纖維內(nèi)鏡吞咽功能評估在腦卒中患者攝食管理的臨床應(yīng)用

方紅群， 唐紅， 張鑫， 尤莉， 程紅巖

吞咽障礙是腦卒中常見的臨床癥狀及主要后遺癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)，有42%～67%腦卒中患者并發(fā)吞咽障礙[1]。吞咽障礙易導(dǎo)致吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良、心理障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。吞咽康復(fù)中最直接的訓(xùn)練方法是攝食訓(xùn)練，盡早實(shí)施攝食訓(xùn)練，實(shí)現(xiàn)經(jīng)口進(jìn)食，可防止吞咽肌群萎縮，提高吞咽反射安全性和靈活性，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[3]。目前常用的改良容積-黏度測試(volume viscosity swallow test-Chinese version，VVST-CV)[4]被廣泛用于吞咽功能臨床評估，并以指導(dǎo)攝食訓(xùn)練。然而，吞咽障礙所致的誤吸中有10%～20%為隱性誤吸[5]，VVST-CV作為一種篩查和臨床量表評估工具，缺乏足夠的敏感性，對于隱性誤吸的檢測特異性較低[6]，無法指導(dǎo)安全性吞咽。纖維內(nèi)鏡吞咽功能評估(fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing，F(xiàn)EES)作為客觀診療吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)[7]，能直觀、準(zhǔn)確地評估口咽期的吞咽功能，了解吞咽氣道保護(hù)功能完整情況。近年來，F(xiàn)EES在吞咽領(lǐng)域中的應(yīng)用發(fā)展迅速[8]，如用于評估指導(dǎo)氣管切開患者氣管套管拔管，對鼻咽喉癌放療后患者進(jìn)行吞咽評估和訓(xùn)練等，但以往研究并未探討FEES對直接攝食訓(xùn)練的指導(dǎo)作用。自我院引入FEES后，針對腦卒中所致的吞咽障礙留置鼻飼管患者，將FEES評估結(jié)果用于吞咽障礙的診斷、干預(yù)手段選擇和攝食管理中，取得較好效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年2月入住我院神經(jīng)康復(fù)科的60例吞咽障礙患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②經(jīng)臨床篩查進(jìn)食評估問卷調(diào)查(eating assessment tool EAT-10)吞咽篩查表評估存在吞咽功能障礙，洼田飲水試驗(yàn)Ⅳ～Ⅴ級[10]，功能性經(jīng)口攝食量表(functional oral intake scale，F(xiàn)OIS)[11]評估為1～3級；③年齡18～80歲；④留置鼻胃管持續(xù)時(shí)間<6個(gè)月；⑤意識清楚，生命體征穩(wěn)定，能簡單配合指令；⑥知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有影響吞咽功能的疾病史；合并惡性腫瘤、肺結(jié)核、營養(yǎng)不良代謝性疾病、消化性潰瘍及嚴(yán)重肝腎功能障礙等；合并嚴(yán)重的肺部感染、慢性阻塞性肺疾病等；精神或認(rèn)知障礙者。采用回顧性分析方法將上述患者分為兩組，觀察組為2020年9月至2021年2月自我院引進(jìn)FEES檢查技術(shù)后，在FEES指導(dǎo)下進(jìn)行吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練及攝食訓(xùn)練的患者。對照組為2020年3月至2020年8月期間(期間我院還未引入FEES檢查技術(shù))行VVST-CV評估后予吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練的患者。FEES由臨床醫(yī)生完成，臨床吞咽評估、評價(jià)及攝食訓(xùn)練均由兩位經(jīng)過吞咽培訓(xùn)的康復(fù)?？谱o(hù)士完成。評定者采取盲法；由2名研究者對納入數(shù)據(jù)核對分析，一致率為100%。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

根據(jù)病情給予兩組患者營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)藥物及對癥支持治療，采用常規(guī)的吞咽功能訓(xùn)練和吞咽康復(fù)護(hù)理。常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練包括：吞咽器官運(yùn)動(dòng)、感覺促進(jìn)綜合訓(xùn)練，氣道保護(hù)方法，電刺激療法，言語-發(fā)音訓(xùn)練等。經(jīng)吞咽康復(fù)訓(xùn)練，評估患者具備咳嗽反射，能在30 s反復(fù)3次吞咽唾液，患者及家屬知情同意后即行帶管攝食訓(xùn)練?；颊咴? min內(nèi)可進(jìn)食訓(xùn)練用食物200 ml，連續(xù)3日無嗆咳和隱性誤吸，即拔除鼻胃管[12]。攝食訓(xùn)練食品均使用黃原膠類食品調(diào)整劑配制[13]。

1.2.1 對照組

干預(yù)前VVST-CV評估患者進(jìn)食的安全性、有效性及一口量[4]。根據(jù)測試結(jié)果，選擇患者能夠安全吞咽時(shí)液體的體積和稠度。一口量容積從3 ml開始，逐漸增加至5 ml、10 ml，每次總量20 ml，每日2次，逐漸遞增至每次100 ml。根據(jù)病情采取適當(dāng)?shù)倪M(jìn)食體位，以合適的速度咀嚼和吞咽，攝食過程中出現(xiàn)咳嗽、聲嘶和血氧飽和度下降>3%等安全性受損指標(biāo)時(shí)，暫停訓(xùn)練。根據(jù)患者每次攝入量和評估結(jié)果，循序漸進(jìn)，調(diào)整一口量、食物稠度和總量。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 FEES評估 實(shí)施攝食訓(xùn)練前，采用電子纖維內(nèi)鏡(德國ATMOS)及內(nèi)鏡影像圖文顯示系統(tǒng)進(jìn)行吞咽評估。吞咽前觀察患者基本自然狀態(tài)下呼吸、咳嗽、發(fā)聲，了解咽喉部靜動(dòng)態(tài)解剖結(jié)構(gòu)、咽喉感覺及分泌物聚積水平[14]；通過食物吞咽過程中的形變與位移，觀察鼻、咽、喉部各結(jié)構(gòu)如會(huì)厭、杓狀軟骨和聲帶等的形態(tài)和運(yùn)動(dòng)功能狀況，了解進(jìn)食時(shí)綠染食團(tuán)殘留的位置及量，判斷是否存在滲漏或誤吸[15-16]等重要吞咽評估指標(biāo)；在一段時(shí)間內(nèi)多次重復(fù)評估各種吞咽策略的效果，包括頭的轉(zhuǎn)向、屏氣等方式。

1.2.2.2 指導(dǎo)安全進(jìn)食的食物性狀和一口量 觀察患者在FEES下進(jìn)食3種不同稠度的液體(2%、1%、3%)及3種固體食物(細(xì)泥、細(xì)餡、軟食)各3 ml、5 ml、10 ml時(shí)的反應(yīng)，選擇最合適的食物性狀和一口量，并根據(jù)患者誤吸、殘留的程度個(gè)體化指導(dǎo)適合的經(jīng)口進(jìn)食食物，以最大程度適應(yīng)患者的吞咽功能狀態(tài)，如：患者在中稠、高稠食物或低稠食物都出現(xiàn)滲漏/誤吸，但是有足夠的氣道保護(hù)性反射，可繼續(xù)觀察訓(xùn)練用食品(舒適素G綠染水凝膠)是否安全，確定一口量以及安全進(jìn)食的代償方法；患者在中稠、高稠食物沒有滲漏誤吸，僅低稠食物出現(xiàn)滲漏/誤吸，再觀察訓(xùn)練用食品、細(xì)泥、細(xì)餡進(jìn)食是否安全，并確定安全一口量和代償策略。

1.2.2.3 指導(dǎo)吞咽技巧訓(xùn)練 在FEES評估過程中聯(lián)合應(yīng)用吞咽代償技術(shù)，獲得最直接準(zhǔn)確的效果反饋，指導(dǎo)個(gè)體化的姿勢代償和吞咽技巧，包括：①對體能和耐力較差、軀干和頭頸部穩(wěn)定性控制較差的患者，抬高床頭取30°～60°半臥位，頸下墊枕使頭頸部屈曲；②根據(jù)梨狀窩殘留的部位，頭偏向食物殘留側(cè)，以關(guān)閉該側(cè)梨狀窩，使健側(cè)開放減少食物殘留；③會(huì)厭谷殘留的患者指導(dǎo)低頭含胸吞咽；④吞咽啟動(dòng)遲緩、吞咽前出現(xiàn)誤吸的患者，采取低頭含胸吞咽，使吞咽前后咽壁與會(huì)厭之間的空隙減小，防止食物進(jìn)入呼吸道，保護(hù)呼吸系統(tǒng)；⑤對舌僵直、舌后推能力降低的患者，采取仰頭-低頭吞咽，利用重力將食物后送至舌根部，減少食物在口腔殘留；⑥對咽縮肌無力，殘留物分布全咽部的患者，指導(dǎo)空吞咽、反復(fù)吞咽法，以充分調(diào)動(dòng)吞咽肌群的參與，將殘留食團(tuán)推擠入食管；⑦對患側(cè)咽壁感覺減弱的患者，進(jìn)食訓(xùn)練過程中，指導(dǎo)有效咳嗽，及時(shí)清除咽壁殘留物。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

在干預(yù)前和干預(yù)4周后，采用FOIS評估和洼田飲水試驗(yàn)評價(jià)患者的吞咽功能及改善程度，同時(shí)記錄兩組在干預(yù)期間拔除胃管時(shí)間及胃管拔除率、吸入性肺炎發(fā)生率等指標(biāo)。

1.3.1 FOIS分級評估[11]

根據(jù)患者經(jīng)口進(jìn)食情況，對患者的吞咽功能進(jìn)行分級評定：1級，不能經(jīng)口進(jìn)食；2級，依賴管飼進(jìn)食，可進(jìn)食極少量食物；3級，依賴管飼進(jìn)食，經(jīng)口進(jìn)食單一食物；4級，完全經(jīng)口進(jìn)食單一食物；5級，完全經(jīng)口進(jìn)食，但食物需要特殊的準(zhǔn)備或代償；6級，完全經(jīng)口進(jìn)食不需特殊準(zhǔn)備，但有特殊的食物限制；7級，完全經(jīng)口進(jìn)食沒有限制。將1級評為1分，2級評為2分，依次類推，分值越高說明吞咽功能越好。觀察患者干預(yù)前后的FOIS評分均值變化，均值提高程度說明吞咽障礙改善程度。

1.3.2 洼田飲水試驗(yàn)分級[10]

由日本學(xué)者洼田俊夫提出的評定吞咽障礙的實(shí)驗(yàn)方法，要求患者端坐位，喝下30 ml水，觀察吞咽所需時(shí)間和嗆咳情況，共分為5級：1級，能順利地一口將水咽下；2級，分2次以上咽下，無嗆咳；3級，能1次咽下，但有嗆咳；4級，分2次以上咽下，但有嗆咳；5級，頻繁嗆咳，不能全部咽下。正常：符合1級且用時(shí)≤5秒；可疑：符合1級但用時(shí)>5秒和符合2級；異常：符合3～5級。對患者進(jìn)行吞咽障礙初步篩查，首次評估在入院2 h內(nèi)床旁完成，根據(jù)患者吞咽障礙程度每周給予動(dòng)態(tài)評估。本研究臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)：干預(yù)后洼田飲水試驗(yàn)分級無變化為無效，洼田飲水試驗(yàn)評級提高1個(gè)級別為有效，提高2個(gè)級別為顯效；洼田飲水試驗(yàn)評級為1級則為治愈。

1.3.3 拔除胃管時(shí)間和胃管拔除率

拔除胃管時(shí)間為開始攝食訓(xùn)練至拔除胃管完全經(jīng)口進(jìn)食所需的時(shí)間，胃管拔除率(%)=干預(yù)期間胃管拔除人數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 吸入性肺炎發(fā)生率

吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[17]：既往無支氣管疾病及肺病史；無誘因出現(xiàn)嗆咳、氣急、發(fā)紺、咳嗽、咳痰、發(fā)熱3天以上；雙肺干、濕啰音，體溫>37 ℃；血常規(guī)提示白細(xì)胞>11×109/L、中性粒細(xì)胞比例>0.70；肺部CT或X線胸片提示雙肺有新的感染征象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組患者的年齡、性別、疾病種類、病程、置管時(shí)間和吞咽功能評估分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者入院時(shí)基本信息

2.2 FEES結(jié)果

觀察組通過FEES評估發(fā)現(xiàn)，有16例患者存在會(huì)厭谷或梨狀隱窩殘留(53.3%)，14例存在滲漏(46.7%)，12例存在誤吸(40%)，其中4例無咳嗽反射，說明存在隱性誤吸(13.3%)(圖1)。

注：A.會(huì)厭谷殘留；B.梨狀隱窩殘留；C.滲漏；D.誤吸圖1 FEES檢查典型表現(xiàn)

2.3 兩組患者FOIS分級吞咽功能改善比較

干預(yù)前兩組患者FOIS分級評定差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.315，P=0.854)。在觀察組中通過食物調(diào)配，其中22例患者經(jīng)體位調(diào)整結(jié)合吞咽技巧進(jìn)行攝食訓(xùn)練，8例患者指導(dǎo)氣道保護(hù)方法結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練，26例實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口進(jìn)食，4例經(jīng)間歇管飼補(bǔ)充攝入不足部分。FOIS分級評定結(jié)果顯示，經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，觀察組患者的改善程度明顯優(yōu)于對照組(χ2=26.714，P<0.001)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后FOIS等級例數(shù)及評分均值比較(例)

2.4 兩組患者干預(yù)前后洼田飲水試驗(yàn)評級及改善程度比較

兩組患者干預(yù)前飲水試驗(yàn)分級經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.384，P=0.816)，組間干預(yù)前后分級比較(對照組χ2=27.043，P<0.001；觀察組χ2=44.000，P<0.001)、兩組干預(yù)后比較(χ2=13.733，P=0.008)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。觀察組患者的治愈和顯效率之和高于對照組，經(jīng)卡方檢驗(yàn)未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=3.439，P=0.329)，見表4。

表3 兩組患者干預(yù)前后洼田飲水試驗(yàn)分級例數(shù)比較 [例(%)]

表4 兩組患者干預(yù)后洼田飲水試驗(yàn)評級改善程度比較 [例(%)]

2.5 兩組患者胃管拔除率與拔除時(shí)間的比較

干預(yù)期間觀察組26例(86.7%)拔除胃管完全經(jīng)口進(jìn)食，4例部分經(jīng)口進(jìn)食，攝入不足部分經(jīng)間歇管飼補(bǔ)充。對照組有22例(73.3%)拔除胃管，6例經(jīng)口和間歇管飼進(jìn)食，2例大部分依靠胃管。觀察組的胃管拔除率高于對照組(86.7%vs.73.3%，χ2=1.667，P=0.197)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，觀察組的平均胃管拔除時(shí)間少于對照組〔(15.24±3.21)dvs.(19.36±3.58) d，t=3.291，P=0.019〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.6 兩組患者干預(yù)期間吸入性肺炎發(fā)生情況比較

觀察組干預(yù)期間發(fā)生吸入性肺炎2例(6.7%)，對照組為11例(36.7%)，干預(yù)組的吸入性肺炎發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=7.954，P=0.005)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

吞咽困難引起的誤吸、營養(yǎng)不良和脫水等，可能導(dǎo)致患者肺部感染、住院時(shí)間延長和病死率增加[18]。為保證足夠的營養(yǎng)供給和有效的給藥途徑，臨床常需為患者長期留置胃管[19]。而長期留置胃管易發(fā)生鼻咽部及食管的壓力性損傷，舒適度下降，賁門長期處于開放狀態(tài)，增加食管反流、分泌物增加及誤吸等風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)吞咽功能減退、吞咽肌群失用性萎縮等一系列問題[20]。因此，改善吞咽功能，在安全條件下完成經(jīng)口進(jìn)食是每位患者的迫切目標(biāo)。但據(jù)調(diào)查，僅有30.9%的吞咽障礙患者根據(jù)臨床吞咽評估選擇比較適當(dāng)?shù)倪M(jìn)食方式[21]。采用VVST-CV評估吞咽的口腔期，通常能很好地量化和比較全面地進(jìn)行臨床檢查，但以此來推斷吞咽的咽期卻比較困難。既往管理者根據(jù)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)，無差別地統(tǒng)一指導(dǎo)和實(shí)施吞咽攝食訓(xùn)練，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的進(jìn)食隱患，無法對患者進(jìn)行精準(zhǔn)評估和個(gè)性化干預(yù)，從而增加了誤吸發(fā)生率。應(yīng)用FEES檢查能涵蓋VVST的評估內(nèi)容，更直觀、準(zhǔn)確地評估口咽期的吞咽情況，了解吞咽氣道保護(hù)功能完整情況，對于診斷、干預(yù)手段選擇和咽期吞咽障礙的管理意義重大[22]。本次研究中，觀察組經(jīng)FEES評估發(fā)現(xiàn)，16例患者存在會(huì)厭谷或梨狀隱窩殘留，14例存在滲漏，在12例存在誤吸的患者中，有4例無咳嗽反射，說明存在隱性誤吸，這部分患者通過VVST是無法檢測出的。

吞咽障礙患者采取直接攝食訓(xùn)練方法，通過食物刺激感官，大腦對唇、舌、咀嚼肌和環(huán)咽肌等吞咽肌群的運(yùn)動(dòng)控制，強(qiáng)化吞咽肌群的力量和協(xié)調(diào)性，防止吞咽肌群萎縮，提高吞咽反射安全性，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)[7]。本研究通過攝食訓(xùn)練，兩組患者自身對比，F(xiàn)OIS和洼田飲水分級均有較大程度的改善，與黃紹春等[12]研究結(jié)果一致。本研究中，觀察組通過FEES評估患者咽喉部解剖結(jié)構(gòu)及進(jìn)食過程中的吞咽功能，觀察進(jìn)食不同性狀食物是否發(fā)生殘留、滲漏、誤吸，評估咳嗽及清除能力[23-24]，在FEES評估中聯(lián)合應(yīng)用吞咽代償技巧，如對食物的調(diào)整、進(jìn)食姿勢的調(diào)整和氣道保護(hù)方法的使用[25]，將該結(jié)果用于指導(dǎo)患者攝食訓(xùn)練，從而獲得最直接準(zhǔn)確的效果反饋，幫助患者找到適合自身的進(jìn)食方式，同時(shí)明確最佳代償手段，更大程度保證患者進(jìn)食的安全性，減少誤吸和反流的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)早期拔除胃管。針對觀察組患者，我們通過FEES來評估其吞咽障礙的類型，在評估結(jié)果指導(dǎo)下將食物調(diào)整至最安全性狀開始訓(xùn)練，有22例患者通過體位調(diào)整結(jié)合吞咽技巧進(jìn)行攝食訓(xùn)練，8例患者指導(dǎo)氣道保護(hù)方法結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練，26例患者實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口進(jìn)食。與VVST-CV指導(dǎo)下進(jìn)行攝食訓(xùn)練的對照組患者相比，觀察組患者干預(yù)4周后FOIS分級改善明顯，吸入性肺炎發(fā)生率顯著降低，留置胃管時(shí)間減少，與Braun等[26]以FEES檢查結(jié)果為重要依據(jù)對神經(jīng)性吞咽障礙患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)的結(jié)果基本一致。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者洼田飲水試驗(yàn)評級治愈率和顯效率總和較對照組高(66.7%vs.53.3%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.439，P=0.329)。可能因?yàn)橥萏镲嬎囼?yàn)作為吞咽篩查方法，僅可觀察到患者的飲水狀況，不能有效反映進(jìn)食其他性狀食物的情況，因此臨床上用洼田飲水試驗(yàn)去評判患者的吞咽功能比較片面且有局限性，需結(jié)合喉鏡或其他有效評估手段。胃管拔除率較對照組高(86.7%vs.73.3%)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.667，P=0.197)，可能與樣本量不足和觀察周期較短有關(guān)，今后需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和觀察周期去驗(yàn)證。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，F(xiàn)EES評估指導(dǎo)下的直接攝食訓(xùn)練可有效保證吞咽障礙患者的進(jìn)食安全性，并改善其吞咽功能。本研究的不足在于，吞咽障礙是臨床多學(xué)科常見的癥狀，廣泛存在于神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，本院為康復(fù)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，且本研究為單中心研究，未將其他原因?qū)е碌耐萄收系K列入實(shí)驗(yàn)中，導(dǎo)致樣本量相對較少，因此存在一定的局限性。另外，本研究病例經(jīng)過嚴(yán)格控制，在拔除胃管指針的把控、吞咽技巧指導(dǎo)等方面仍不可避免存在研究者主觀性、局限性偏倚。后續(xù)須開展多中心、更大樣本量的研究，進(jìn)一步規(guī)范吞咽障礙的診療及康復(fù)護(hù)理技術(shù)，最終為此項(xiàng)診療技術(shù)的推廣應(yīng)用奠定堅(jiān)實(shí)的臨床基礎(chǔ)。