覃 凡
(綿陽市中心醫(yī)院,四川 綿陽 621000)
垂體腺瘤是指起源于垂體前葉腺垂體細(xì)胞的良性腫瘤。巨大侵襲性垂體腺瘤的直徑超過40 mm,其侵襲性較高,且存在不規(guī)則分葉狀延伸,導(dǎo)致通過手術(shù)難以將腫瘤全部切除,患者術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率較高[1]。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)進(jìn)一步優(yōu)化,術(shù)野拓寬、盲區(qū)降低,且器械移動(dòng)的靈活性提高,使得巨大侵襲性垂體腺瘤的完整切除率提高,有利于改善患者的預(yù)后??紤]到以往諸多研究多是基于經(jīng)蝶竇手術(shù)探究侵襲性垂體腺瘤的手術(shù)切除效果及患者預(yù)后不良的影響因素,有一定的局限性,且結(jié)論尚存在一定差異。為對(duì)巨大侵襲性垂體腺瘤患者的預(yù)后評(píng)估進(jìn)行科學(xué)、有效的指導(dǎo),本文對(duì)此病患者預(yù)后不良的影響因素展開研究?,F(xiàn)報(bào)道如下。
對(duì)2016 年4 月至2019 年4 月我院神經(jīng)外科收治的76 例巨大侵襲性垂體腺瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其納入標(biāo)準(zhǔn)是:病情符合《中國(guó)難治性垂體腺瘤診治專家共識(shí)(2019)》中關(guān)于垂體腺瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];經(jīng)MRI 等影像學(xué)檢查顯示腫瘤直徑≥40 mm,且于圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)腫瘤呈侵襲性生長(zhǎng);垂體瘤Knosp 分級(jí)為Ⅲ~Ⅴ級(jí);具有進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇手術(shù)或開顱手術(shù)的指征;自愿參與本研究,并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是:存在重度凝血功能障礙;合并有其他惡性腫瘤;臨床資料不全;術(shù)后未接受垂體功能檢查或影像學(xué)檢查。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核及批準(zhǔn)。
根據(jù)76 例患者術(shù)后隨訪及復(fù)查的結(jié)果對(duì)其進(jìn)行分組,若其術(shù)后視力異常、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、頭痛等癥狀再次出現(xiàn)或加重,血漿激素水平異常升高及經(jīng)垂體MRI 檢查提示腫瘤重新出現(xiàn)或殘留腫瘤體積增大,則判定其術(shù)后病情復(fù)發(fā),將其歸于預(yù)后不良組,反之則將患者歸于預(yù)后良好組。
收集兩組患者的臨床資料、腫瘤病理及影像學(xué)特征、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后情況。其中,臨床資料包括患者的性別、年齡等;腫瘤病理及影像學(xué)特征包括腫瘤類型〔無功能腺瘤、催乳素(PRL)腺瘤、生長(zhǎng)激素(GH)腺瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)腺瘤、促甲狀腺激素(TSH)腺瘤、混合腺瘤〕、腫瘤大小、腫瘤質(zhì)地〔較韌(術(shù)前經(jīng)MRI 檢查顯示T2W1瘤體/ 白質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度的比值≤2.0,術(shù)中用吸引器及刮匙均難以吸除/ 刮除腫瘤,用取瘤鑷取瘤時(shí)有牽拉感,需采用雙極電凝進(jìn)行銳性分割)、較軟(術(shù)前經(jīng)MRI 檢查顯示T2W1瘤體/ 白質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度的比值>2.0,術(shù)中用吸引器可較好吸除腫瘤,且用刮匙亦可較好將其刮除)〕、垂體瘤Knosp 分級(jí)、腫瘤侵襲程度(海綿竇侵入、鞍上突入、頸內(nèi)動(dòng)脈包繞)、有無Ki-67 表達(dá)(經(jīng)免疫組化法測(cè)定,臨界值為3%)、病理核分裂象(按有、無劃分);手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)方式(神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)或開顱手術(shù))、手術(shù)切除程度〔術(shù)前經(jīng)MRI 檢查測(cè)算矢狀面水平長(zhǎng)度a、垂直長(zhǎng)度b 及前后最大長(zhǎng)度c,參照公式[3]Volume(體積)=4/3π×a×b×c/2 計(jì)算腫瘤體積,并于術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查垂體MRI,若無腫瘤殘留,計(jì)全部切除,若腫瘤殘留<10%Volume,計(jì)次全切除,若腫瘤殘留10% ~40%Volume,計(jì)部分切除〕 ;術(shù)后情況包括有無術(shù)后輔助治療(主要采用伽馬刀、溴隱亭等治療)、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥(主要為腦脊液漏、尿崩、血腫、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等)的情況。
用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料用% 表示,用χ2 檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料(本研究中所用計(jì)量資料均符合正態(tài)分布)用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,用t檢驗(yàn);對(duì)相關(guān)影響因素進(jìn)行單因素分析,對(duì)其中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素logistic 回歸分析,P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
術(shù)后對(duì)76 例患者均進(jìn)行實(shí)時(shí)隨訪,隨訪的時(shí)間為9 ~62 個(gè)月,中位時(shí)間為28 個(gè)月。術(shù)后隨訪期間經(jīng)癥狀觀察、血漿激素檢測(cè)及垂體MRI 檢查腫瘤殘留的情況,發(fā)現(xiàn)其中有24 例患者病情復(fù)發(fā),其預(yù)后不良的發(fā)生率為31.58%。76 例患者術(shù)后的平均無復(fù)發(fā)生存時(shí)間為(36.92±5.12)個(gè)月,其中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者有15 例(腦脊液漏患者7 例、尿崩患者3 例、血腫患者4 例、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者1 例)。腦脊液漏患者行腰大池引流術(shù)后恢復(fù)良好,尿崩患者經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn),血腫患者經(jīng)保守治療后恢復(fù)良好,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者經(jīng)抗感染治療并輔以對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)。
兩組患者的性別、年齡、腫瘤類型、腫瘤大小、術(shù)式、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者的腫瘤質(zhì)地、垂體瘤Knosp 分級(jí)、腫瘤侵襲情況、Ki-67 表達(dá)、病理核分裂象、手術(shù)切除程度及術(shù)后輔助治療相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。
表1 兩組患者臨床資料、腫瘤病理及影像學(xué)特征、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后情況的單因素分析
以巨大侵襲性垂體腺瘤患者預(yù)后不良為因變量,納入單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)作自變量(包括腫瘤質(zhì)地、垂體瘤Knosp 分級(jí)、腫瘤海綿竇侵入、腫瘤鞍上突入、腫瘤頸內(nèi)動(dòng)脈包繞、Ki-67 表達(dá)、病理核分裂象、手術(shù)切除程度、術(shù)后輔助治療),對(duì)變量進(jìn)行賦值后納入多因素Logistic 回歸分析模型中進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,腫瘤頸內(nèi)動(dòng)脈包繞、有Ki-67 表達(dá)、有病理核分裂象、手術(shù)切除程度為部分切除及術(shù)后無輔助治療是導(dǎo)致巨大侵襲性垂體腺瘤患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。變量賦值見表2、多因素Logistic 回歸分析見表3。
表2 變量賦值表
表3 多因素Logistic 回歸分析
通常情況下,占顱內(nèi)腫瘤10% ~15% 的鞍區(qū)常見的垂體腺瘤為良性腫瘤,但仍有近25% ~55% 的 垂 體 腺 瘤 具 有 侵 襲 性[4]。2017 版世界衛(wèi)生組織(WHO)垂體腺瘤分類指出,侵襲性垂體腺瘤是患者預(yù)后重要的影響因素,此類腫瘤可突破包膜生長(zhǎng),并對(duì)鄰近的海綿竇、周圍神經(jīng)及血管造成侵犯[5]。垂體腺瘤的瘤體越大其侵襲性越強(qiáng)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)巨大侵襲性垂體腺瘤患者預(yù)后不良的影響因素有助于臨床醫(yī)師及時(shí)采取相應(yīng)的措施,進(jìn)而可改善患者的預(yù)后。本研究的結(jié)果顯示,性別、年齡、腫瘤類型、腫瘤大小、術(shù)式、術(shù)后并發(fā)癥與巨大侵襲性垂體腺瘤患者的預(yù)后無顯著關(guān)系。Hara[6]經(jīng)多元統(tǒng)計(jì)分析表明,垂體腺瘤患者的年齡、性別、腫瘤大小及浸潤(rùn)程度與其預(yù)后不良無關(guān)。本文亦證實(shí)上述觀點(diǎn)。本研究經(jīng)單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致巨大侵襲性垂體腺瘤患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有腫瘤頸內(nèi)動(dòng)脈包繞、有Ki-67 表達(dá)、有病理核分裂象、手術(shù)切除程度為部分切除及術(shù)后無輔助治療?,F(xiàn)逐一進(jìn)行分析:1)頸內(nèi)動(dòng)脈包繞。海綿竇侵襲是巨大侵襲性垂體腺瘤患者最為嚴(yán)重的影像特征,其垂體瘤Knosp 分級(jí)多為Ⅳ~Ⅴ級(jí)。因頸內(nèi)動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,海綿竇內(nèi)側(cè)壁廣泛分布有神經(jīng)、血管等,因而手術(shù)過程中顯露、切除腫瘤困難,導(dǎo)致手術(shù)效果不佳,進(jìn)而可影響患者的預(yù)后。2)有Ki-67 表達(dá)及病理核分裂象。位于第10 號(hào)染色體上的Ki-67 于細(xì)胞有絲分裂期表達(dá)活躍,除G0期無表達(dá)外,于G1期、S 期、G2期、M 期均有表達(dá),且與腦干膠質(zhì)瘤等惡性腫瘤患者的預(yù)后呈顯著相關(guān)。屬于異型性表現(xiàn)的病理核分裂象常見于惡性腫瘤中,良性腫瘤中較為少見[7],可用于對(duì)增殖性及侵襲性腺瘤進(jìn)行識(shí)別,能較好地反映術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的情況。3)手術(shù)切除程度為部分切除。周霞等[8]研究顯示,隨著垂體瘤Knosp 分級(jí)的提高,垂體腺瘤患者腫瘤的全切除率由90.91% 下降至0%。本研究中預(yù)后不良組患者腫瘤的全切除率為0%,次全切除率為29.17%,部分切除率為70.83%。這與上述研究結(jié)果相一致。術(shù)后腫瘤殘留及復(fù)發(fā)是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的重要因素,本研究經(jīng)多因素分析亦證實(shí)手術(shù)切除程度在各影響因素中居于首位,OR值達(dá)4.943。因而,手術(shù)過程中使術(shù)區(qū)充分顯露,有效識(shí)別并徹底清除腫瘤組織有助于改善患者的預(yù)后[9]。4)術(shù)后無輔助治療。因侵襲性垂體腺瘤于蝶鞍內(nèi)外生長(zhǎng)不規(guī)則,手術(shù)無法完全切除病灶,術(shù)后多有腫瘤組織殘留,故于術(shù)后進(jìn)行輔助治療十分必要。術(shù)后進(jìn)行輔助治療可有效殺傷殘留的腫瘤組織,控制腫瘤體積的增長(zhǎng),穩(wěn)定患者體內(nèi)激素的水平,進(jìn)而可降低其病情的復(fù)發(fā)率[10]。而術(shù)后不對(duì)患者進(jìn)行輔助治療則可能導(dǎo)致其病情復(fù)發(fā),影響其預(yù)后。但本文屬于回顧性研究,且納入對(duì)象為無功能性垂體腫瘤患者及功能性垂體腫瘤患者,兩種垂體腫瘤的病理特征有一定差異,故研究結(jié)果的準(zhǔn)確性可能存在一定不足。
綜上所述,腫瘤頸內(nèi)動(dòng)脈包繞、有Ki-67 表達(dá)及病理核分裂象等病理及影像學(xué)特征可造成巨大侵襲性垂體腺瘤患者預(yù)后不良,且個(gè)體化采取開顱手術(shù)或神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇手術(shù)后,手術(shù)切除程度為部分切除及術(shù)后無輔助治療亦可對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生影響。