溫陽通痹熏蒸方聯(lián)合穴位貼敷治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床療效觀察

★ 劉媛 趙恒俠 陳葉 鄭夏潔 劉德亮 張學(xué)文（.深圳市中醫(yī)院 廣東 深圳 580；.深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院 廣東 深圳 580；.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 陜西 咸陽 7000）

近年來的大范圍流調(diào)結(jié)果顯示，全球罹患糖尿病的人數(shù)極多，且患者增速也越來越快，對(duì)人類健康的影響也愈發(fā)深遠(yuǎn)［1］。而隨著時(shí)間的推移和病情的進(jìn)展，過半患者會(huì)出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變這一嚴(yán)重并發(fā)癥，其癥狀多以四肢遠(yuǎn)端感知功能產(chǎn)生異變?yōu)樘卣?，可?yán)重降低患者的生活質(zhì)量，甚至可能因?yàn)橹w感覺的障礙導(dǎo)致局部損傷、壞疽乃至截肢等危急重癥［2］。

目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)醫(yī)學(xué)指導(dǎo)意見認(rèn)為，基本治療原則是嚴(yán)控血糖，此外可基于該病多途徑的病機(jī)從而選擇相關(guān)藥物進(jìn)行治療，然而相關(guān)藥物價(jià)格較高，且療效欠佳，治療方案雖多卻顯效甚微［3］。中醫(yī)學(xué)在治療該病方面有療效顯著、無明顯副作用及整體費(fèi)用低廉等優(yōu)勢(shì)。筆者根據(jù)糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病特點(diǎn)及典型臨床特征，認(rèn)為“陽衰寒凝，血脈痹阻”是其基本病機(jī)，臨床使用自擬溫陽痛痹方的中藥液熏蒸患處，同時(shí)配合穴位貼敷治療，療效令人滿意，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月—2020年7月我科門診隨診治療及收治病房住院治療的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者，并且符合“陽衰寒凝、血脈痹阻”證型診斷的病例共68例，并將上述病例隨機(jī)對(duì)照分至觀察組和對(duì)照組，各34例。所有入組的患者均被詳細(xì)告知此次試驗(yàn)的相關(guān)內(nèi)容，并獲得其知情同意。其中觀察組：男17例，女17例；平均年齡（53.1±9.7）歲；糖尿病病程（10.7±1.5）年，糖尿病合并周圍神經(jīng)病變病程（4.6±1.4）年。對(duì)照組：男19例，女15例；平均年齡（50.8±8.4）歲；糖尿病病程（10.1±1.6）年，糖尿病合并周圍神經(jīng)病變病程（4.9±1.4）年。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國(guó)2型糖尿病防治指南》（2017版）［4］制定如下診斷必備條件：（1）符合WHO于1999年明確的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）在臨床給予患者糖尿病診斷的同時(shí)，或者在給予診斷后明確出現(xiàn)的神經(jīng)病變；（3）糖尿病患者出現(xiàn)諸如兩側(cè)手足對(duì)稱性麻木、疼痛或蟻行癢感等感知障礙的典型臨床癥狀體征，并且在踝反射、針刺痛覺、震動(dòng)覺、壓力覺、溫度覺這5項(xiàng)檢查中出現(xiàn)任何1項(xiàng)的非正常表現(xiàn)即可診斷；（4）如果糖尿病患者不具備上述典型臨床表現(xiàn)，則必須至少出現(xiàn)2項(xiàng)或2項(xiàng)以上的檢查異常才可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)內(nèi)容［5-6］，擬定糖尿病周圍神經(jīng)病變“陽衰寒凝、血脈痹阻”的癥候。（1）主癥：肢體麻木，四肢疼痛，畏寒肢冷，下肢為甚；（2）次癥：神疲體倦，腰酸膝軟，肌膚甲錯(cuò)，大便稀溏，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)暗紫，脈沉澀。具備上述4項(xiàng)主癥中的兩項(xiàng)及以上（肢體麻木及四肢疼痛為必備癥狀），以及具有上述7項(xiàng)次癥中的兩項(xiàng)及以上，即可以明確診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡30～70歲；（2）符合西醫(yī)對(duì)于糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）符合中醫(yī)對(duì)于陽衰寒凝、血脈痹阻證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）諸如頸腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)、腦梗死導(dǎo)致神經(jīng)受損或者動(dòng)靜脈栓塞產(chǎn)生的血管性病變等情況導(dǎo)致的神經(jīng)病變；（2）因服用具有神經(jīng)毒副作用的藥物或者由于本身腎功能衰竭導(dǎo)致代謝毒物的累積，進(jìn)而產(chǎn)生自身神經(jīng)受損的患者；（3）嚴(yán)重多臟器損害的患者，如心、肝、腎功能嚴(yán)重障礙者；（4）近1月來曾出現(xiàn)過急性感染或者諸如糖尿病酮癥酸中毒、高滲狀態(tài)等糖尿病危急重癥患者；（5）處于妊娠狀態(tài)或者哺乳期間的女性。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)降糖治療 在所有患者入組時(shí)，根據(jù)血糖檢測(cè)情況，均給予個(gè)體化的降糖方案；在整個(gè)治療過程中，密切監(jiān)測(cè)患者的血糖變化，及時(shí)根據(jù)血糖情況調(diào)整降糖方案。

1.5.2 健康護(hù)理、指導(dǎo)及宣教 （1）及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，同時(shí)幫助他們了解和理解疾病的病因、發(fā)展、治療、預(yù)后等相關(guān)知識(shí)，使患者能夠正確看待疾病，樹立正確的疾病觀；（2）教育患者平時(shí)需規(guī)律進(jìn)行適宜強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，并且可以在睡前用溫水沐足，自行拍打按摩四肢局部，以促進(jìn)肢體血液循環(huán)；（3）注意對(duì)肢體特別是下肢的保護(hù)，穿鞋襪需保暖合腳；（4）做好患者親屬的溝通工作，讓他們理解并支持患者，做到耐心對(duì)待及陪護(hù)。

1.5.3 對(duì)照組 在基礎(chǔ)降糖治療及健康護(hù)理方案基礎(chǔ)上，加用依帕司他片（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)南京海陵藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040012，50 mg/片），每日三餐前各服用1次，每次50 mg，共治療60 d。

1.5.4 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，辨證使用溫陽通痹方進(jìn)行中藥熏蒸及配合使用穴位貼敷治療。（1）溫陽通痹方組成如下：附子9 g，細(xì)辛6 g，乳香10 g，沒藥10 g，桂枝10 g，白芥子10 g，雞血藤30 g，水蛭10 g。上述藥物由我院藥劑室制成500 mL的濃縮藥液，將藥液注入床式中藥熏蒸治療機(jī)（RK-XZ1B型，蘇州仁康醫(yī)療設(shè)備公司），啟動(dòng)治療開關(guān)，讓患者除頭部外其余身體均平躺在熏蒸床上，放下床罩即可開始治療。熏蒸治療頻率為每天1次，每次30 min。（2）穴位貼敷：將細(xì)辛、白芥子按1∶1的比例配比，由我院藥劑室制成細(xì)末，混合溫水調(diào)合成黏膜狀，取1 g貼敷于神闕穴，醫(yī)用膠布固定敷貼，每日1次，每次2 h，共治療60 d。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候總積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］采用中醫(yī)證候分級(jí)量化表，根據(jù)糖尿病周圍神經(jīng)病變陽衰寒凝、血脈痹阻證的臨床癥狀制定量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)?；颊叩闹饕Y狀按無、輕、中、重程度分別計(jì)為0、2、4、6分；次要癥狀則分別計(jì)為0、1、2、3分；總積分由各項(xiàng)積分相加所得，分別在治療前后對(duì)兩組患者的中醫(yī)證候總積分進(jìn)行評(píng)定。

1.6.2 多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)（TCSS）評(píng)分 兩組患者分別于治療前后用TCSS對(duì)其臨床癥狀和體征進(jìn)行評(píng)分。

1.6.3 神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè) 治療前后分別用肌電誘發(fā)電位儀對(duì)兩組患者的正中神經(jīng)及腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV）、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV）進(jìn)行測(cè)定。

1.6.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 治療前后分別用放射免疫法檢測(cè)糖代謝指標(biāo)：空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（PPG）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前，兩組患者中醫(yī)證候總積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的中醫(yī)證候總積分均明顯改善（P＜0.01），且觀察組在改善中醫(yī)證候總積分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，n=34） 分

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，n=34） 分

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組比較，#P＜0.01。

組別 治療前 治療后觀察組 24.91±9.09 11.56±7.20*#對(duì)照組 23.71±9.15 17.74±8.29*

2.2 兩組患者治療前后TCSS評(píng)分比較

治療前，兩組患者TCSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的TCSS評(píng)分均明顯改善（P＜0.01），且觀察組在改善TCSS評(píng)分方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者治療前后TCSS評(píng)分比較（±s，n=34）分

表2 兩組患者治療前后TCSS評(píng)分比較（±s，n=34）分

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組比較，#P＜0.01。

組別 治療前 治療后觀察組 12.29±1.80 5.18±1.90*#對(duì)照組 12.26±1.78 7.85±1.42*

2.3 兩組患者治療前后正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度的比較

治療前，兩組患者正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度均明顯提升（P＜0.01），且觀察組在提升正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度的比較（±s，n=34） m/s

表3 兩組患者治療前后正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度的比較（±s，n=34） m/s

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別 MNCV SNCV治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 37.87±2.7744.04±3.49*# 46.59±4.0952.14±4.37*#對(duì)照組 38.88±2.5842.32±3.17* 46.12±4.0849.83±4.69*

2.4 兩組患者治療前后腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度的比較

治療前，兩組患者腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度均明顯提升（P＜0.01），且觀察組在提升腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05，P＜0.01）。

表4 兩組患者治療前后腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度的比較（ ±s，n=34） m/s

表4 兩組患者治療前后腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度的比較（ ±s，n=34） m/s

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

組別 MNCV SNCV治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40.20±3.27 46.06±3.67*# 48.98±3.2355.99±3.12*##對(duì)照組 40.81±3.3944.23±3.50* 49.44±3.3753.07±3.20*

2.5 兩組患者治療前后糖代謝指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者糖代謝指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的糖代謝指標(biāo)均明顯改善（P＜0.01），且觀察組在改善糖代謝指標(biāo)方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05，P＜0.01）。見表5。

表5 兩組患者治療前后糖代謝指標(biāo)比較（±s，n=34） mmol/L

表5 兩組患者治療前后糖代謝指標(biāo)比較（±s，n=34） mmol/L

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

組別 FBG PPG治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 8.09±0.54 6.60±0.50*# 11.02±1.11 8.21±0.90*##對(duì)照組 8.05±0.51 6.90±0.55* 11.46±0.89 9.52±0.98*

3 討論

在中醫(yī)學(xué)的概念里，沒有一個(gè)完全確切的病名能夠與糖尿病周圍神經(jīng)病變一致對(duì)應(yīng)，但是根據(jù)糖尿病患者的臨床特點(diǎn)，可以將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“消渴病”的病癥范疇，而周圍神經(jīng)病變則可與“血痹”“痹證”相對(duì)應(yīng)。隨著時(shí)代的發(fā)展，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識(shí)和進(jìn)展，對(duì)于糖尿病周圍神經(jīng)病變有了更長(zhǎng)足的認(rèn)識(shí)。目前多數(shù)中醫(yī)家認(rèn)為由于消渴患者以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，陰液本虧，更傷于燥熱，以致津液虧損，血行不暢，脈絡(luò)瘀阻；陰虛日久及陽，陽氣虛衰，凝寒為患，寒性凝滯、收引，以致脈絡(luò)瘀阻，陽氣無法布散于手足末端，肢體筋脈拘急失養(yǎng)，因而發(fā)為此病［7］。陽衰寒凝、血脈痹阻是糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變的根本病機(jī)。臨床上采用中醫(yī)藥治療糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變的關(guān)鍵，是以溫陽散寒、宣痹通絡(luò)為基本治療原則。

筆者根據(jù)糖尿病周圍神經(jīng)病變的疾病特點(diǎn)，同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)際和自身經(jīng)驗(yàn)，常用自擬溫陽通痹熏蒸方聯(lián)合穴位貼敷來治療此類患者。其中溫陽通痹熏蒸方由以下藥物組成：附子、細(xì)辛、乳香、沒藥、桂枝、白芥子、雞血藤、水蛭。其中附子辛溫大熱，為溫陽散寒藥之第一上品，能補(bǔ)命門真火，逐一切風(fēng)寒濕邪，使元陽充蔚，腎氣充足；細(xì)辛氣盛而味烈，辛則善開，細(xì)則善入，故能溫通逐寒，于內(nèi)外周身，無微不入、無處不到，兩者合用為君，大具溫陽散寒通絡(luò)之功。乳香其性香竄入血，復(fù)能入腎溫補(bǔ)，使氣與血相互通活；沒藥味苦性平，主破血止痛，具有除瘀血、生新血之推陳致新之功，兩者合用為臣，極具逐瘀通絡(luò)之妙用。桂枝力善宣通，能和營(yíng)衛(wèi)、暖肌肉、活血脈；水蛭味咸色黑，故善入血分而極具破血之功，但破瘀血而不傷新血，且不損氣分絲毫，兩者合用能佐君臣之功。白芥子、雞血藤引諸藥入肢體經(jīng)絡(luò)，兼能散寒蠲痹通絡(luò)。上述諸藥合用，極具溫陽散寒、宣痹之功，照應(yīng)糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病病機(jī)。而筆者臨床應(yīng)用上述自擬溫陽通痹方，一般不采用傳統(tǒng)的內(nèi)服方法，是因?yàn)橥ㄟ^中藥濃縮液進(jìn)行局部熏蒸使藥汽均勻地彌漫浸潤(rùn)于患者的肢體，能夠使中藥方劑的效力直接穿透肌膚腠理，直達(dá)患者肢體的內(nèi)部病灶，更值得一提的是此種舒適的治療方式能夠使患者放松情緒、重整疲憊勞累的身心狀態(tài)，進(jìn)而大大調(diào)動(dòng)患者自主抗病能力［8］。

作為歷史悠久、應(yīng)用廣泛、操作簡(jiǎn)便及安全的傳統(tǒng)中醫(yī)外治法，穴位貼敷的治療方式是通過將藥物研磨成粉或熬煉成膏后敷布于人體腧穴之上，使藥物直接作用于腧穴，起到防治疾病的作用，當(dāng)前有不少醫(yī)家或臨床研究辨證選取穴位后用藥物進(jìn)行局部敷貼，從而用以治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，臨床療效突出［9］。有研究發(fā)現(xiàn)臍下脂肪組織缺如，但蘊(yùn)含豐富血管，加上表皮間質(zhì)層薄弱，通透性好，當(dāng)藥物刺激該處皮膚時(shí)，會(huì)直接激活神經(jīng)傳導(dǎo)，從而促進(jìn)神經(jīng)、體液的調(diào)節(jié)，改善人體的免疫功能，因而形成了一種獨(dú)特的“臍療法”［10］。臍即為中醫(yī)所說的神闕穴，具有培元固本、助陽散寒的功效，自古傳統(tǒng)醫(yī)家便多以該穴治療內(nèi)外婦兒等相關(guān)疾病，筆者發(fā)現(xiàn)用細(xì)辛伍用白芥子來貼敷神闕穴溫補(bǔ)陽氣以散一身之寒，對(duì)于糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療具有一定療效。

本研究結(jié)果表明，通過辨證施治，以溫陽通痹方進(jìn)行局部熏蒸配合神闕穴貼敷治療，同時(shí)給予健康護(hù)理及健康宣教，能夠顯著減輕及改善影響糖尿病周圍神經(jīng)病變患者身心健康的臨床不適癥狀及體征，并且能夠顯著提升患者運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，具有良好療效。