微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的療效及影響因素分析

夏林玉，胡清林

（成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院甲乳外科，四川成都 610500）

甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)的多發(fā)病和常見病。目前甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率為19%～67%[1]。雖然大部分甲狀腺結(jié)節(jié)屬于良性結(jié)節(jié)，但其可能隨時(shí)間延長(zhǎng)而不斷生長(zhǎng)，影響美觀，甚至壓迫氣管，所以大部分需要手術(shù)治療[2]。傳統(tǒng)外科手術(shù)會(huì)遺留疤痕、術(shù)后并發(fā)癥多，給患者造成一定的心理負(fù)擔(dān)[3]。甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀[4]，其技術(shù)已逐漸發(fā)展成熟[5-6]。但甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)后部分結(jié)節(jié)術(shù)后消退吸收慢，甚至需要再次消融，影響結(jié)節(jié)消退吸收的因素不明。本研究擬探討甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)的療效及結(jié)節(jié)消退吸收的獨(dú)立影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月—2019年5月于成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的患者122 例。其中，男性53 例，女性69 例；年齡29～54 歲，平均（39.63±5.49）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)超聲檢查和穿刺病理檢查證實(shí)為良性；②患者出現(xiàn)頸部疼痛、不適或擔(dān)心惡變要求手術(shù)；③術(shù)前未合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥；④拒絕傳統(tǒng)外科手術(shù)或不能耐受手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺結(jié)果不明確或?yàn)閻盒?；②甲狀腺結(jié)節(jié)＞5 cm；③既往有行甲狀腺結(jié)節(jié)消融史；④伴有嚴(yán)重心肺功能或凝血功能障礙等；⑤病歷資料不完善。

1.2 儀器與設(shè)備

MTI-5DT 型微波消融儀、XR-B1610W 型微波消融針（南京長(zhǎng)城醫(yī)療設(shè)備有限公司，微波頻率：915 MHz，針徑：1.6 mm，長(zhǎng)度：100 mm），彩色多普勒超聲診斷儀[通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)（中國）有限公司，探頭：12L-RS]，TM-100 型醫(yī)用超聲耦合劑（天津市西苑寺制作所，規(guī)格：250 mL/瓶）。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)后處理

患者取仰臥位，充分暴露頸部，常規(guī)消毒鋪巾，使用2%利多卡因和0.9%氯化鈉溶液1∶1 稀釋，于頸部皮膚、皮下、甲狀腺周圍組織行局部浸潤(rùn)麻醉。注射0.9%氯化鈉溶液隔離甲狀腺與其周圍血管、神經(jīng)組織，防止熱損傷。將消融的功率調(diào)至30～40 W，在超聲引導(dǎo)下將消融針置入甲狀腺結(jié)節(jié)中，從內(nèi)到外，從深到淺逐層移動(dòng)消融，直到結(jié)節(jié)完全被高回聲區(qū)覆蓋，并使用血流信號(hào)判斷結(jié)節(jié)內(nèi)無血流。對(duì)囊性及囊實(shí)性結(jié)節(jié)先使用5 mL 空針穿刺抽盡囊性部分，再對(duì)實(shí)性部分進(jìn)行消融。術(shù)后常規(guī)使用冰袋冰敷消融區(qū)域2 h，酌情使用止血藥物。

1.4 觀察指標(biāo)及分組

所有患者的年齡、性別、結(jié)節(jié)體積、結(jié)節(jié)囊實(shí)性（囊性、實(shí)性、囊實(shí)性）、結(jié)節(jié)位置（危險(xiǎn)區(qū)和安全區(qū)，靠近甲狀腺峽部及甲狀腺被膜或血管神經(jīng)周圍的結(jié)節(jié)為危險(xiǎn)區(qū)，其余的為安全區(qū)）、結(jié)節(jié)數(shù)量（單發(fā)、多發(fā)）、單位體積消融時(shí)間、橋本甲狀腺炎等。觀察術(shù)后不良反應(yīng)，采用超聲定期復(fù)查，記錄術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月結(jié)節(jié)的大小，計(jì)算結(jié)節(jié)的體積。多發(fā)結(jié)節(jié)只記錄術(shù)前最大結(jié)節(jié)的變化情況。

根據(jù)術(shù)后6 個(gè)月時(shí)結(jié)節(jié)體積縮小率分組，結(jié)節(jié)體積縮小率≥50%的為預(yù)后良好組（70 例），結(jié)節(jié)體積縮小率＜50%的為預(yù)后不良組（52 例）；結(jié)節(jié)體積= 4/3×πr3，r =（縱徑+橫徑+厚徑）/6[7]，單位體積的消融時(shí)間=消融時(shí)間/術(shù)前結(jié)節(jié)的體積；結(jié)節(jié)體積縮小率=（術(shù)前結(jié)節(jié)體積-隨訪時(shí)結(jié)節(jié)體積）/術(shù)前結(jié)節(jié)體積×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；影響因素的分析采用多因素Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 微波消融術(shù)前、術(shù)后甲狀腺結(jié)節(jié)體積的比較

122 例患者，微波消融術(shù)前甲狀腺結(jié)節(jié)的體積為（2.51±0.68）cm3，術(shù)后1 個(gè)月為（2.05±0.36）cm3，術(shù)后3 個(gè)月為（1.53±0.18）cm3，術(shù)后6 個(gè)月為（0.83±0.59）cm3，術(shù)前術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=878.460，P=0.000），術(shù)后均較術(shù)前明顯縮小，且呈持續(xù)縮小趨勢(shì)。

預(yù)后良好組與預(yù)后不良組術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月的結(jié)節(jié)體積比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的結(jié)節(jié)體積有差異（F=20.046，P=0.000）；②兩組的結(jié)節(jié)體積有差異（F=76.496，P=0.000），預(yù)后良好組結(jié)節(jié)體積較小，消融效果較好；③兩組的結(jié)節(jié)體積變化趨勢(shì)有差異（F=18.149，P=0.000）（見表1）。預(yù)后良好組和預(yù)后不良組典型病例術(shù)前術(shù)后彩色多普勒超聲對(duì)比見圖1、2。

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組術(shù)前術(shù)后結(jié)節(jié)體積比較（cm3，±s）

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組術(shù)前術(shù)后結(jié)節(jié)體積比較（cm3，±s）

組別預(yù)后良好組預(yù)后不良組n 70 52術(shù)前2.24±0.52 2.89±0.70術(shù)后1個(gè)月1.99±0.35 2.12±0.38術(shù)后3個(gè)月1.41±0.11 1.68±0.14術(shù)后6個(gè)月0.77±0.05 0.92±0.05

圖1 預(yù)后良好組典型病例術(shù)前術(shù)后彩色多普勒超聲圖

圖2 預(yù)后不良組典型病例術(shù)前術(shù)后彩色多普勒超聲圖

2.2 術(shù)后不良反應(yīng)

術(shù)后10 例（8.20%）患者出現(xiàn)疼痛， 2 例（1.64%）患者出現(xiàn)皮膚燙傷，9 例（7.38%）患者出現(xiàn)聲音嘶啞，6 例（4.92%）患者術(shù)區(qū)出血、出現(xiàn)皮膚瘀斑。隨訪至術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，所有不良反應(yīng)消失。

2.3 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組臨床資料的比較

兩組的結(jié)節(jié)囊實(shí)性、單位體積消融時(shí)間、橋本甲狀腺炎比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的年齡、性別構(gòu)成、結(jié)節(jié)位置、結(jié)節(jié)數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組臨床資料的比較

2.4 甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)后影響結(jié)節(jié)消退吸收的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

將結(jié)節(jié)體積、結(jié)節(jié)囊實(shí)性、單位體積消融時(shí)間、橋本甲狀腺炎行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果：結(jié)節(jié)體積大[=38.920（95%CI：2.959，511.864）]，以結(jié)節(jié)囊性為參照、結(jié)節(jié)實(shí)性[=0.005（95%CI：0.001，0.138）]，單位體積的消融時(shí)間長(zhǎng)[=1.046（95% CI：1.019，1.073）]，橋本甲狀腺炎[=0.001（95% CI：0.001，0.264）]是影響結(jié)節(jié)消退吸收的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表3 甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)后影響結(jié)節(jié)消退吸收的多因素Logistic分析參數(shù)

3 討論

以最小的創(chuàng)傷達(dá)到治療的目的，是目前外科學(xué)努力的方向。已有研究[8-9]證實(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)不僅解決了術(shù)后疤痕的問題，更減少了術(shù)后甲狀腺功能減退的并發(fā)癥，避免了長(zhǎng)期服藥，且其臨床療效與傳統(tǒng)外科手術(shù)相同。本研究術(shù)后隨訪1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月后的結(jié)節(jié)均較術(shù)前縮小，且術(shù)后不良反應(yīng)少，患者痛苦小，也證實(shí)甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融術(shù)安全有效，相較于傳統(tǒng)外科手術(shù)有一定的優(yōu)勢(shì)。

微波消融術(shù)治療的原理是在超聲引導(dǎo)下將消融電極放入結(jié)節(jié)內(nèi)，發(fā)射電磁波產(chǎn)生微波能量，再轉(zhuǎn)化成熱能，高溫使結(jié)節(jié)組織迅速發(fā)生凝固性壞死，再慢慢被機(jī)體吸收[8，10]。在消融的過程中，消融時(shí)間過短會(huì)造成消融不完全，可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)，消融時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致瘤體組織碳化，影響術(shù)后組織吸收[11]。這也正是甲狀腺結(jié)節(jié)單位體積消融時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后結(jié)節(jié)吸收消退越慢的原因。本研究提示甲狀腺結(jié)節(jié)體積越大，消融術(shù)后結(jié)節(jié)吸收的時(shí)間越長(zhǎng)。這可能是因?yàn)橄谛g(shù)后壞死組織的吸收就是機(jī)體局部免疫應(yīng)答的過程，通過巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞包裹吞噬壞死組織[3，12]，結(jié)節(jié)越大，壞死組織越多，吞噬清除需要的時(shí)間就越長(zhǎng)。本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好組囊性結(jié)節(jié)及囊實(shí)性結(jié)節(jié)多于預(yù)后不良組，而BERNARDI 等[13]發(fā)現(xiàn)囊性結(jié)節(jié)及囊實(shí)性結(jié)節(jié)消融術(shù)后的吸收消退時(shí)間較實(shí)性結(jié)節(jié)短。囊性和囊實(shí)性結(jié)節(jié)在消融過程中會(huì)先用空針將結(jié)節(jié)內(nèi)的囊液抽出再進(jìn)行消融，抽出囊液的結(jié)節(jié)體積已經(jīng)迅速縮小，再行消融后病灶的吸收肯定快于相同體積的實(shí)性結(jié)節(jié)。橋本甲狀腺炎屬于自身免疫性疾病，其發(fā)生機(jī)制與免疫耐受破壞及淋巴細(xì)胞在甲狀腺聚集有關(guān)。其主要病理特點(diǎn)是正常的甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)廣泛地被淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及淋巴生發(fā)中心代替，產(chǎn)生抗氧化物酶抗體等多種抗體[14-15]。橋本甲狀腺炎患者消融術(shù)后結(jié)節(jié)吸收慢可能與其免疫耐受破壞及炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)破壞了消融后組織吸收的免疫應(yīng)答過程有關(guān)。這與張穎等[16]的研究結(jié)論一致。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、結(jié)節(jié)位置、結(jié)節(jié)數(shù)量不是甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)后結(jié)節(jié)消退吸收的影響因素；結(jié)節(jié)體積大、結(jié)節(jié)實(shí)性、單位體積消融時(shí)間長(zhǎng)、橋本甲狀腺炎是影響結(jié)節(jié)消退吸收的危險(xiǎn)因素。但由于本研究的樣本量較小，且是回顧性研究，故仍需要多中心、大樣本的前瞻性研究來進(jìn)一步研究。

綜上所述，甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融術(shù)治療安全可靠，術(shù)后不良反應(yīng)少。在消融完全的基礎(chǔ)上盡量縮短消融時(shí)間對(duì)術(shù)后結(jié)節(jié)的吸收有益。當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)較大，結(jié)節(jié)實(shí)性多，患者術(shù)前患有橋本甲狀腺炎時(shí)，消融術(shù)后結(jié)節(jié)吸收消退可能較緩慢，甚至需要再次消融治療，此時(shí)，應(yīng)綜合考慮，選取傳統(tǒng)的外科手術(shù)也許更優(yōu)。