺壓力、職業(yè)倦怠的相關(guān)關(guān)系

研究發(fā)現(xiàn)，參與者的MAAS得分與GAD-7、CPSS得分呈明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.303、-0.307，P＜0.05），與職業(yè)倦怠中的情感耗竭和去人格化維度得分也呈明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.417、-0.395,P＜0.05），但與個人成就感維度得分的相關(guān)性不明顯（r=0.142，P＞0.05）。結(jié)果表明參與者的正念覺知水平越高，其焦慮和壓力水平就越低，而且職業(yè)倦怠的情感耗竭和去人格化水平也越低。

2.4 正念課程參與者的質(zhì)性研究結(jié)果

14人參與課程后半結(jié)構(gòu)式質(zhì)性訪談，訪談在課程結(jié)束后兩個月內(nèi)完成。訪談主題匯總?cè)缦隆?/p>

2.4.1 正念課程學(xué)習(xí)減輕壓力，緩解職業(yè)倦怠。（1）學(xué)到正念練習(xí)方法，幫助緩解壓力和焦慮情緒。正念課程參與者課后反饋，在8周課程中學(xué)習(xí)到有用的方法，幫助自己更好地活在當(dāng)下。這些方法包括呼吸覺察練習(xí)（n=8）、身體掃描（n=3）、暫停練習(xí)（n=2）和正念行走練習(xí)（n=2）。正念課程學(xué)習(xí)幫助參與者減輕壓力，穩(wěn)定情緒（n=13）、提升覺察能力（n=9）、幫助發(fā)現(xiàn)壓力和情緒的出現(xiàn)（n=7）、發(fā)現(xiàn)生活的美好（n=9）和促進(jìn)智慧的升起（n=6）。（2）課程學(xué)習(xí)培養(yǎng)正念的態(tài)度。課程的學(xué)習(xí)幫助練習(xí)者培育正念的態(tài)度，包括接納（n=14）、不強求和順其自然（n=8）、不評判（n=6）、信任（n=8）、耐心（n=3）、感恩（n=3）和慈悲，特別是自我關(guān)懷（n=10）。這樣的態(tài)度融入和運用到生活工作中，直接幫助到參與者。（3）促進(jìn)信心和工作生活成就感。正念課程參與者經(jīng)過課程的學(xué)習(xí)，感受到自信心增強（n=8）和工作生活成就感提升（n=8）。醫(yī)療服務(wù)中覺察增強，工作團隊合作效率增加帶來了醫(yī)療質(zhì)量提高（n=4）。也有訪談?wù)叻从吵删透懈嗍艿酵庠诃h(huán)境的影響，社會對于醫(yī)護人員的認(rèn)可和判定直接影響到從業(yè)人員的成就感（n=1）。

2.4.2 改善人際關(guān)系。正念課程參與者反饋課程學(xué)習(xí)促進(jìn)了人際交往過程中溝通理解的加強（n=10）和增進(jìn)覺察（n=9），培育聆聽、增強信任（n=6），促進(jìn)換位思考和共情（n=4），這些因素促進(jìn)了人際關(guān)系的改善。正念課程團體學(xué)習(xí)氛圍培育了人際溝通中的覺察，看到個人人際交流模式，因此可以有意識地做出更加智慧的回應(yīng)（n=5）。正念課程參與者在質(zhì)性訪談過程中反饋，課程的學(xué)習(xí)促進(jìn)了工作同事關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系、家庭親子關(guān)系3個方面的改善。

2.4.3 在三甲醫(yī)院工作人員開展正念課程的經(jīng)驗。（1）課程參與，堅持和課后持續(xù)練習(xí)的動機。正念課程學(xué)習(xí)參與者普遍反映醫(yī)護人員壓力大，身心健康需要支持（n=11），正念課程具有科學(xué)性、通用性和合理性（n=3），在醫(yī)療系統(tǒng)推廣具有現(xiàn)實意義（n=8）。課程中感覺很輕松，能在繁忙的工作之余找到屬于自己的時間，以及正念融入生活帶來的愉悅平靜是很多參與者堅持學(xué)習(xí)的動力（n=7）。課程團體學(xué)習(xí)提供相互支持的學(xué)習(xí)氛圍，分享環(huán)節(jié)很有幫助（n=7）。（2）課程學(xué)習(xí)過程中的困難。參與課程的困難包括醫(yī)護人員本身自身減壓意識還需要增強，心理健康教育工作需要持續(xù)展開（n=5）。在課程中，正念練習(xí)過程中存在困難（n=5），醫(yī)療工作時間緊張，班次調(diào)整不方便（n=5）。課程中感覺工作同事的上下級關(guān)系會給分享環(huán)節(jié)帶來影響（n=4）。（3）在醫(yī)院推廣正念課程的建議。在綜合三甲醫(yī)院開展正念課程服務(wù)需要持續(xù)的教育宣傳和普及（n=9）。推廣過程中，課程參與人員的現(xiàn)身說法，帶動和推薦很有幫助（n=11）。課程前的體驗介紹和課程結(jié)束之后的持續(xù)支持很重要（n=8）。進(jìn)行正念相關(guān)課程的推廣，在內(nèi)容和形式上的多樣性（n=6），包括8周課程、周末密集課程、語音課程、進(jìn)階課程、繼續(xù)教育課程等。根據(jù)客觀需求和條件，善巧運用更易接受的語言（n=2），加強教學(xué)環(huán)境和服務(wù)都將促進(jìn)正念課程有效地為醫(yī)院工作人員服務(wù)（n=2）。

3 討論

3.1 MBSR課程對醫(yī)務(wù)人員的壓力、情緒管理和職業(yè)倦怠有較好的改善作用

本研究結(jié)果顯示MBSR課程能有效減輕參與者的焦慮水平和主觀壓力感受，這與國內(nèi)外既往研究結(jié)果比較一致[14,20-21]。由于MBSR課程的認(rèn)知、注意、情緒調(diào)節(jié)等因素的共同作用下，參與者能積極應(yīng)對面臨的壓力和突發(fā)狀況，從而逐漸緩解壓力，改善焦慮、抑郁等不良情緒。職業(yè)倦怠方面也得到一定的改善，表現(xiàn)為職業(yè)倦怠程度明顯下降，尤其是對個人成就感改善最為顯著。在質(zhì)性訪談過程中，參與者談到MBSR課程幫助其改善人際關(guān)系，進(jìn)一步培養(yǎng)了“接納、放下、順其自然、感恩”等有益的態(tài)度，這在人際交往中得到體現(xiàn)，多數(shù)受訪者還提到自信心的增強以及工作中更多更好的人際互動，這都有利于獲得更好的個人成就感，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步緩解了職業(yè)倦怠。因此，筆者認(rèn)為提高個人成就感對改善職業(yè)倦怠產(chǎn)生了積極的推動作用；此結(jié)果與White[20]的“正念訓(xùn)練有助于提高醫(yī)務(wù)人員自我價值實現(xiàn)”研究結(jié)論一致。然而，去人格化的改善不明顯，筆者認(rèn)為這是因為參與者在課程前并不存在明顯的去人格化特征，導(dǎo)致前后變化不明顯。

3.2 醫(yī)務(wù)人員的正念覺知水平較高，與焦慮、壓力情緒和職業(yè)倦怠呈明顯相關(guān)性

根據(jù)陳思佚等[16]的調(diào)查結(jié)果，以大學(xué)生為樣本的MAAS平均分為57.63，而本研究49位參與者課程前后的平均分分別為60.82和61.12，說明醫(yī)務(wù)人員的正念覺知水平處于較高水平，導(dǎo)致課程前后無明顯差異，這可能與醫(yī)務(wù)人員本身的職業(yè)特點有關(guān)，日常工作需要保持專注和緊張的狀態(tài)。本研究還發(fā)現(xiàn)當(dāng)覺知水平越高，體驗到的焦慮和壓力情緒癥狀越少，職業(yè)倦怠程度也越低。這與Brown等[21]的研究結(jié)果相似，即正念與一系列的消極情緒呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，正念較低的狀態(tài)下個體的情緒可能出現(xiàn)在意識范圍外，個體會反復(fù)從消極方面關(guān)注自己的負(fù)面情緒。在質(zhì)性訪談中，有參與者提及隨著自我覺察能力提高，能夠在工作中更清晰覺察到當(dāng)下的緊張感受，越有利于對情緒的調(diào)節(jié)，能夠在壓力面前更能保持情緒穩(wěn)定，緩解焦慮，這一點支持了張麗華等[22]“正念可以有效而經(jīng)濟地幫助護理專業(yè)人員處理倦怠和壓力”的研究結(jié)論。

3.3 MBSR項目在醫(yī)院開展的挑戰(zhàn)與機遇

目前國內(nèi)大部分正念減壓療法研究中，使用的正念干預(yù)內(nèi)容表述不夠清晰，課程時間長度和內(nèi)容形式不統(tǒng)一。按照國際研究標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)發(fā)表的MBSR教學(xué)大綱實施的課程才可以使用MBSR課程的名稱[7]，例如國際公認(rèn)的麻省州立大學(xué)MBSR課程大綱。本研究采用麻省州立大學(xué)2017MBSR教學(xué)大綱，經(jīng)過中文翻譯和結(jié)合醫(yī)院具體工作實施的情況做出兩處細(xì)微修改，整體教學(xué)大綱和國際MBSR大綱要求基本一致。其次，目前中文文獻(xiàn)中對于正念干預(yù)課程帶領(lǐng)者的教學(xué)資質(zhì)沒有表述或者表述不清晰。這一點是由于正念干預(yù)技術(shù)在中國的發(fā)展時間有限，經(jīng)過嚴(yán)格師資培訓(xùn)的中文教師很少。最后，現(xiàn)有中文文獻(xiàn)中缺乏正念干預(yù)過程質(zhì)性研究資料，正念干預(yù)可以幫助到醫(yī)護人員，但是在具體實施過程中存在很多客觀障礙。如何在實際醫(yī)院工作環(huán)境中更有效地傳遞MBSR課程，需要開展質(zhì)性研究，深入了解和具體分析具有重要的現(xiàn)實意義。

本研究樣本量偏少，同質(zhì)性不高，這是因為MBSR課程需要參與者認(rèn)真投入一段時間，進(jìn)行長期練習(xí)才有收獲，在一定程度上導(dǎo)致課程招募困難，實際完成課程學(xué)習(xí)的人員比較有限。后續(xù)研究需嘗試納入更廣泛的對象，減少結(jié)果偏倚。本研究的評價手段豐富多樣，采用量性和質(zhì)性方法相結(jié)合的混合研究方法，能更好地了解參與者的體驗。

綜上，正念減壓課程可以幫助醫(yī)務(wù)人員減輕壓力、緩解焦慮、預(yù)防和緩解職業(yè)倦怠的發(fā)生。但正念課程在三甲綜合醫(yī)院推廣過程中，仍存在醫(yī)務(wù)人員身心健康觀念認(rèn)識不足、時間資源比配不足等現(xiàn)實問題。因此，正念減壓課程在促進(jìn)三甲綜合醫(yī)院工作人員減輕壓力，預(yù)防職業(yè)倦怠方面有很大的發(fā)展空間，值得進(jìn)一步探索和實踐。