責任制醫(yī)療組織醫(yī)保制度對緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)啟示

■ 吳 瓊 馬曉靜 王玙珩

醫(yī)療聯(lián)合體通過整合不同層級和類型的醫(yī)療機構(gòu)，能夠優(yōu)化整合醫(yī)療資源布局結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療服務(wù)效率和水平，減少過度醫(yī)療，降低醫(yī)療費用[1]。美國較早提出“醫(yī)療聯(lián)合體”概念并進行實踐探索[2]。其中，責任制醫(yī)療組織（Accountable Care Organization，ACO）是自2012年1月1日以來美國政府大力推行的一種新型醫(yī)聯(lián)體。ACO通過充分發(fā)揮醫(yī)保利益分配機制的杠桿作用，將單個醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)整合成緊密的利益共同體[3]。截至2021年底，美國已有477個ACO，為1 070萬Medicare人群提供服務(wù)[4]。本研究通過分析美國ACO醫(yī)保運行機制、成效和挑戰(zhàn)，對于探索在我國如何充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)聯(lián)體運作中的引擎和杠桿作用、推進緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)具有借鑒意義。

1 ACO組成及特點

A C O是由不同的醫(yī)療服務(wù)提供方，包括初級保健醫(yī)師、?？漆t(yī)生、醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)生以及其他醫(yī)療保健服務(wù)提供者等自愿組織起來的協(xié)同合作體[5]，與醫(yī)保支付機構(gòu)美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心（Centers for Medicare & Medicaid S e r v i c e s,C M S）簽訂合同，向Medicare內(nèi)按服務(wù)付費（Fee for Service，F(xiàn)FS）受益人提供高質(zhì)量的健康服務(wù)，并保證醫(yī)療支出低于預(yù)先設(shè)定的目標、人口健康得到促進[6]。

ACO主要特點：政府主導(dǎo)、醫(yī)保利益分配機制保障、基于醫(yī)療質(zhì)量提升的醫(yī)療支出下降[7]。首先，政府主導(dǎo)是ACO存在和發(fā)展的前提。雖然ACO由醫(yī)療服務(wù)提供者發(fā)起，但是CMS為主導(dǎo)者，醫(yī)療服務(wù)提供方只能被迫接受CMS的管理規(guī)定。其次，醫(yī)保利益分配機制是ACO緊密聯(lián)合的保障。ACO內(nèi)實行“整體總額預(yù)付、節(jié)余分享、超支共擔”的利益分配機制，醫(yī)?；饘嵭袑CO整體總額預(yù)付而非對各內(nèi)部成員單獨支付，各成員共享醫(yī)?；鸸?jié)余，共擔風險，通過利益紐帶將原本獨立的成員個體轉(zhuǎn)變?yōu)榫o密的醫(yī)療聯(lián)合體[3]。第三，ACO強調(diào)基于醫(yī)療質(zhì)量提升的醫(yī)療支出下降。由于CMS的考核要求，ACO重視為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，以保證醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量為前提，在此基礎(chǔ)上鼓勵A(yù)CO借用規(guī)模效應(yīng)和內(nèi)部管理降低整體醫(yī)療成本和醫(yī)療費用[8]。

2 ACO醫(yī)保運行機制

2.1 醫(yī)?？傤~預(yù)付制下按項目付費機制

為控制醫(yī)療費用，CMS會為每個ACO預(yù)先設(shè)定下一執(zhí)行年度醫(yī)?？傤~預(yù)付標準，在總額下ACO實施按項目付費（FFS）[9]。不同于我國FFS的內(nèi)涵和激勵機制，美國的FFS屬于預(yù)付制支付方式，費用商定發(fā)生在服務(wù)之前，其是將一次治療中的多個醫(yī)療服務(wù)項目整體打包制定出固定的收費目錄，并據(jù)此付費[10]。

A C O年度醫(yī)保總額預(yù)付標準（T），由每個ACO“被分配的FFS受益人數(shù)”（P）、“FFS受益人的人均年化醫(yī)療支出”（C）、 “人均年化醫(yī)療支出增漲率”（I）和“被分配的FFS受益人群標準化風險系數(shù)”（R）共同得出[11]。計算公式：T=P×C×I×R。

2.1.1 被分配的FFS受益人數(shù)。CMS采用“基于過去預(yù)測法”，根據(jù)一定區(qū)域內(nèi)Medicare FFS受益人所接受的大多數(shù)初級保健服務(wù)來自于哪個ACO下的初級保健醫(yī)師或醫(yī)療機構(gòu)，來確定新執(zhí)行年度內(nèi)該受益人被分配到哪個ACO。具體來說，分配方式主要有兩種：一種是若某FFS受益人的大多數(shù)（根據(jù)服務(wù)數(shù)量計算）初級保健服務(wù)由特定ACO的初級保健醫(yī)師提供，這些醫(yī)師包括家庭醫(yī)生、全科醫(yī)師、內(nèi)科學(xué)和老年醫(yī)學(xué)醫(yī)師等，該受益人直接分配給這一ACO；另一種是若某受益人未從任何初級保健醫(yī)師處獲得初級保健服務(wù)，則該受益人分配給那些曾經(jīng)為其提供大多數(shù)（根據(jù)醫(yī)療服務(wù)等值的費用計算）初級保健服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)所在的ACO[11]。

2.1.2 FFS受益人人均年化醫(yī)療支出。確定每個ACO的受益人數(shù)后，CMS將依據(jù)ACO內(nèi)每個受益人過去3年的Medicare支出情況測算人均年化醫(yī)療支出，并應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法為受益人確定統(tǒng)一的人均年化醫(yī)療支出標準。

2.1.3 人均年化醫(yī)療支出增漲率。CMS根據(jù)每個ACO所在區(qū)域的物價指數(shù)和醫(yī)療費用逐年增長趨勢，計算過去3年醫(yī)療支出的加權(quán)平均增長率，設(shè)定為相應(yīng)的人均年化支出增漲率[11]。

2.1.4 被分配的FFS受益人群標準化風險系數(shù)。人群風險系數(shù)根據(jù)每個ACO內(nèi)人群的身體狀況和患病概率而設(shè)定，反映了一個人利用衛(wèi)生服務(wù)和消耗衛(wèi)生資源的可能性。CMS通過考察每個ACO內(nèi)FFS受益人的健康狀況和衛(wèi)生服務(wù)利用情況，指標包括上一年度的疾病診斷、就診次數(shù)、治療措施和用藥、住院床日、醫(yī)療費用等資料，運用回歸模型計算人群風險系數(shù)。再將人群風險系數(shù)與當?shù)仄骄L險系數(shù)相比，得到人群標準化風險系數(shù)[12]。

2.2 節(jié)余分享和超支共擔醫(yī)保控費機制

CMS為每個ACO設(shè)定醫(yī)保預(yù)付總額后，采取“節(jié)余分享、超支共擔”的經(jīng)濟激勵模式，鼓勵A(yù)CO積極參與醫(yī)保費用控制，降低ACO醫(yī)保費用超支風險[8]。CMS設(shè)定最低結(jié)余率（Minimum Saving Rate, MSR）和最低損失率（Minimum Loss Rate,MLR），并且將ACO年終實際醫(yī)療費用與年初醫(yī)保預(yù)付總額進行比較，如果支付水平在MSR和MLR之間，則ACO既不共享節(jié)余也不共擔損失；如果支付水平超過MSR，則ACO可以共享結(jié)余；如果支付水平超過MLR，則ACO需要共擔損失[12]。ACO根據(jù)自身醫(yī)療實踐經(jīng)驗、機構(gòu)總體水平以及共擔損失的意愿度，從如下兩個模型中任選一個。

2.2.1 單邊模型。在單邊模型中，ACO只共享節(jié)余，無需共擔損失[13]。CMS根據(jù)每個ACO的實際受益人數(shù)來確定MSR，并且規(guī)定每個ACO內(nèi)受益人數(shù)需不少于5 000人。表1顯示了單邊模型下ACO內(nèi)不同受益人數(shù)對應(yīng)的MSR。每組受益人數(shù)由最低受益人數(shù)和最高受益人數(shù)組成區(qū)間，當ACO被分配的實際FFS受益人數(shù)位于某區(qū)間內(nèi)，MSR的計算公式：

表1 單邊模型下ACO內(nèi)不同受益人數(shù)對應(yīng)的MSR

M S RX=[M S RL×(H-X)]/(H-L)+[MSRH×(X-L)]/(H-L)

計算公式中，X：ACO被分配的實際FFS受益人數(shù)；L：區(qū)間最低受益人數(shù)；H：區(qū)間最高受益人數(shù)。

2.2.2 雙邊模型。在雙邊模型中，ACO在獲得節(jié)余分享的同時還需分擔超支風險[14]。ACO在與CMS簽訂合約前，根據(jù)自身的節(jié)約費用和承擔風險的能力確定MSR和MLR，合約期內(nèi)不得修改。選擇如下：（1）MSR和MLR均為0%；（2）MSR和MLR可在0.5%～2.0%選擇，需為0.5%的倍數(shù)，且MSR和MLR需相同；（3）與單邊模型確定MSR的方法相同，基于ACO被分配的實際FFS受益人數(shù)確定對應(yīng)的MSR和MLR，且MSR和MLR需相同。

選擇更高的MSR/MLR，ACO在承擔超支風險之前能夠獲得更高的閾值保護，然而它們需要節(jié)約更多的醫(yī)保資金才能分享節(jié)余；相反地，如果ACO選擇較低的MSR/MLR，它們面臨較高的超支風險，然而享有較低的節(jié)余分享門檻[13]。

2.3 基于醫(yī)療質(zhì)量的醫(yī)保付費考核機制

ACO要實現(xiàn)節(jié)余分享，除了節(jié)余比例達到上述限定值外，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量必須達到CMS的標準。CMS會與ACO簽訂《質(zhì)量績效標準》協(xié)議，根據(jù)“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量衡量指標體系”，簽約期內(nèi)每年CMS都會對ACO的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行評分。2020年，CMS頒發(fā)的最新一套ACO“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量衡量指標體系”，包括4個領(lǐng)域23項指標[15]。表2為ACO醫(yī)療質(zhì)量控制的4大類指標，以及每類指標的最高分值和權(quán)重。

表2 ACO醫(yī)療質(zhì)量控制指標

通過上述指標分值和權(quán)重，獲得每個ACO簽約期內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量控制總分數(shù)，再將促進信息交互和醫(yī)師改進活動兩方面的分數(shù)進行匯總，納入到基于績效的薪酬激勵體系模型（MIPS）或高級替代支付模型（APMs）中，計算得出每個ACO的質(zhì)量績效得分，以確定醫(yī)療機構(gòu)能否享受結(jié)余以及調(diào)整未來醫(yī)保支付水平[15]。MIPS和APMs涵蓋的內(nèi)容相同，模型公式如下：QP=QC×50%+IE×30%+PI×20%。（QP：質(zhì)量績效得分，QC：醫(yī)療質(zhì)量控制總分數(shù)，IE：促進信息交互，PI：醫(yī)師改進活動）

CMS根據(jù)全國FFS受益人績效指標百分比情況建立質(zhì)量績效基準，當ACO的質(zhì)量績效得分達到績效基準的30%時即可獲得基于質(zhì)量的績效支付；隨著質(zhì)量績效得分升高，績效支付上??；當質(zhì)量績效得分達到或超過績效基準的90%時，ACO即可獲得最高績效支付[15]。

3 ACO醫(yī)保運行成效和挑戰(zhàn)

3.1 醫(yī)保運行成效

3.1.1 通過控制醫(yī)療費用實現(xiàn)了醫(yī)保基金節(jié)余的增加。ACO實行的總額預(yù)付下FFS支付機制，在反映醫(yī)療服務(wù)市場價格的同時，有利于控制不合理醫(yī)療服務(wù)的過度利用[7]；“節(jié)余分享、超支共擔”的醫(yī)?？刭M機制，有效調(diào)動了醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療費用的積極性，增加醫(yī)保基金節(jié)余[16]。根據(jù)CMS統(tǒng)計數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，2019年覆蓋0.1億美國人口的561個ACO醫(yī)療費用僅增長了0.3%，遠低于同期非ACO模式下的醫(yī)療費用增長速度（0.8%）。2019年美國ACO醫(yī)?；鹂偨Y(jié)余114.71億美元，比上一年度增長49.64%，2013-2019年平均每年節(jié)省7.51億美元，年均增長率為50.37%[4]。

3.1.2 在節(jié)約醫(yī)保基金同時確保了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。根據(jù)ACO基于醫(yī)療質(zhì)量的醫(yī)保付費考核機制, 只有達到CMS所要求的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)療服務(wù)提供者才可以分享節(jié)余，這有利于調(diào)動醫(yī)療服務(wù)提供方節(jié)約醫(yī)保基金的主動性，同時促進ACO合理配置稀缺醫(yī)療資源,提供滿足質(zhì)量標準的服務(wù)[3]。2013-2019年，ACO總節(jié)余逐年升高，醫(yī)療質(zhì)量評分平均達到91分[4]（表3）。有研究顯示，2003-2004年美國曾有230萬名Medicare老年患者“再入院”，約占同期住院老年患者的20%，造成每年170億美元的醫(yī)?；饟p失； ACO實施之后，截至2019年美國Medicare再入院率下降了50%[17]。

表3 2013-2019年度美國ACO歷年總節(jié)余和醫(yī)療質(zhì)量評分

3.2 醫(yī)保運行挑戰(zhàn)

ACO要實現(xiàn)良好運行，需要有較高的風險分擔能力，以及較完善的風險調(diào)整機制。首先，由于患者可以自由選擇ACO，ACO內(nèi)患者數(shù)量會出現(xiàn)波動，如果患者數(shù)量下降，意味著ACO內(nèi)風險分擔群體減少，ACO需承擔的醫(yī)療費用風險系數(shù)上升[18]。因此，ACO風險分擔群體規(guī)模需足夠大，并保持群體規(guī)模的相對穩(wěn)定性，才能做好質(zhì)量改善與成本節(jié)約的平衡，提高風險分擔能力。其次，美國部分ACO由于高危患者跟隨，導(dǎo)致這些ACO因醫(yī)療費用超出醫(yī)保預(yù)付總額而破產(chǎn)，因此ACO需具有足夠強大且完善的醫(yī)保風險調(diào)整機制[19]。

4 對我國運用醫(yī)保改革推進緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)啟示

當前我國緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)不斷推進，ACO的經(jīng)驗表明醫(yī)保制度對于緊密型醫(yī)聯(lián)體的運作起到關(guān)鍵作用。然而我國醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)保制度主要聚焦在引導(dǎo)供需方雙向轉(zhuǎn)診行為上，對利用醫(yī)保杠桿優(yōu)化醫(yī)聯(lián)體緊密融合尚需整體性考慮。通過分析ACO的醫(yī)保運行機制，對于運用醫(yī)保制度改革建立更加緊密的健康利益共同體具有重要借鑒意義。

4.1 實施醫(yī)聯(lián)體總額預(yù)付制，構(gòu)建利益共同體

借鑒ACO的成功經(jīng)驗，我國醫(yī)聯(lián)體應(yīng)實行醫(yī)?？傤~預(yù)付制，以醫(yī)聯(lián)體為單位確定醫(yī)?？傤~標準并進行整體支付。這種具有打包付費性質(zhì)的預(yù)付制能夠?qū)⑨t(yī)聯(lián)體形成更加緊密的利益共同體，各內(nèi)部成員機構(gòu)會主動控制成本以實現(xiàn)整體和自身收益的最大化。與此同時，借鑒ACO“醫(yī)保資金隨人走”的按人頭測算醫(yī)保總額方式，以調(diào)動醫(yī)聯(lián)體提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療費用的積極性，加強醫(yī)聯(lián)體之間的競爭。

4.2 運用科學(xué)的醫(yī)?？刭M機制，調(diào)動醫(yī)療服務(wù)供方積極性

根據(jù)ACO醫(yī)保利益分配機制所取得的成效，我國在構(gòu)建緊密型醫(yī)聯(lián)體時，醫(yī)保方可通過采用“節(jié)余分享、超支共擔”的醫(yī)?？刭M機制，激勵醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員機構(gòu)除了承擔提供醫(yī)療服務(wù)的職能外，還承擔起自我管理者的角色，實現(xiàn)由外部監(jiān)管轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)部管理。通過發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)和內(nèi)部監(jiān)管，科學(xué)利用醫(yī)?；?，獲得基金節(jié)余。

4.3 發(fā)揮醫(yī)保方對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管作用，保障服務(wù)效果

醫(yī)療服務(wù)供方醫(yī)療成本的下降往往伴隨著醫(yī)療質(zhì)量的降低。通過美國CMS對ACO醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管可以看出，應(yīng)實施基于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的醫(yī)?？刭M機制。建立與我國緊密型醫(yī)聯(lián)體運行相適宜的醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系。通過年度質(zhì)量績效考核方式，將評價結(jié)果與總額預(yù)付的醫(yī)?；鸷凸?jié)余分享的比例掛鉤，保障醫(yī)保支付方對ACO服務(wù)提供行為的監(jiān)管，在控費的同時不影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效果。

4.4 提供多元化的醫(yī)保利益分配方案，因地制宜

根據(jù)不同層級和類型的醫(yī)聯(lián)體提供多元化的醫(yī)保利益分配方案，是CMS建設(shè)ACO的一大特色，這能夠最大程度保證多樣化的醫(yī)療服務(wù)供方廣泛參與ACO。在推進我國緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)時，醫(yī)保方應(yīng)綜合考慮醫(yī)聯(lián)體的規(guī)模和層級、所覆蓋人群特點、風險承擔能力等，為不同級別的醫(yī)聯(lián)體提供多樣化的醫(yī)保利益分配方案，允許醫(yī)聯(lián)體根據(jù)自身實際狀況自由選擇。

但有必要強調(diào)的是，ACO制度設(shè)計是在特定社會和經(jīng)濟條件下的一種制度設(shè)計。為此，要注意其場景適應(yīng)性分析，不能生搬硬套。即使在美國，ACO制度進展也并非如初期想象的那么美好，還需不斷地深入觀察和分析。