全麻誘導(dǎo)前后快速輸注乳酸林格氏液和萬汶對(duì)血液動(dòng)力學(xué)和酸堿平衡的影響

林智平,周穎,陳文華

(1.福建省腫瘤醫(yī)院 麻醉科,福建 福州 350014;2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 麻醉科,福建 福州 350000)

全麻誘導(dǎo)前后快速輸注乳酸林格氏液和萬汶對(duì)血液動(dòng)力學(xué)和酸堿平衡的影響

林智平1,周穎1,陳文華2

(1.福建省腫瘤醫(yī)院 麻醉科,福建 福州 350014;2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 麻醉科,福建 福州 350000)

目的 評(píng)價(jià)患者在全麻誘導(dǎo)前后快速輸入乳酸林格氏液和萬汶試劑（130/0.4，6%羥乙基淀粉)對(duì)于患者血液動(dòng)力學(xué)和酸堿平衡影響。方法 選擇2013年1月～2014年1月外科全麻腹部腫瘤手術(shù)的患者86名，將其隨機(jī)分成2組，對(duì)照組乳酸林格氏液，觀察組為萬汶試劑。2組患者在誘導(dǎo)前分別灌注10mL/kg的乳酸林格氏液和萬汶20min，麻醉成功后分別以4mL/kg·h繼續(xù)輸入。記錄靜脈輸注開始時(shí)及開始后30、60min時(shí)間點(diǎn)收縮壓（SBp)、舒張壓（DBp)、心率（HR)、中心靜脈壓（CVP)及部分動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果（pH、Hb、Lac-、Cl-)。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者誘導(dǎo)開始時(shí)中心靜脈血壓和血壓下降發(fā)生率為9.30%和16.28%，與對(duì)照組相比有顯著差異（P＜0.05)；2組的SBp、DBp和CVP在靜脈輸注開始后上升（P＜0.05)，且實(shí)驗(yàn)組CVP升高更明顯，與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)；與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組的Hb和Lac-一直較低（P＜0.05)。結(jié)論 快速輸注萬汶或乳酸林格氏液能有效地?cái)U(kuò)容，萬汶擴(kuò)容效果更好、更持久。

羥乙基淀粉；乳酸林格氏液；血液動(dòng)力學(xué)；酸堿平衡

麻醉是手術(shù)前必要的環(huán)節(jié)之一。手術(shù)麻醉期間,液體管理是圍手術(shù)期液體治療的重要組成部分［1］。在患者手術(shù)麻醉的誘導(dǎo)期,多數(shù)患者常伴有不同程度血壓下降的現(xiàn)象,為解決麻醉后手術(shù)中的低血壓,在臨床上常用乳酸林格氏液和萬汶試劑。萬汶試劑(130/0.4,6%羥乙基淀粉)是第3代人工膠體,具有良好的穩(wěn)定性,循環(huán)性。通過服用藥物后的一系列化學(xué)反應(yīng)增強(qiáng)機(jī)體的供氧能力,有效的降低了麻醉后手術(shù)中低血壓的發(fā)生率［2］。同時(shí),萬汶試劑(130/0.4,6%羥乙基淀粉)對(duì)于凝血功能影響小,對(duì)腎功能影響小,具有更高的安全性等優(yōu)點(diǎn)［3-4］。因此在臨床上應(yīng)用廣泛,本次研究調(diào)查乳酸林格氏液和萬汶試劑對(duì)于麻醉后患者的血液動(dòng)力學(xué)和酸堿平衡影響,具體報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 全麻腹部腫瘤手術(shù)的患者86名,年齡35～59歲,體重55～80 kg,患者心肺功能均正常,肝臟及腎臟器官無功能障礙、無明顯的既往病史病及藥物過敏史,未服用過利尿劑,將這86例患者隨機(jī)分為2組,其中對(duì)照組為乳酸林格氏液組,實(shí)驗(yàn)組為萬汶試劑組。2組患者的性別、年齡、身高、體重和術(shù)前血紅蛋白濃度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

1.2 方法 被選取的患者依次靜脈注射芬太尼2μg/kg、咪達(dá)唑侖0.1mg/kg、異丙酚1.5mg/kg、維庫溴銨0.6 mg/kg,全身麻醉誘導(dǎo),氣管插管后機(jī)械通氣。保證手術(shù)室中的溫度在26～28℃［5］。 在準(zhǔn)備工作進(jìn)行完畢后,開放前臂靜脈［6］,分別注射乳酸林格氏液(RL,浙江濟(jì)民制藥股份有限公司,批號(hào)H20067996)和萬汶(6%HES,130/0.4,北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司,批號(hào)J20090066),2組患者在誘導(dǎo)前分別灌注10mL/kg的乳酸林格氏液和萬汶20 min,麻醉成功后分別以4mL/kg·h繼續(xù)輸入。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 分別對(duì)于2組患者記錄靜脈輸注擴(kuò)容開始時(shí)及開始后30、60min各時(shí)間點(diǎn)SBp、DBp、HR和CVP;同時(shí)在以上各時(shí)間點(diǎn)抽動(dòng)脈血作血?dú)夥治?觀察記錄pH、Hb、Lac-和Cl-的變化情況,麻醉60min后中心靜脈壓下和血壓下降率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件,正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)用“±s”表示,正態(tài)資料組間比較采用t檢驗(yàn),樣本率的比較采用卡方檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較2組患者的性別、年齡、身高、體重和術(shù)前血紅蛋白濃度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 2組患者一般情況的比較Tab.1 Comparison of general information between two groups of patients

2.2 2組患者全麻后中心靜脈壓和血壓下降情況 在對(duì)照組患者的中心靜脈壓下降例數(shù)為24例,下降發(fā)生率53.48%。而實(shí)驗(yàn)組患者的中心靜脈血壓下降有5例,下降發(fā)生率9.30%。2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.43,P＜0.05)。對(duì)照組患者的血壓下降例數(shù)為25例,下降發(fā)生率58.14%。而實(shí)驗(yàn)組患者的中心靜脈血壓下降有7例,下降發(fā)生率16.28%。2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.65,P＜0.05,見表2)。

表2 2組患者全麻后中心靜脈壓和血壓下降情況［n(%)］Tab.2 Central venous pressure and blood pressure reduction in two groups after general anesthesia［n(%)］

2.3 2組全麻誘導(dǎo)前后血液動(dòng)力學(xué)的比較 與靜脈輸注前相比,2組的SBp、DBp和CVP在靜脈輸注開始后上升(P＜0.05),且實(shí)驗(yàn)組CVP升高更明顯,與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組在各時(shí)間點(diǎn)上的HR與靜脈輸注前相比均無顯著改變(見表3)。

表3 2組全麻誘導(dǎo)前后血液動(dòng)力學(xué)的比較Tab.3 Comparison of hemodynamics before and after induction of general anesthesia in two groups

2.4 2組全麻誘導(dǎo)前后部分血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較 pH和Hb在擴(kuò)容后輕度下降,對(duì)照組的pH在擴(kuò)容后60min基本恢復(fù)至輸注前,實(shí)驗(yàn)組的pH和Hb自擴(kuò)容開始60min后一直保持下降狀態(tài)。對(duì)照組Lac-在擴(kuò)容后一直上升,實(shí)驗(yàn)組Lac-在各時(shí)間點(diǎn)均無明顯改變。實(shí)驗(yàn)組Cl-擴(kuò)容后上升;對(duì)照組Cl-在各時(shí)間點(diǎn)均無明顯改變。與對(duì)照組比較,實(shí)驗(yàn)組的Hb和Lac-一直較低(P＜0.05,見表4)。

表4 2組全麻誘導(dǎo)前后部分血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較Tab.4 Comparison of part of the blood gas analysis index before and after induction of general anesthesia in two groups

3 討論

手術(shù)對(duì)于每一名患者來說是一種創(chuàng)傷,手術(shù)中體液,血液的丟失是不可避免的一種現(xiàn)象。在手術(shù)中施行麻醉,臨床最多發(fā)生的麻醉后的并發(fā)癥就是全身的低血壓。在呈全身低血壓的主要原因是:由于全身肌肉松弛產(chǎn)生非內(nèi)皮依賴性血管舒張所導(dǎo)致的［7］。據(jù)相關(guān)的文獻(xiàn)［8］報(bào)道:全麻期間發(fā)生的低血壓與臨床不良的預(yù)后相關(guān),而麻醉后的誘導(dǎo)期又是整個(gè)麻醉過程中最易發(fā)生低血壓的時(shí)段?？焖佥斎肴f汶和乳酸林格氏液后由于有效循環(huán)血量增加均可引起CVP顯著增加,同時(shí)Hb下降,血液稀釋,證明2者都具備一定的擴(kuò)容效應(yīng)。

乳酸林格氏液又稱復(fù)方氯化鈉。乳酸林格氏液比生理鹽水成分完全,可以代替生理鹽水的使用,以調(diào)節(jié)體液,電解質(zhì)及酸堿平衡。乳酸林格氏液多使用與酸堿中毒或酸中毒傾向的脫水病例,常用于治療外傷,手術(shù),燒傷等造成的失血,在手術(shù)室中經(jīng)常使用。乳酸林格氏液在臨床上一種常用的晶體溶液,在手術(shù)麻醉后使用可以有效的彌散于組織間隙,增加膠體的滲透活性。這樣,在臨床上可以有效的預(yù)防組織的灌注不足,減少術(shù)中患者低血壓的發(fā)生率。同時(shí),能夠有效的維持生命體征的平穩(wěn)［9］。

然而,在臨床上為預(yù)防麻醉期間的低血壓,膠體液是最理想的選擇［10］。萬汶是指6%的羥乙基,分子量為130000,取代級(jí)為0.4,是中分子量低取代級(jí)羥乙基淀粉,分子滲透壓為308mOm/L。在麻醉后,使用萬汶試劑進(jìn)行靜脈灌注可以起到增加血容量的作用,促進(jìn)循環(huán),維持循環(huán)的穩(wěn)定,進(jìn)一步的降低低血壓的發(fā)生率［11-12］。

在本次的研究調(diào)查中,為了提高患者在手術(shù)中的安全性,保證手術(shù)能夠完整順利的進(jìn)行。手術(shù)全程我們都需要對(duì)患者的CVP、PR進(jìn)行檢測(cè)與觀察。通過這些檢測(cè),以便觀察患者在手術(shù)中的血容量,心功能和回心血量的變化情況［13］。在手術(shù)中,部分患者根據(jù)手術(shù)中的需要及特點(diǎn),醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者需要采取全麻的方式,這類全麻的藥物具有抑制神經(jīng)中樞,擴(kuò)張血管,使交感神經(jīng)的興奮性降低及對(duì)于患者的肌肉具有一定的松弛作用［14］。在臨床上,患者多表現(xiàn)為心肌收縮力下降,動(dòng)脈血壓下降等癥狀。實(shí)驗(yàn)結(jié)果可知與靜脈輸注前相比,2組的SBp、DBp和CVP在靜脈輸注開始后上升(P＜0.05),且實(shí)驗(yàn)組CVP升高更明顯,與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),表明隨著時(shí)間的延長(zhǎng),萬汶的擴(kuò)容效果明顯優(yōu)于乳酸林格氏液。由于萬汶進(jìn)入血管后不能自由出入血管壁,并且萬汶在血管內(nèi)存留時(shí)間較長(zhǎng),因此擴(kuò)容效應(yīng)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。影響動(dòng)脈血壓的主要因素包括:前負(fù)荷、后負(fù)荷、心肌收縮力和HR。本研究中動(dòng)脈血壓、HR無明顯變化,前負(fù)荷(CVP代表)明顯增加。中心靜脈壓和血壓的變化幅度大,使患者在手術(shù)中的情況不穩(wěn)定,造成低血壓的癥狀居多?？焖佥斪⑷f汶或乳酸林格氏液后,pH輕度下降,表明有輕度代謝性酸中毒的存在,萬汶的溶劑是生理鹽水(Na+154 mmol/L,Cl-154 mmol/L),因此輸注萬汶后Cl-會(huì)上升,代謝性酸中毒與Cl-濃度升高有關(guān)。在臨床工作中對(duì)這種代謝性酸中毒傾向注意觀察,但不需要特別處理。總之,快速輸注萬汶或乳酸林格氏液可有效地?cái)U(kuò)容,萬汶擴(kuò)容效果更好更持久,但更容易引起輕度的代謝性酸中毒。

［1］ 王煒，呂芳，曹國(guó)新，等.麻醉誘導(dǎo)期間輸注乳酸林格氏液或羥乙基淀粉氯化鈉注射液擴(kuò)容效應(yīng)的觀察［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21（21):2674-2679.

［2］ 賈鳳斌，蘇秀霞.預(yù)輸注羥乙基淀粉130/0.4在剖宮產(chǎn)術(shù)中擴(kuò)容效果觀察［J］.臨床合理用藥，2011，4（3B):50-51.

［3］ Jame MF，Latoo MY，Mythen MG，et al.Plasma volume changes associated with two hydroxyethyl sharch collodis following acute hypovolaemia in volunteers［J］.Anaesthesia，2004，59:738-742.

［4］ Nielsen VG.Antithrombin efficiency is maintained in vitro in human plasma following dilution with hydroxyethyl starches［J］.Blood Coagul Fibrinolysis，2005，16:319-322.

［5］ 李飛，孫梅林，張靜.6%羥乙基淀粉130/0.4與乳酸鈉林格液麻醉前預(yù)擴(kuò)容用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的比較［J］.臨床護(hù)理雜志，2011，10（5):50-51.

［6］ 滕如陽，艾艷秋，張衛(wèi)全.麻誘導(dǎo)期急性高容量血液的稀釋用于老年手術(shù)患者的可行性［J］.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版)，2006，41（4):749-751.

［7］ 方曉萍，楊祿坤，王鳳君.瑞芬太尼預(yù)防氣管插管心血管反應(yīng)的觀察［J］.河北醫(yī)學(xué)，2011，17（8):1031-1033.

［8］ Hsiao CT，Weng HH，Yuan YD.Predictors ofmortality in patientswith necrotizing fascitis［J］.Am JEmergmed，2008，26（2):170-175.

［9］ Ngan kee WD，Khaw ks，lee BB，et al.Metaraminol Infusion for maintenance of Anesthesia for Cesarcan Delivery:The Effect of a Crystallooid Bolus［J］.Anesth Analg， 2001， 93 （3):703-708.

［10］ 潘志英，王祥瑞，林函.硬膜外麻醉誘導(dǎo)期容量治療的效應(yīng)［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（6):578-580.

［11］ 鄧碩曾.無血手術(shù)的限度與液體治療進(jìn)展［J］.麻醉與監(jiān)護(hù)論壇，2003，10（1):30-32.

［12］ 羅世凱，蘭銀懷，朱新章，等.48例失血性休克的圍麻醉期處理［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22（10):792.

［13］ 楊冬仙，楊鳳蘭，張迎偉.全身麻醉患者中心靜脈壓與周圍靜脈壓的自身對(duì)照研究［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（8):567-569.

［14］ 王昱晟，高金城，崔志勇.中藥坐浴對(duì)混合痔術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間的觀察［J］.中醫(yī)外治雜志，2002，11（6):50.

［15］ Haish G，Boldt J，Krebs c，et al.The influence of intraracular volume therapy with a new hydroxiyethy starch preparation（6%HES130/0.4)on coagulation in patients undergoing major abdomnal surgery［J］.Anesth Analg，2001，92（3):565-571.

(編校:譚玲)

Effect of voluven and lactate ringer's solution on hemodynam ics and acid-base balance in patients w ith general anesthesia

LIN Zhi-ping1,ZHOU Ying1,CHENWen-hua2

(1.Department of Anesthesia,Fujian Province Tumor Hospital,Fuzhou 350014,China;2.Department of Anesthesia,Affiliated Union Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou 350000,China)

Objective To evaluate the effect of voluven(130/0.4,6%hydroethyl starch)/lactate ringer's solution on hemodynamics and acidbase balance in patients with general anesthesia.Methods From January 2013 to January 2013,86 patientswere selected with general anesthesia,and were randomly divided into two groups.The control group were ringer's lactate solution.The experimental group were voluven.Two groups of patients before inducing perfusion respectively were infused with lactate ringer's solution or voluven 10mL/kg for 20min,after the success of the anesthesia were continuously inputwith 4mL/kg·h.SBP,DBP,HR,CVP and some results of arterial bloodgas analysis(pH,BE,Hb,Lac-,Cl-)weremeasured with intravenous infusion and at the beginning of 30,60min time points.Results The experimental group with central venous blood pressure and blood pressure drop rate were 9.30%and 16.28%when induction of general anesthesia.,compared with the control group,there was significant difference between two groups(P＜0.05);Two groups of SBp,DBp and CVP after intravenous began to rise(P＜0.05),and the experimental group increased CVPwas higher than control group(P＜0.05);Compared with control group,experimental group of Hb and Lac-was lower(P＜0.05).Conclusion Intravenous quick infusion of voluven or lactate ringer's solution could presents the effect of fluid expansion.The effect of fluid expansion of voluven is better and longer than that of lactate ringer's solution.

hydroethyl starch;lactate ringer's solution;hemodynamics;acid-base balance

R614.4

A

1005-1678（2014)06-0142-03

福建省自然科學(xué)基金(2011J0101)

林智平，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：快速補(bǔ)液，E-mail：linzpdr@126.com。