糖尿病患者HbA1c、血糖波動(dòng)、Lp-PLA2水平與CIMT的相關(guān)性研究

丁 喆，謝文皎，王柔鈞，孫 鑫，王貴會(huì)

（昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650000）

糖尿病是一組以血漿葡萄糖（簡(jiǎn)稱“血糖”）水平升高為特征的代謝疾病群。糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)（diabetes control and complications trial，DCCT）研究結(jié)果顯示，糖化血紅蛋白（HbA1c）值可以較好地預(yù)測(cè)糖尿病并發(fā)癥，但作進(jìn)一步分析后發(fā)現(xiàn)，即使HbA1c水平相同，血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也不相同，血糖波動(dòng)較大者發(fā)生慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大［1］。近年來(lái)，無(wú)論基礎(chǔ)研究還是臨床實(shí)驗(yàn)，都讓臨床醫(yī)生對(duì)血糖波動(dòng)有了更為深入的認(rèn)識(shí)，血糖波動(dòng)已然成為血糖達(dá)標(biāo)情況下并發(fā)癥繼續(xù)高發(fā)的重要原因之一。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）是具有血管特異性的炎癥標(biāo)志物，Lp-PLA2作為一項(xiàng)新的與動(dòng)脈粥樣硬化性疾病相關(guān)的標(biāo)志物，直接參與了血管的炎性反應(yīng)。而頸動(dòng)脈作為全身淺表大中動(dòng)脈的代表，其硬化程度可作為反映全身動(dòng)脈硬化的指標(biāo)。臨床上常以頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）作為反映早期動(dòng)脈粥樣硬化的替代指標(biāo)，其與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化以及腦卒中風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)［2-3］。因此本研究探討HbA1c、血糖波動(dòng)、Lp-PLA2活性表達(dá)與CIMT的相關(guān)性，對(duì)于預(yù)防糖尿病患者心腦血管并發(fā)癥意義重大。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年7月至2020年12月在昆明市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的150例糖尿病患者，均符合WHO1999糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。病程1～30年，使用口服藥物治療或/和胰島素治療，無(wú)糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、乳酸酸中毒以及高滲性非酮癥糖尿病昏迷等急性并發(fā)癥和感染等應(yīng)急情況。依據(jù)糖化血紅蛋白不同水平將受試者分為三組：HbA1c＜7%組50例、7%≤HbA1c＜10%組50例、HbA1c≥10%組50例，三組的性別、年齡、病程、BMI等一般資料比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 三組一般資料比較 （±s）

表1 三組一般資料比較 （±s）

組 別HbA1c＜7%7%≤HbA1c＜10%HbA1c≥10%n 50 50 50性別男16 18 17女34 32 33年齡（歲）59.07±5.67 59.03±5.60 58.94±5.71病程（年）3.59±1.19 5.00±1.60 7.01±1.63 BMI（kg/m2）25.13±2.32 24.21±2.41 25.43±2.12

1.2 研究方法 對(duì)150例患者制定信息問(wèn)卷采集表，內(nèi)容包括年齡、性別、糖尿病病程、降糖方案等，測(cè)量患者的腰圍、臀圍、身高、體重。所有患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，即三餐前血糖、三餐后2 h血糖、睡前血糖，并做詳細(xì)記錄。計(jì)算其平均血糖的標(biāo)準(zhǔn)差（SDBG）、最大血糖波動(dòng)幅度（LAGE）、餐后血糖波動(dòng)幅度、血糖最高值、血糖最低值。檢測(cè)指標(biāo)主要包括空腹血糖（FBG）、餐后2小時(shí)血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹C肽、高密度脂蛋白（HDL-C）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、Lp-PLA2等。采用彩色超聲多普勒測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度來(lái)評(píng)估頸動(dòng)脈硬化程度，在頸總動(dòng)脈分叉下方1 cm處后壁測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度，將CIMT≥1.0 mm定義為頸動(dòng)脈硬化，CIMT＜1.0 mm且內(nèi)膜光滑完整定義為正常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料則用百分比（%）表示，兩組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，三組計(jì)量資料的比較用單因素方差分析。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)（連續(xù)性正態(tài)分布變量）或Spearman相關(guān)（不呈正態(tài)分布的變量）。以CIMT是否增厚為因變量，將性別、年齡、糖尿病病程、BMI、FPG、2hPG、HbA1c、SDBG、空腹C肽、TC、TG、LDL-C、Lp-PLA2納入方程，行二分類Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 各組指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。與HbA1c＜7%組比較，7%≤HbA1c＜10%組及HbA1c≥10%組的FBG、2hPG、LAGE、SDBG、Lp-PLA2均有顯著性差異（P＜0.05），且HbA1c≥10%組的指標(biāo)升高更顯著（P＜0.05）。

表2 各組指標(biāo)比較 （±s）

表2 各組指標(biāo)比較 （±s）

注：與HbA1c＜7%組比較，①P＜0.05；與7%≤HbA1c＜10%組比較，②P＜0.05

組 別HbA1c＜7%7%≤HbA1c＜10%HbA1c≥10%組 別HbA1c＜7%7%≤HbA1c＜10%HbA1c≥10%n 50 50 50 n 50 50 50 HbA1c（%）6.23±0.33 8.40±0.76 11.93±1.10 CIMT（mm）1.21±0.11 1.21±0.11 1.26±0.12①②FBG（mmol/L）6.90±1.10 8.20±1.72①9.20±1.34①②空腹C肽（ng/ml）2.50±0.64 2.40±0.92 2.36±0.88 2hPG（mmol/L）8.10±1.15 9.50±1.50①11.10±2.50①②HDL-C（mmol/L）1.08±0.29 1.06±0.35 1.06±0.32 LAGE（mmol/L）5.12±1.63 5.92±2.01①7.58±2.45①②LDL-C（mmol/L）2.40±0.54 2.63±0.68 2.80±0.93①SDBG（mmol/L）1.38±0.33 2.33±0.46①2.94±0.41①②TG（mmol/L）2.10±0.58 2.34±0.81 3.79±1.05①Lp-PLA2（ng/ml）132.26±20.62 152.80±15.03①169.26±15.39①②TC（mmol/L）5.02±0.43 5.64±0.58 5.84±0.50①

2.2 CIMT增厚的危險(xiǎn)因素分析 經(jīng)二分類Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，HbA1c、SDBG、Lp-PLA2進(jìn)入方程，HbA1c、SDBG、Lp-PLA2升高是CIMT增厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表3 CIMT增厚的危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

血糖管理是糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化管理之一，HbA1c值可以較好地預(yù)測(cè)糖尿病并發(fā)癥，故可作為關(guān)鍵控糖指標(biāo)［5］。UKPDS結(jié)果顯示HbA1c每降低1%，糖尿病相關(guān)心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低14%，微血管并發(fā)癥降低37%［6］。而近年來(lái)DCCT研究發(fā)現(xiàn)即使HbA1c水平相同，血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也不相同，血糖波動(dòng)較大者發(fā)生慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大，說(shuō)明HbA1c作為長(zhǎng)期血糖控制的監(jiān)測(cè)指標(biāo)并不能反映血糖水平變化的幅度和頻率，血糖的變異性對(duì)糖尿病長(zhǎng)期并發(fā)癥的發(fā)展也至關(guān)重要［1］。波動(dòng)性高血糖較慢性持續(xù)性高血糖更易加速血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)細(xì)胞凋亡及DNA氧化損傷，參與糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展［7］。本研究結(jié)果顯示，血糖波動(dòng)是CIMT增厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與國(guó)內(nèi)外研究相符，考慮為血糖波動(dòng)可激活氧化應(yīng)激通路，損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能，加劇慢性炎癥狀態(tài)等造成血管損傷，增加糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［8］。研究發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2為冠心病和缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，近年來(lái)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)其用于預(yù)測(cè)冠心病和缺血性卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［9］。Lp-PLA2是磷脂酶超家族中的亞型之一，也被稱為血小板活化因子乙酰水解酶，由血管內(nèi)膜中的巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞和肥大細(xì)胞分泌。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中Lp-PLA2表達(dá)上調(diào)［10］，并且在易損斑塊纖維帽的巨噬細(xì)胞中表達(dá)。Lp-PLA2可水解氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）中的氧化磷脂，生成脂類促炎物質(zhì)，如溶血卵磷脂和氧化游離脂肪酸，進(jìn)而產(chǎn)生多種致動(dòng)脈粥樣硬化的作用，包括內(nèi)皮細(xì)胞凋亡和內(nèi)皮功能異常，刺激黏附因子和細(xì)胞因子的產(chǎn)生。這些物質(zhì)可通過(guò)趨化炎癥細(xì)胞進(jìn)一步產(chǎn)生自我強(qiáng)化的循環(huán)，生成更多促炎物質(zhì)［11］。Lp-PLA2作為一項(xiàng)新的與動(dòng)脈粥樣硬化性疾病相關(guān)的標(biāo)志物，直接參與了血管的炎性反應(yīng)。本研究顯示Lp-PLA2是CIMT增厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有望成為糖尿病大血管病變風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素之一。