皂術(shù)二陳方聯(lián)合耳穴貼壓法治療痰濕質(zhì)非酒精性脂肪性肝病臨床觀察

劉垚昱，鄭燕茹，吳曉紋，莊琳伊，肖群霞，黃稚真，胡 敏，胡 萍，梁惠卿*

（1.廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361009；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 351012；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是與胰島素抵抗（insulin resistance，IR）及遺傳易感有關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷［1］。NAFLD 近年來已經(jīng)成為我國乃至全球的第一大肝臟疾病，除了會導(dǎo)致非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）、肝硬化和肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC），還與代謝綜合征（metabolic syndrome，MetS）、2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）、高血壓等慢性疾病的高發(fā)病率存在緊密聯(lián)系，對國民的健康構(gòu)成了極大的威脅［2］。筆者在臨床中從辨體論治角度出發(fā)，運用自擬皂術(shù)二陳湯聯(lián)合耳穴貼壓法治療痰濕質(zhì)NAFLD獲得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于2018年10月至2021年6月于福建省廈門市中醫(yī)院肝病中心就診的痰濕質(zhì)NAFLD 患者160例，按隨機數(shù)字表法將患者分為2組。中醫(yī)治療組 80 例，女 24 例，男 56 例，年齡 18～59（38.29±12.59）歲，病程1～48（24.12±10.89）個月。西醫(yī)治療組 80 例，女 26 例，男 54 例，年齡 18～58（36.00±11.37）歲，病程 1～50（24.05±10.23）個月。兩組患者年齡、性別、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018 年更新版）》中的NAFLD 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。①無過量飲酒史（男性飲酒折合乙醇量＜30 g/d，女性＜20 g/d）。②除外基因3型丙型肝炎病毒感染、自身免疫性肝炎、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定肝病，并除外藥物（他莫昔芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸鈉、甲氨蝶呤、糖皮質(zhì)激素等）、全胃腸外營養(yǎng)、炎癥性腸病、乳糜瀉、甲狀腺功能減退癥、庫欣綜合征、β 脂蛋白缺乏血癥、脂質(zhì)萎縮性糖尿病、Mauriac 綜合征等導(dǎo)致脂肪肝的特殊情況。③肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)且除外可以導(dǎo)致肝脂肪變的其他原因。

1.3 痰濕體質(zhì)辨識標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定（ZYYXH/T157-2009）》標(biāo)準(zhǔn)［3］，判定為痰濕質(zhì)的患者，以形體肥胖、腹部肥滿、胸悶、痰多、口黏、舌苔厚膩、脈滑等痰濕表現(xiàn)為主要特征。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合NAFLD 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)體質(zhì)辨識判定體質(zhì)類型為痰濕質(zhì)；③血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）＞1×正常值上限（upper limit of normal，ULN）；④年齡 18～65 歲；⑤患者簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①兼夾其他體質(zhì)者；②合并其他原因引起的肝臟損害，如病毒性、酒精性、藥物性、自身免疫性、遺傳性、中毒性肝損害肝炎等；③合并嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)、消化、內(nèi)分泌、免疫等其他系統(tǒng)疾?。虎苋焉锲诩安溉槠趮D女；⑤對中藥及耳穴貼存在過敏反應(yīng)的患者；⑥血清ALT＞5×ULN 或血清總膽紅素（total bilirubin，TBIL）＞2×ULN；⑦入組前3個月內(nèi)接受過NAFLD的中西醫(yī)治療。

1.6 治療方法 中醫(yī)治療組：①中藥口服：皂術(shù)二陳方（法半夏15 g，陳皮15 g，皂角刺15 g，炒白術(shù)15 g，蒼術(shù)15 g，茯苓20 g，炙甘草6 g），每天1 劑，采用煎藥機（電煎機器：北京東華原生產(chǎn)；型號：YJD20D-GL）常規(guī)煎取200 ml 中藥液，分2 次口服。②耳穴貼壓法：選取耳穴肝、脾、胃、腎、三焦，使用王不留行籽敷貼，每次僅貼單側(cè)耳穴，每日按壓2 次，每次按壓36 下，以局部發(fā)熱為度，每5 天更換1 次，雙耳交替。西醫(yī)治療組：予維生素E 膠囊（每粒100 mg，浙江醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號：150008）口服，每次200 mg，每天3 次。

兩組患者均根據(jù)《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018 年更新版）》［2］給予飲食運動指導(dǎo)，采用以低糖低脂為主的平衡膳食，進行中等量有氧運動。

兩組療程均為24周。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 體格檢查指標(biāo) 測量記錄NAFLD患者的身高、體質(zhì)量及腰圍。計算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI），計算公式為BMI＝體質(zhì)量（kg，保留至小數(shù)點后2位）/身高（m，保留至小數(shù)點后2位）2。

1.7.2 血清學(xué)指標(biāo) 治療前后采用貝克曼庫爾特全自動生化分析儀測定ALT、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）水平，試劑盒購自貝克曼庫爾特實驗系統(tǒng)有限公司。

1.7.3 肝臟脂肪含量 采用肝纖維化無創(chuàng)掃描儀（FibroScan）502 機型檢測，結(jié)果以肝受控衰減參數(shù)（controlled attenuation parameter，CAP）表示。

1.7.4 影像學(xué)指標(biāo) 治療前后采用飛利浦EPIQ7 彩色多普勒超聲診斷儀檢查肝臟。

1.7.5 痰濕體質(zhì)積分 參考《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定（ZYYXH/T157-2009）》［3］，根據(jù)《體質(zhì)分類與判定表》計算痰濕體質(zhì)積分，評分降低越多提示療效越好。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《非酒精性脂肪性肝病中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2017 年）》制定［4］。治愈：ALT、TC、TG 水平恢復(fù)正常并且肝臟B超提示肝臟回聲正常，肝內(nèi)血管狀結(jié)構(gòu)顯示清晰；顯效：ALT下降≥50%，血脂改善達到以下任何一項：TC 下降≥20%，TG 下降≥40%，并且肝臟B 超提示重度脂肪肝恢復(fù)為輕度脂肪肝；有效：ALT下降＜50%但≥30%，血脂改善達到以下任何一項：TC 下降≥10%但＜20%，TG 下降≥20%但＜40%，并且肝臟B 超提示重度脂肪肝恢復(fù)為中度脂肪肝或由中度脂肪肝恢復(fù)為輕度脂肪肝；無效：ALT下降＜30%，血脂無明顯改善未達到上述標(biāo)準(zhǔn)或肝臟B超圖像顯示無變化或加重。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 25統(tǒng)計軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，若不符合正態(tài)分布則用M（P25，P75）表示，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示。同組治療前后計量資料的對比，符合正態(tài)分布，則采用配對樣本t檢驗，否則采用配對樣本秩和檢驗。兩組間的比較，符合正態(tài)和方差齊時采用獨立樣本t檢驗，如果不符合則采用獨立樣本秩和檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 中醫(yī)治療組脫落4 例，其中1 例因無法堅持使用耳穴貼壓而放棄治療，3 例因移居外地?zé)o法復(fù)診，中醫(yī)治療組共有76 例患者完成療程，總有效率為82.89%。西醫(yī)治療組病例試驗過程中脫落4例，2 例因自覺療效不佳而放棄治療，2 例因移居外地?zé)o法復(fù)診；西醫(yī)治療組共有76 例患者完成療程，總有效率為63.16%。中醫(yī)治療組療效優(yōu)于西醫(yī)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較 （例）

2.2 兩組治療前后BMI、CAP、腰圍比較 兩組治療后BMI、CAP、腰圍數(shù)值均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；中醫(yī)治療組治療后BMI、CAP、腰圍數(shù)值低于西醫(yī)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后BMI、CAP及腰圍比較 ［M（P25，P75）］

2.3 兩組治療前后ALT、TC、TG 水平比較 兩組治療后ALT、TC、TG 水平均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；中醫(yī)治療組治療后 ALT、TG 水平低于西醫(yī)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后ALT、TC、TG水平比較 ［M（P25，P75）］

2.4 兩組治療前后痰濕體質(zhì)積分比較 兩組治療后痰濕體質(zhì)積分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。中醫(yī)治療組治療后痰濕體質(zhì)積分低于西醫(yī)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后痰濕體質(zhì)積分比較 ［M（P25，P75）］

2.5 不良反應(yīng) 兩組治療后大、小便常規(guī)，血常規(guī)，腎功能，心電圖檢查結(jié)果均未見異常。中醫(yī)治療組有4例患者服中藥后出現(xiàn)輕度腹瀉，無腹脹、腹痛，無惡心、嘔吐，囑將每日中藥分4 次口服，患者腹瀉逐漸緩解。全部受試者未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

3 討 論

NAFLD 不僅發(fā)病率高，還具有極大的危害性，NAFLD、IR 和遺傳易感關(guān)系密切，單純性脂肪性肝病容易進展為NASH、肝硬化和HCC［5］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，NAFLD 患者有較高的概率合并肥胖癥、高脂血癥、高血壓病、代謝綜合征，總體的患病率變化趨勢也與這些疾病相平行［6］。由于NAFLD 的發(fā)病機制尚不明確，臨床上主要從保肝抗炎、改善胰島素抵抗的角度制定治療方案，常常需要聯(lián)合兩種以上的藥物進行治療，療效也有待證實，并且仍缺乏有效手段阻止疾病向肝硬化和HCC進展［2］。

體質(zhì)是機體相對穩(wěn)定的特性，研究表明，體質(zhì)與NAFLD 之間存在相關(guān)性，痰濕質(zhì)和氣虛質(zhì)是NAFLD最主要的體質(zhì)類型，同時痰濕質(zhì)NAFLD患者較其他體質(zhì)患者有更高的概率出現(xiàn)肝功能、血脂異常［7］。從體質(zhì)角度出發(fā)，針對NAFLD 患者的體質(zhì)類型，辨體論治，制定包括中藥內(nèi)治和耳穴外治等療法的體質(zhì)調(diào)理方案，可以有效改善NAFLD 患者的肝功能、血脂等指標(biāo)［8］。

痰濕質(zhì)NAFLD 患者，多因嗜食肥甘厚膩、久臥少動、情志不暢等因素，導(dǎo)致肝失疏泄、脾失運化，津液化生為痰飲、水濕，久滯體內(nèi)而成瘀；痰、濕、瘀夾雜，最終發(fā)為NAFLD［4］。主要表現(xiàn)為身體沉重，腹部脹滿、肥滿松軟，眼瞼水腫，口中黏膩感，痰多，舌苔厚膩等。因此本研究針對痰濕質(zhì)NAFLD 患者的病因、病機、癥狀特點，制定了皂術(shù)二陳方聯(lián)合耳穴（肝、脾、胃、腎、三焦）貼壓的治療方案。皂術(shù)二陳方中法半夏辛溫而性燥，尤善燥濕化痰，為君藥；《丹溪心法》云“實脾土、燥脾濕，是治本也”，故以陳皮為臣藥以助半夏燥濕化痰，皂角刺活血化痰，以除濁脂久留成瘀之患，炒白術(shù)健脾化濕，以絕濁脂代謝之源，共為臣藥；《丹溪心法》提到“善治痰者不治痰而治氣”，佐以茯苓滲濕健脾以杜生痰之源，同時又可減輕方中諸藥之燥性，蒼術(shù)與白術(shù)相伍，一散一補，互為促進，中焦得健，脾胃納運如常，水濕得以運化；炙甘草為使藥，健脾和中，調(diào)和諸藥。諸藥共用，奏健脾化痰祛濕之效。

《丹溪心法》提及“耳為諸宗脈之所附”，因此通過對耳穴的刺激可以加強臟腑功能并治療對應(yīng)臟腑的疾病。肝穴在耳甲艇的后下部，耳甲12 區(qū)，具有疏利肝膽、調(diào)暢氣機的作用；脾穴位于耳甲腔的后上部，耳甲13 區(qū)，胃穴在耳輪腳消失處，耳甲4 區(qū)，兩者合用具有健脾助運的作用；腎穴在對耳輪下腳下方后，耳甲10區(qū)，具有補腎壯陽、利水滲濕的作用；三焦穴在外耳門后下，耳甲17 區(qū)，具有通利水道、疏通三焦的作用。脾主升清、胃主降濁，脾胃為一身氣機升降之樞紐，肝主疏泄，疏通、暢達一身之氣，刺激肝、脾、胃穴，有利于調(diào)暢全身氣機，杜絕痰、濕化生之源；腎主水，司開闔，三焦主通利水道，刺激腎穴助三焦穴運化水液，利水滲濕?，F(xiàn)代研究表明，耳穴貼壓法能激發(fā)患者機體功能，調(diào)節(jié)其體內(nèi)激素水平，從而增強其機體免疫力，促進臟腑功能的恢復(fù)，改善機體內(nèi)環(huán)境，能改善NAFLD 患者的肝功能、血脂水平［9］。故本研究耳穴貼壓取穴肝、脾、胃、腎、三焦，共奏健脾化痰祛濕之功。

西醫(yī)治療組予口服維生素E 膠囊保肝治療，有研究表明，抗氧化劑維生素E 大劑量口服2 年可減輕成人肝脂肪病變程度，改善肝臟炎癥，使血清ALT 水平恢復(fù)正常［10］。

有研究表明，針對NAFLD 患者實施以運動、飲食為主的生活方式干預(yù)，糾正其不正確的生活習(xí)慣，并使患者1年內(nèi)減輕體質(zhì)量5%以上，可以改善其血清生物化學(xué)指標(biāo)和肝臟組織學(xué)病變［2］。因此，本研究根據(jù)《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018年更新版》中的飲食、運動指導(dǎo)原則，為兩組患者制定了飲食、運動宣教方案。

本研究表明，經(jīng)過24 周的干預(yù)后，中醫(yī)治療組ALT、TG、TC、BMI、腰圍、CAP、痰濕體質(zhì)積分均較治療前明顯改善，總有效率為82.89%。中醫(yī)治療組對ALT、TG、BMI、腰圍、CAP、痰濕體質(zhì)積分的改善效果均明顯優(yōu)于西醫(yī)治療組。運用辨體論治的方法，針對痰濕質(zhì)NAFLD 制定的皂術(shù)二陳湯聯(lián)合耳穴（肝、脾、胃、腎、三焦）貼壓法的治療方案，相較于口服維生素E膠囊的治療方案，可以更好地降低NAFLD患者肝臟脂肪含量及血脂、ALT 水平，更有效地改善患者的體質(zhì)量及腰圍，值得進一步推廣應(yīng)用。