雙通道椎間孔鏡技術(shù)治療雙節(jié)段腰椎間盤突出癥的臨床療效分析

鄭安華 林武杰 黃鵬 葉永志

近年來(lái)，腰椎間盤突出癥發(fā)生率逐年升高，且有年輕化的趨勢(shì)[1]。以往采用傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療腰椎間盤突出癥，雖然療效較好，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后存在瘢痕壓迫及腰椎不穩(wěn)等弊端[2]。而經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為治療腰椎間盤突出癥的首選術(shù)式[2]。但單一通道椎間孔鏡技術(shù)往往只能治療單一節(jié)段的腰椎間盤突出癥，而無(wú)法治療雙節(jié)段腰椎間盤突出癥[3]。雙通道椎間孔鏡技術(shù)治療雙節(jié)段腰椎間盤突出癥，具有手術(shù)視野更大、器械操作更靈活、術(shù)中透視次數(shù)更少等優(yōu)勢(shì)，能解決單一通道無(wú)法解決的問(wèn)題[4-5]。筆者采用雙通道椎間孔鏡技術(shù)治療雙節(jié)段腰椎間盤突出癥患者11例，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2019年1月至2020年5月臺(tái)州市中醫(yī)院收治的雙節(jié)段腰椎間盤突出癥患者11例，其中男 8 例，女 3 例；年齡 18～56（42±11.5）歲。術(shù)前通過(guò)腰椎正側(cè)位、動(dòng)力位X線片、CT及MRI檢查結(jié)果進(jìn)行分型和評(píng)估，均為L(zhǎng)4～5及L5～S1脫出型腰椎間盤突出癥，多表現(xiàn)為腰痛伴一側(cè)下肢放射痛，根性疼痛為主，腿痛重于腰痛，體格檢查均有腰椎旁深壓痛。小腿外側(cè)或足背外側(cè)感覺(jué)減退8例，趾背伸肌力減弱4例，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性（25°～50°）9 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腰椎間盤突出癥的癥狀、體征，體格檢查與影像學(xué)檢查所見(jiàn)相符合，均為L(zhǎng)4～5及L5～S1雙節(jié)段腰椎間盤突出癥；（2）經(jīng)保守治療 1 個(gè)月無(wú)效；（3）初次手術(shù)；（4）年齡＞18歲；（5）X線片、CT及MRI檢查資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎不穩(wěn)；（2）精神異常；（3）其他不能耐受手術(shù)的情況。本研究經(jīng)臺(tái)州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)術(shù)前影像測(cè)量選擇同側(cè)雙入路或者單側(cè)入路聯(lián)合后路雙通道下椎間盤摘除術(shù)治療?；颊呷「┡P位，先在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行定位定點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾，分別在定點(diǎn)處用0.5 ml利多卡因注射液局部浸潤(rùn)麻醉，16G穿刺針?lè)謩e抵達(dá)L4～5及L5～S1椎間隙，C型臂X線機(jī)透視下位置滿意后，用10號(hào)刀片分別切開(kāi)皮膚約0.7 cm，沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張?zhí)坠芗肮ぷ魈坠埽M(jìn)鏡，于髓核突出處，雙極射頻刀頭分離、配合髓核鉗取出部分變性髓核組織，磨鉆行椎間孔成形，雙極射頻刀頭分離、配合髓核鉗繼續(xù)取出余下的變性髓核組織。術(shù)中減壓完全后，檢查神經(jīng)根無(wú)壓迫，硬脊膜囊搏動(dòng)。射頻徹底止血，排盡術(shù)野內(nèi)液體后，局部注射復(fù)方倍他米松注射液1 ml，清點(diǎn)器械敷料紗布無(wú)誤后，退鏡結(jié)束手術(shù)。傷口無(wú)菌敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后臥床休息24 h后佩戴腰部支具下床活動(dòng)，創(chuàng)口定期消毒護(hù)理。3個(gè)月內(nèi)避免增加腹壓的動(dòng)作。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、1周、4周、12周采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogu scale,VAS）[6]評(píng)估患者腰腿痛疼痛程度。末次隨訪時(shí)采用改良MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)價(jià)臨床療效，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；良：偶有疼痛，能從事較輕工作；可：癥狀減輕但仍有疼痛，不能工作；差：有脊神經(jīng)受壓表現(xiàn)，需進(jìn)一步手術(shù)治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，手術(shù)前后VAS評(píng)分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為8～14（11.6±3.4）個(gè)月。術(shù)后均未出現(xiàn)椎間隙感染、大出血、脊神經(jīng)根性損傷、硬脊膜撕裂等并發(fā)癥。其中有1例患者出現(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏，予激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等治療后緩解?；颊咝g(shù)后各時(shí)點(diǎn)腰腿痛VAS評(píng)分均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。末次隨訪時(shí)臨床療效優(yōu)8例，良2例，可1例，優(yōu)良率90.9%。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1-2。

表1 11例患者手術(shù)前后腰腿痛VAS評(píng)分比較（分）

圖1 患者，男，22歲。因“腰臀痛伴右下肢疼痛10個(gè)月”入院，診斷：L4～5 及 L5～S1腰椎間盤突出癥，行 L4～5及 L5～S1 雙通道椎間孔鏡技術(shù)治療（a：術(shù)前 MRI所見(jiàn)；b：術(shù)前體表定位；c：體表標(biāo)記；d：術(shù)中穿刺正位透視；e：術(shù)中穿刺側(cè)位透視；f：穿刺；g：術(shù)中置管正位透視；h：術(shù)中置管側(cè)位透視；i：置管成功后；j：術(shù)中操作；k：術(shù)后切口；l：術(shù)后查體：直腿抬高試驗(yàn)陰性）

圖2 患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)隨訪MRI檢查可見(jiàn)突出椎間盤已全部摘除，受壓脊神經(jīng)根已徹底松解

3 討論

腰椎間盤突出癥主要累及 L4～5及L5～S1節(jié)段，且96%～99%為單節(jié)段突出[8]。單一節(jié)段突出，可行椎間孔鏡手術(shù)有效解決問(wèn)題，且患者術(shù)后恢復(fù)較好[9]。但雙節(jié)段腰椎間盤突出癥患者不同于單一節(jié)段椎間盤突出癥，其臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)較單一節(jié)段腰椎間盤突出癥更為復(fù)雜，也常常合并腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄、腰椎滑脫等脊柱退行性病變，此類疾病的治療更為棘手，臨床效果也欠佳[10]。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療此類疾病往往因創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、恢復(fù)慢等缺點(diǎn)不被患者所接受。如果采用常規(guī)單通道椎間孔鏡手術(shù)解決，須行兩次手術(shù)，勢(shì)必會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[11-13]。目前雙通道椎間孔鏡技術(shù)具有手術(shù)視野更大、器械操作更靈活、術(shù)中透視次數(shù)更少等優(yōu)勢(shì)，能解決單一通道無(wú)法解決的問(wèn)題[4-5]。筆者對(duì)于雙節(jié)段腰椎間盤突出癥，采用雙通道椎間孔鏡技術(shù)（包括同側(cè)雙入路或者單側(cè)入路聯(lián)合后路）治療，兩通道互不影響，且患者耐受較好，手術(shù)效果良好。本組所有患者均獲得良好療效，驗(yàn)證了雙通道孔鏡在雙節(jié)段腰椎間盤突出癥中的優(yōu)勢(shì)。

從本組隨訪情況看，雙通道椎間孔鏡技術(shù)在雙節(jié)段腰椎間盤突出癥中有以下優(yōu)勢(shì)：（1）一次手術(shù)完成2個(gè)節(jié)段病變；（2）創(chuàng)傷小，手術(shù)切口約0.7 cm，不破壞椎旁肌和韌帶，對(duì)椎體穩(wěn)定性幾乎無(wú)影響；（3）適應(yīng)證較廣泛，能處理幾乎所有類型椎間盤突出癥，部分椎管狹窄、椎間孔狹窄、鈣化等骨性病變；（4）安全性高：局部麻醉，術(shù)中與患者直接溝通，對(duì)神經(jīng)幾乎無(wú)干擾；（5）出血量在 3～5 ml，手術(shù)視野清晰；（6）康復(fù)快：術(shù)后24 h患者可佩戴腰圍下地活動(dòng)，4～6周恢復(fù)正常工作和體育鍛煉；（7）手術(shù)時(shí)間短：平均手術(shù)時(shí)間約1 h；（8）手術(shù)費(fèi)用較低，是傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的1/3左右。缺點(diǎn)：（1）存在一定的局限性：不適用于脊柱滑脫、精神病患者或無(wú)法配合長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者或伴有感染、結(jié)核、腫瘤及血凝異常者；（2）椎間孔鏡技術(shù)在學(xué)習(xí)曲線方面需要較長(zhǎng)時(shí)間，術(shù)者須有較好的手術(shù)及臨床解剖基礎(chǔ)，只有在此基礎(chǔ)之上才可采用雙通道椎間孔鏡技術(shù)治療雙節(jié)段的椎間盤突出。