居家管理模式應(yīng)用于強(qiáng)直性脊柱炎患者的價(jià)值分析

周艷， 吳曉蘭， 蔡旭， 楊婷婷， 葉志中

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS) 是累及脊柱、骶髂等關(guān)節(jié)的慢性炎癥性疾病。近年來在風(fēng)濕免疫科醫(yī)務(wù)人員的不懈努力下，AS的規(guī)范化診治水平與日俱增。由曾小峰教授發(fā)起的AS防治策略已獲得階段性的成果，全國已有數(shù)百家醫(yī)院設(shè)立了風(fēng)濕免疫?？疲瑯O大程度地便于患者就醫(yī)[1]。然而，由于AS患者以青壯年為主，普遍工作繁忙，難以抽出足夠的時(shí)間完成功能鍛煉，繼而可能不利于患者的疾病康復(fù)，甚至?xí)ζ渖硇慕】翟斐捎绊慬2]。因此，建立一種積極有效的居家管理模式并實(shí)施，對促進(jìn)患者康復(fù)具有極其重要的意義。鑒于此，本研究通過分析居家管理模式應(yīng)用于AS患者的價(jià)值，旨在為疾病干預(yù)提供方案支持，現(xiàn)作以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年9月至2021年6月深圳市福田區(qū)風(fēng)濕病專科醫(yī)院收治的82例AS患者作為研究對象，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分作管理組及對照組，各41例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①所有入組人員均和AS診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，且病情穩(wěn)定；②均為成年人；③入組前無脊柱手術(shù)史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、肺等器官發(fā)生嚴(yán)重病變者；②意識障礙或合并精神疾病者；③合并嚴(yán)重感染性疾病、其他免疫性疾病或惡性腫瘤者；④正參與其他研究者；⑤研究期間因故退出或失訪者。其中，管理組男37例，女4例；年齡18～63歲，平均(31.55±4.82)歲；病程1～10年，平均(4.33±0.83)年；文化程度：初中及以下8例，高中或中專16例，大專及以上17例。對照組男38例，女3例；年齡18～62歲，平均(31.61±4.84)歲；病程1～10年，平均(4.35±0.84)年；文化程度：初中及以下10例，高中或中專13例，大專及以上18例。兩組上述資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且研究對象均簽署知情同意書，醫(yī)院倫理委員會(huì)核準(zhǔn)通過(批號019028)。

1.2 方法

對照組實(shí)施常規(guī)模式干預(yù)：通過面對面健康教育的形式對所有受試者開展健康教育。實(shí)施常規(guī)全體康復(fù)指導(dǎo)，干預(yù)方式包括面對面指導(dǎo)以及宣傳欄等。采用電話隨訪以及定期復(fù)查兩種方式進(jìn)行隨訪。遵循醫(yī)院相關(guān)規(guī)定指導(dǎo)受試者完成常規(guī)功能鍛煉，包括坐立姿訓(xùn)練，胸椎左右轉(zhuǎn)體運(yùn)動(dòng)，腰椎鍛煉，抬臀練習(xí)，背部伸展運(yùn)動(dòng)，起立蹲下運(yùn)動(dòng)等。

管理組實(shí)施居家管理模式干預(yù)：①組建干預(yù)小組：護(hù)理小組涵蓋1名護(hù)理研究生，1名護(hù)士長，1名骨科醫(yī)生，3名責(zé)任護(hù)士以及2名風(fēng)濕免疫科醫(yī)生。護(hù)理前對所有成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)受試者填寫相關(guān)調(diào)查問卷以及健康宣教，開展運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施；護(hù)理研究生負(fù)責(zé)微信群和微信公眾號管理、數(shù)據(jù)整理；風(fēng)濕免疫科醫(yī)生負(fù)責(zé)為患者答疑解惑；骨科醫(yī)生負(fù)責(zé)為指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)鍛煉。②干預(yù)措施：組建微信群，要求所有組員加入，開展微課堂，解答患者疑惑。告知患者每日在群里進(jìn)行打卡，匯報(bào)每日鍛煉情況。干預(yù)4周后填寫問卷調(diào)查，每周1次在微信公眾號上推送相關(guān)資料。由護(hù)士完成對患者的一對一運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，待其病情穩(wěn)定之后，指導(dǎo)其完成相關(guān)康復(fù)鍛煉，并由骨科醫(yī)生對患者的動(dòng)作予以糾正。運(yùn)動(dòng)鍛煉原則為循序漸進(jìn)，強(qiáng)度以運(yùn)動(dòng)后疲勞以及疼痛在2 h內(nèi)消失為宜。關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍則在機(jī)體狀況所允許的基礎(chǔ)上逐漸增加。若鍛煉中疼痛持續(xù)時(shí)間>2 h且未獲得緩解，及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)量或休息。運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇在餐后2 h，時(shí)長以20～30 min為宜。

兩組均連續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

對比兩組以下指標(biāo)，均由研究者獨(dú)立完成，其中前6項(xiàng)指標(biāo)為干預(yù)前后對比，評估時(shí)間均為干預(yù)前1 d以及干預(yù)3個(gè)月后，而最后一項(xiàng)指標(biāo)“服藥依從性”評估時(shí)間為干預(yù)3個(gè)月后。

1.3.1 疼痛程度 采用視覺模擬評分法(VAS)完成疼痛程度的評估，總分0～10分，得分越高預(yù)示疼痛越嚴(yán)重。

1.3.2 晨僵時(shí)間 由受試者根據(jù)自己真實(shí)情況報(bào)告早晨起床后腰背部及下肢等關(guān)節(jié)僵硬感覺經(jīng)活動(dòng)后的消失時(shí)間。

1.3.3 胸廓活動(dòng)度 要求受試者保持直立，重復(fù)測量2次第4肋間隙水平深吸氣末以及深呼氣末胸圍的差值。

1.3.4 脊柱功能 以Bath強(qiáng)直性脊柱炎計(jì)量指數(shù)量表(BASMI)[3]、Bath強(qiáng)直性脊柱炎病情活動(dòng)指數(shù)(BASDAI)[4]完成脊柱功能的評估。其中BASMI主要內(nèi)容涵蓋下述五項(xiàng)：①耳緣到墻的距離；②腰部彎曲；③頸部旋轉(zhuǎn)；④腰部側(cè)彎；⑤踝間距。每個(gè)項(xiàng)目評分0～2分，總分0～10分，得分越高預(yù)示脊柱功能越差。BASDAI主要內(nèi)容包括6個(gè)條目，前5個(gè)條目總分0～10分，最后一個(gè)條目總分0～5分，總分0～55分，得分越高預(yù)示脊柱功能障礙越嚴(yán)重。

1.3.5 心理狀態(tài) 其評估以正負(fù)性情緒量表(PANAS)實(shí)現(xiàn)[5]，主要涵蓋正性情緒(PA)和負(fù)性情緒(NA)兩部分，按照相應(yīng)情緒描述詞的嚴(yán)重程度實(shí)施五點(diǎn)等級評分，PA及NA總分各50分，正、負(fù)情緒程度和相應(yīng)分值呈正比。

1.3.6 病恥感 其評估主要是通過慢性病病恥感量表(SSCI)實(shí)現(xiàn)[6]，包括外在及內(nèi)在病恥感2個(gè)維度，共有24個(gè)條目，每個(gè)條目得分1～5分，總分24～120分，得分越高預(yù)示病恥感越明顯。

1.3.7 服藥依從性 其評估主要是通過醫(yī)院自制的服藥依從性調(diào)查問卷實(shí)現(xiàn)，共10個(gè)問題，總分0～100分?？偡?00分即完全依從，總分60～90分即為部分依從，總分<60分即為不依從，總依從率=(完全依從+部分依從)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

干預(yù)后評估，管理組VAS評分低于對照組，晨僵時(shí)間少于對照組(P<0.05，表1)；胸廓活動(dòng)度高于對照組，BASMI及BASDAI評分低于對照組(P<0.05，表2)；PA評分高于對照組，NA評分低于對照組(P<0.05，表3)；內(nèi)在病恥感以及外在病恥感評分均低于對照組(P<0.05，表4)；服藥總依從率高于對照組(P<0.05，表5)。

表1 兩組疼痛評分及晨僵時(shí)間對比

表2 兩組胸廓活動(dòng)度以及脊柱功能評分對比

表3 兩組正負(fù)性情緒對比(分，

表4 兩組病恥感水平對比(分，

表5 兩組服藥依從性對比[n(%)]

3 討論

迄今為止，國內(nèi)從事風(fēng)濕免疫疾病診治的醫(yī)生嚴(yán)重缺乏，難以完全滿足日益增多的患者需求[7]。同時(shí)AS的診治方案實(shí)施過程中的管理以及長期預(yù)后干預(yù)重視程度仍不足，患者對于醫(yī)囑的長期依從性較差是極其普遍的現(xiàn)象，違背醫(yī)囑的情況時(shí)有發(fā)生，患者依從性的不足往往會(huì)對患者的預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響[8]。此外，2010年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟以及國際脊柱關(guān)節(jié)炎協(xié)會(huì)所發(fā)布的最新AS管理建議指出：藥物治療以及非藥物干預(yù)聯(lián)合可能是AS的最佳管理方案。國內(nèi)在AS患者的治療過程中對藥物治療的重視程度較高，但易忽視非藥物干預(yù)的關(guān)鍵性作用[9-10]。另外，部分病情并不嚴(yán)重或病情趨于穩(wěn)定的患者長期掛專家號，引起醫(yī)療資源的分配不合理，在一定程度上增加了其他患者就醫(yī)的難度。建立一種行之有效的AS患者居家管理模式顯得尤為重要，可在一定程度上保證AS患者獲得專業(yè)、科學(xué)醫(yī)療服務(wù)，最終促使患者獲益[11]。眾多學(xué)者紛紛探索AS的管理模式并取得一些成效[12-15]。

本研究探討居家管理模式對AS患者的價(jià)值，結(jié)果顯示：①干預(yù)后管理組VAS評分低于對照組，且晨僵時(shí)間少于對照組。這反映了管理組干預(yù)模式可有效減輕患者的疼痛程度，減少晨僵時(shí)間?？紤]原因，居家管理模式主要是從健康教育以及功能鍛煉兩個(gè)方面著手，通過建立團(tuán)隊(duì)、完善內(nèi)容、豐富形式，開展各種形式的院外醫(yī)患互動(dòng)以及患患互動(dòng)，保障了健康教育以及功能鍛煉的有效實(shí)施，最終為患者的居家康復(fù)創(chuàng)造積極促進(jìn)作用。②干預(yù)后管理組胸廓活動(dòng)度高于對照組，而BASMI及BASDAI評分低于對照組。這說明了管理組干預(yù)模式有助于AS患者脊柱功能的恢復(fù)。究其原因，居家管理模式通過組建涵蓋護(hù)士、康復(fù)師、醫(yī)師等醫(yī)護(hù)人員的多學(xué)科管理小組，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)工作者之間的有效溝通以及團(tuán)隊(duì)合作的加強(qiáng)，進(jìn)一步為AS患者住院期間以及出院后的居家康復(fù)提供全程優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)。同時(shí)，該護(hù)理模式的實(shí)施可促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的良好建立，促使患者放下心理防備、學(xué)會(huì)敞開心扉，充分并準(zhǔn)確地表達(dá)自身對疾病的感受和所遭遇的問題，從而為醫(yī)務(wù)工作者實(shí)施針對性管理、制定指導(dǎo)方案提供參考依據(jù)，保證了管理措施的有的放矢，最終達(dá)到提高臨床管理效果的目的。③干預(yù)后管理組PA評分高于對照組，而NA評分低于對照組，這表明了管理組干預(yù)方案有助于患者心理情緒的改善。分析原因，管理組干預(yù)方式加強(qiáng)了對患者的健康教育以及功能鍛煉指導(dǎo)，從而有助于患者增加了解疾病、功能鍛煉等相關(guān)知識，進(jìn)一步避免因缺乏上述知識而產(chǎn)生的焦慮、抑郁以及緊張等負(fù)性情緒。④干預(yù)后管理組內(nèi)在病恥感以及外在病恥感評分均低于對照組。這反映了管理組干預(yù)方式有效降低患者的病恥感。其中主要原因可能和該干預(yù)方案有效改善患者的心理狀態(tài)有關(guān)，促使了患者積極面對疾病。

綜上所述，AS患者居家管理模式的實(shí)施價(jià)值較高，可有效促進(jìn)患者的早日康復(fù)，改善脊柱功能、心理狀態(tài)，降低病恥感，值得推廣。