新形勢下國內(nèi)護(hù)理人員戰(zhàn)傷救護(hù)技能培訓(xùn)的近況研究

唐棠 邱亞敏 劉嬌嬌

當(dāng)今世界，國際形勢復(fù)雜多變，雖然沒有大規(guī)模的軍事戰(zhàn)爭，但局部沖突、恐怖襲擊仍時(shí)有發(fā)生。在全軍保障打贏的戰(zhàn)略下，衛(wèi)勤保障能力的提升日益受到重視[1-2]。護(hù)理人員是我軍戰(zhàn)時(shí)一線衛(wèi)勤保障的重要力量，擔(dān)負(fù)著平時(shí)保健康，戰(zhàn)時(shí)護(hù)生命的重大使命，其救治水平關(guān)系到戰(zhàn)士的生命安危。因此，護(hù)理人員戰(zhàn)傷救護(hù)技能培訓(xùn)是衛(wèi)勤保障訓(xùn)練的重要組成部分。近年來，國內(nèi)一些擔(dān)任衛(wèi)勤保障的相關(guān)醫(yī)院和高校護(hù)理專家，根據(jù)未來戰(zhàn)場戰(zhàn)創(chuàng)傷的特點(diǎn)，結(jié)合現(xiàn)代化信息技術(shù)和高新模擬技術(shù)，對護(hù)理人員戰(zhàn)傷救護(hù)技能訓(xùn)練開展了一系列的相關(guān)研究。本文對國內(nèi)護(hù)理人員戰(zhàn)傷救護(hù)技能培訓(xùn)的近況研究作如下綜述。

1 未來戰(zhàn)爭中戰(zhàn)傷救護(hù)的主要特點(diǎn)

1.1 新型武器裝備的使用使傷情和傷類復(fù)雜化

隨著現(xiàn)代化高新技術(shù)的廣泛應(yīng)用，信息化戰(zhàn)場出現(xiàn)殺傷強(qiáng)度大、作用時(shí)間長、傷亡機(jī)理復(fù)雜、新傷類新傷型增多、戰(zhàn)傷救治難度增大等新特點(diǎn)[3-4]。未來戰(zhàn)場中先進(jìn)技術(shù)和武器種類日益繁多，大致可分為核武器、化學(xué)武器、生物武器、高新技術(shù)常規(guī)武器以及新概念武器，這些新型武器經(jīng)信息化網(wǎng)絡(luò)指揮控制，其遠(yuǎn)程和精準(zhǔn)殺傷破化作用增強(qiáng)。與傳統(tǒng)武器相比，這些新型武器的殺傷機(jī)理增多，殺傷強(qiáng)度增大，進(jìn)而導(dǎo)致未來戰(zhàn)場中戰(zhàn)傷的傷情和傷類更加復(fù)雜多變，出現(xiàn)一些過去常規(guī)武器戰(zhàn)爭中不曾出現(xiàn)的傷類，例如激光損傷和微波損傷。激光可造成視網(wǎng)膜出血進(jìn)而導(dǎo)致傷員失明，激光還可導(dǎo)致皮膚、心肺以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷;微波損傷可引起熱效應(yīng)，導(dǎo)致皮膚、內(nèi)臟燒傷、破壞，微波損傷還可引起次聲損傷，導(dǎo)致傷員產(chǎn)生頭痛、惡心、胃痛、生理平衡失調(diào)、血壓增高、記憶力減退和思維功能障礙[5-6]。新傷類和傷情的出現(xiàn)，要求護(hù)理人員具有很強(qiáng)的綜合救護(hù)能力，以提高救治成功率，降低傷員的致殘率和死亡率。

1.2 作戰(zhàn)時(shí)地域、氣候、交通條件的不同對戰(zhàn)傷救護(hù)要求各異

在地域氣候上，亞熱帶叢林氣候高溫高濕，傷員體力消耗較大，創(chuàng)傷失血易出現(xiàn)休克;高溫高濕的環(huán)境也給病菌創(chuàng)造了有利的繁殖條件，導(dǎo)致傷口易出現(xiàn)嚴(yán)重感染;亞熱帶叢林自然疫源地分布廣泛，消化道、呼吸道以及蟲媒傳染病發(fā)病率高，導(dǎo)致傷員易患疫源性疾病，甚至救護(hù)人員也難逃其害;戰(zhàn)時(shí)環(huán)境惡劣，傷員抵抗力降低，中轉(zhuǎn)次數(shù)多，傷情觀察和護(hù)理難度大，更易造成肺部、泌尿系感染以及壓力性損傷等護(hù)理并發(fā)癥[7-8]。高原寒區(qū)地形地貌復(fù)雜，交通路況差，冬季積雪結(jié)冰后，通行更加困難，易造成傷員滯留原地，在冰雪掩蓋的情況下，搜救工作更難開展[9];在高原寒區(qū)低氧、低氣溫、低氣壓的環(huán)境下，戰(zhàn)傷失血易導(dǎo)致傷員出現(xiàn)失血性休克，高原低氧還會(huì)促使兒茶酚胺、腎素分泌增多，加之受血液粘稠、無形失水較多和血液重新分布等諸多因素的影響，當(dāng)發(fā)生戰(zhàn)創(chuàng)傷大失血后，更易誘發(fā)機(jī)體發(fā)生急性腎功能不全;高原低氧使衛(wèi)生員背囊比平原體力消耗更多，加之高原搜救搬運(yùn)不便，進(jìn)一步加重衛(wèi)生員的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，影響救治效率[10]。在沙漠戈壁地區(qū)，氣溫高、干燥、晝夜溫差大，而炎熱干燥的氣候會(huì)增加機(jī)體的熱應(yīng)激反應(yīng)，在機(jī)體遭受創(chuàng)傷時(shí)易誘發(fā)休克，增加后續(xù)補(bǔ)液治療的難度和傷員的死亡率[11-12]，沙漠戈壁空氣中的塵粒可使呼吸道黏膜發(fā)生炎癥反應(yīng)，對眼結(jié)膜和角膜造成機(jī)械刺激[13]。在海洋的特殊環(huán)境下，救治人員和傷員不可避免的要面對暈船帶來的一系列問題，睡眠障礙較為普遍;受現(xiàn)代戰(zhàn)爭空中、水面和水下的多維作戰(zhàn)模式和新式武器的影響，導(dǎo)彈、魚雷等高殺傷性武器致傷因素復(fù)雜，傷員傷情重，并有海水浸泡傷、燃油燒傷以及艦艇斷裂帶來的壓力性損傷等特殊致傷因素的影響，大大的增加了救治難度;傷員落水后，受氣候和海況的影響，搜救打撈難，落水后除易發(fā)生淹溺外，也易發(fā)生低體溫，嚴(yán)重創(chuàng)傷后，傷員休克發(fā)生早且嚴(yán)重，感染發(fā)生率也較高;受氣候、海況、戰(zhàn)斗情況、船艦和飛機(jī)等后送工具承載力的影響，海上戰(zhàn)爭成為傷員后送難度最高的戰(zhàn)場后送[14-16]。在交通上，戰(zhàn)傷救護(hù)的后送工具主要是擔(dān)架、汽車、列車、飛機(jī)以及船艦等[17]，整個(gè)后送過程處于動(dòng)態(tài)環(huán)境中，護(hù)理人員進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)需要克服晃動(dòng)和噪音帶來的干擾，在“白金十分鐘”已經(jīng)取代“黃金一小時(shí)”的現(xiàn)代戰(zhàn)場救護(hù)原則下[18]，護(hù)理人員在動(dòng)態(tài)的后送環(huán)境下，既需要保持自身的身體的平衡性，也需要爭分奪秒的為傷員進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作，這無疑會(huì)增加救護(hù)難度。

1.3 戰(zhàn)爭時(shí)空的不確定加大了戰(zhàn)傷救護(hù)的難度

隨著現(xiàn)代高新技術(shù)和信息技術(shù)在軍事領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用和發(fā)展，現(xiàn)代戰(zhàn)爭形態(tài)與傳統(tǒng)戰(zhàn)爭形態(tài)相比發(fā)生了質(zhì)的變化，海陸空一體化戰(zhàn)爭將是未來戰(zhàn)爭的主要形式[3]，隨著戰(zhàn)爭升級及作戰(zhàn)形式的不斷改變，現(xiàn)代戰(zhàn)爭具有多維、全方位、寬正面、大縱深的立體特點(diǎn)，未來戰(zhàn)爭可能在陸地、海洋、領(lǐng)空同時(shí)發(fā)起，時(shí)間上具有突發(fā)性，空間上具有集中性，加之現(xiàn)代新型武器的使用，致傷因素具有多樣性和復(fù)雜性，使傷員的傷類和傷情復(fù)雜多變，這都使戰(zhàn)傷救護(hù)的難度大大增加。

2.國內(nèi)戰(zhàn)傷救護(hù)技能訓(xùn)練現(xiàn)況

2.1 訓(xùn)練內(nèi)容

2.1.1戰(zhàn)傷救護(hù)技術(shù)

戰(zhàn)創(chuàng)傷救護(hù)技術(shù)包括：包扎、止血、固定、通氣、搬運(yùn)，這五大技術(shù)是戰(zhàn)地自救互救的基本內(nèi)容，也是目前國內(nèi)戰(zhàn)傷救護(hù)技能訓(xùn)練中最廣泛培訓(xùn)的內(nèi)容[19-22]。

2.1.2戰(zhàn)傷救護(hù)理論和相關(guān)操作訓(xùn)練

戰(zhàn)傷救護(hù)理論培訓(xùn)時(shí)，主要參照《野戰(zhàn)護(hù)理學(xué)》、《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》、《急救護(hù)理技術(shù)》、《軍事實(shí)用救護(hù)技術(shù)》、《戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治指南》等教材或指南進(jìn)行培訓(xùn)[19-20，23];除五大技術(shù)外，戰(zhàn)傷救護(hù)相關(guān)護(hù)理操作訓(xùn)練還包括：除顫儀、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)的使用，單人/雙人心肺復(fù)蘇、經(jīng)鼻/口腔吸痰術(shù)、氧氣吸入技術(shù)、氣管插管技術(shù)、環(huán)甲膜穿刺技術(shù)、導(dǎo)尿術(shù)、CRRT技術(shù)、經(jīng)鼻/口管飼、灌腸、各項(xiàng)注射技術(shù)（皮內(nèi)、皮下、肌肉、靜脈）、靜脈留置針穿刺技術(shù)、野戰(zhàn)輸血技術(shù)、骨髓腔輸液技術(shù)、戰(zhàn)傷創(chuàng)口換藥技術(shù)、生命體征監(jiān)測技術(shù)、心電監(jiān)護(hù)技術(shù)等[19-20，24-29]。

2.1.3高新技術(shù)戰(zhàn)爭創(chuàng)傷救治

與傳統(tǒng)戰(zhàn)爭相比，現(xiàn)代戰(zhàn)爭可使用的高新技術(shù)武器日益增多，護(hù)理人員在戰(zhàn)傷救護(hù)訓(xùn)練時(shí)也應(yīng)跟上時(shí)代的步伐，國內(nèi)擔(dān)任衛(wèi)勤保障的醫(yī)院和高校護(hù)理專家對此也達(dá)成了共識(shí)，并付諸行動(dòng)。護(hù)理人員在訓(xùn)練時(shí)要學(xué)習(xí)核武器、化學(xué)武器、生物武器以及高技術(shù)常規(guī)武器損傷的防治[29-33];除了學(xué)習(xí)新型武器損傷的防治外，護(hù)理人員還需學(xué)習(xí)現(xiàn)代新型衛(wèi)生設(shè)備的使用和新的救護(hù)技能[21]。

2.1.4戰(zhàn)時(shí)心理訓(xùn)練

戰(zhàn)爭的突發(fā)性和殘酷性使救治人員承受著極其強(qiáng)烈的心理負(fù)荷，從而易產(chǎn)生各種心理應(yīng)激反應(yīng)。因此對護(hù)理人員進(jìn)行戰(zhàn)時(shí)心理訓(xùn)練也是極為重要。王雪嬌等[29]通過搭建模擬戰(zhàn)場場景，模擬特殊武器傷傷情，讓參訓(xùn)護(hù)理人員體驗(yàn)現(xiàn)代戰(zhàn)爭氣氛，提高受訓(xùn)護(hù)理人員消除恐懼緊張情緒的能力，鍛煉心理承受能力;朱云杰等[34]則通過理論授課、心理測試和模擬演練等方式對受訓(xùn)護(hù)理人員進(jìn)行心理訓(xùn)練，在戰(zhàn)傷外科護(hù)理技能培訓(xùn)的同時(shí)展開護(hù)士心理危機(jī)干預(yù)能力培訓(xùn);舒勤等[35]則根據(jù)心理學(xué)恐懼心理脫敏治療原理，對戰(zhàn)場救護(hù)過程進(jìn)行反復(fù)的模擬和演示，以降低受訓(xùn)護(hù)理人員的戰(zhàn)爭不適應(yīng)。

2.1.5其他方面的訓(xùn)練

王雪嬌等[29]通過模擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，讓受訓(xùn)護(hù)理人員進(jìn)入沉浸式模擬體驗(yàn)狀態(tài)，從而讓受訓(xùn)護(hù)理人員學(xué)習(xí)戈壁沙漠戰(zhàn)傷、高空環(huán)境戰(zhàn)傷、山岳叢林地區(qū)戰(zhàn)傷、高原環(huán)境戰(zhàn)傷、海上戰(zhàn)傷、高寒地區(qū)戰(zhàn)傷等地域救護(hù);曾義霞等[36]則通過情景模擬表演的形式，讓受訓(xùn)護(hù)理人員學(xué)習(xí)特殊環(huán)境作戰(zhàn)傷員救護(hù)包括高空環(huán)境對傷員的影響及防護(hù)、空中特殊的護(hù)理措施、亞熱帶叢林地區(qū)、寒帶地區(qū)、高溫高濕環(huán)境戰(zhàn)創(chuàng)傷護(hù)理。

2.2 訓(xùn)練方法

2.2.1利用互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行網(wǎng)上教學(xué)

國內(nèi)目前有較多的學(xué)者[20，29-30，33]采取互聯(lián)網(wǎng)的形式讓受訓(xùn)護(hù)士學(xué)習(xí)戰(zhàn)傷救護(hù)的理論知識(shí)和操作技能，采用信息化手段進(jìn)行戰(zhàn)傷救護(hù)培訓(xùn)與傳統(tǒng)的培訓(xùn)形式相比，具有不受時(shí)間和空間限制的特點(diǎn)，受訓(xùn)護(hù)理人員可以充分利用空閑時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)，讓學(xué)習(xí)與臨床工作不再有時(shí)間和空間上的矛盾。

2.2.2聘請專家進(jìn)行授課

國內(nèi)也有學(xué)者[19，23，32-33]采取聘請專家授課的形式讓受訓(xùn)護(hù)理人員學(xué)習(xí)戰(zhàn)傷救護(hù)的理論知識(shí)和操作技能，專家對相關(guān)領(lǐng)域的知識(shí)和研究新進(jìn)展十分熟悉，采取專家授課的形式可以讓受訓(xùn)護(hù)理人員更好的掌握相關(guān)知識(shí)，但專家授課這種形式可能會(huì)受到時(shí)間和空間的限制。

2.2.3模擬戰(zhàn)場訓(xùn)練

朱小麗等[17]利用多功能戰(zhàn)場救護(hù)平臺(tái)開展模擬動(dòng)態(tài)環(huán)境下的靜脈留置針訓(xùn)練，曾義霞等[36]則通過情景模擬表演的形式進(jìn)行教學(xué)，模擬戰(zhàn)場救護(hù)環(huán)境，并設(shè)置傷情，配有講解，讓受訓(xùn)護(hù)理人員學(xué)習(xí)特殊武器傷、特殊環(huán)境作戰(zhàn)傷員的救護(hù)，王雪嬌等[29]通過虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)結(jié)合情景模擬表演的形式，讓受訓(xùn)護(hù)理人員學(xué)習(xí)特殊環(huán)境戰(zhàn)傷救護(hù)。模擬戰(zhàn)場訓(xùn)練可以通過投影儀、立體音響和力反饋設(shè)施等，最大程度的模擬戰(zhàn)爭環(huán)境下受訓(xùn)護(hù)理人員的視覺、聲覺和觸覺沖擊，使其達(dá)到身臨其境的感覺，從而達(dá)到較好的訓(xùn)練效果。

2.2.4競賽考核

目前國內(nèi)有學(xué)者[29，31，36]采取知識(shí)競賽的形式促進(jìn)戰(zhàn)傷救護(hù)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)和鞏固，采取技能比武的形式促進(jìn)戰(zhàn)傷救護(hù)技術(shù)及戰(zhàn)傷基本護(hù)理技術(shù)的掌握和提升。對知識(shí)競賽和技能比武勝出者，給予一定的物質(zhì)和精神獎(jiǎng)勵(lì)，競賽成績與年終嘉獎(jiǎng)評優(yōu)和職稱晉升相掛鉤，可以一定程度的提升護(hù)理人員參訓(xùn)熱情，從而提升訓(xùn)練成績。

3.培訓(xùn)效果

3.1 戰(zhàn)傷救護(hù)理論知識(shí)水平明顯提升

戰(zhàn)傷救護(hù)理論與實(shí)際臨床工作內(nèi)容相距甚遠(yuǎn)，戰(zhàn)傷救護(hù)理論知識(shí)內(nèi)容比較抽象，采取傳統(tǒng)單一的理論教學(xué)形式常不能取得令人滿意的效果[36]。采取知識(shí)競賽、情景教學(xué)、專家授課、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)等多形式相結(jié)合的戰(zhàn)傷救護(hù)理論培訓(xùn)方式，不僅能增強(qiáng)護(hù)理人員的學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)學(xué)習(xí)干勁，提升學(xué)習(xí)效率，還能讓護(hù)理人員在多種培訓(xùn)形式中，不斷強(qiáng)化理論知識(shí)，使所學(xué)理論知識(shí)逐漸鞏固和提升。

3.2 戰(zhàn)傷救護(hù)技能明顯提高

現(xiàn)代戰(zhàn)爭具有戰(zhàn)場環(huán)境復(fù)雜，傷員傷情和傷類危重多變的特點(diǎn)，對護(hù)理人員的救護(hù)能力提出了新的更高的要求，護(hù)理人員不僅要有豐富的戰(zhàn)傷救護(hù)理論知識(shí)，更要有過硬的戰(zhàn)傷救護(hù)技能。情景模擬表演、技能比武、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)等新型戰(zhàn)傷救護(hù)技能教學(xué)方式，能讓護(hù)理人員將理論知識(shí)與戰(zhàn)傷救護(hù)技能融合貫穿起來，讓理論知識(shí)用于戰(zhàn)傷救護(hù)實(shí)踐中，起到不斷鞏固理論知識(shí)和提升戰(zhàn)傷救護(hù)技能的作用。除提升理論知識(shí)和戰(zhàn)傷救護(hù)技能外，這些新型的技能教學(xué)方式還能提升護(hù)理人員的應(yīng)急能力、評判能力、團(tuán)隊(duì)意識(shí)、組織協(xié)調(diào)能力、綜合救護(hù)能力[19]。

3.3 備戰(zhàn)練兵意識(shí)增強(qiáng)

當(dāng)今世界整體和平的環(huán)境，讓護(hù)理人員的備戰(zhàn)練兵意識(shí)逐步減弱，但當(dāng)今世界局部沖突、恐怖襲擊時(shí)有發(fā)生，在全軍保障打贏的戰(zhàn)略下，備戰(zhàn)練兵極為重要。在臨床護(hù)理技能操作培訓(xùn)時(shí)需要結(jié)合臨床實(shí)際，而在戰(zhàn)傷救護(hù)技能培訓(xùn)時(shí)，則需要結(jié)合實(shí)戰(zhàn)，采用情景模擬表演或虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，逼真模擬戰(zhàn)現(xiàn)場情境，讓護(hù)理人員最大限度的感受現(xiàn)代戰(zhàn)爭傷員傷情的復(fù)雜與危重以及戰(zhàn)現(xiàn)場環(huán)境的惡劣，從而使護(hù)理人員充分認(rèn)識(shí)到現(xiàn)代戰(zhàn)爭衛(wèi)勤保障的重要性和衛(wèi)勤保障任務(wù)的艱巨性，不斷提升護(hù)理人員的備戰(zhàn)練兵意識(shí)。

3.4 戰(zhàn)時(shí)心理素質(zhì)提升

現(xiàn)代虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)或情景模擬表演可以讓護(hù)理人員最大限度的感受戰(zhàn)爭環(huán)境下的視覺、聲覺和觸覺沖擊，帶給護(hù)理人員身臨戰(zhàn)場的感覺，讓護(hù)理人員感受戰(zhàn)場氛圍，降低護(hù)理人員對戰(zhàn)爭的陌生感和恐懼感，除了通過技能培訓(xùn)讓護(hù)理人員體驗(yàn)并適應(yīng)戰(zhàn)場環(huán)境外，平時(shí)對護(hù)理人員進(jìn)行心理理論授課、心理測試以及模擬演練等心理訓(xùn)練，也可起到提升護(hù)理人員的戰(zhàn)時(shí)心理素質(zhì)的作用。

4 展望

隨著現(xiàn)代高新技術(shù)和信息技術(shù)在軍事領(lǐng)域的應(yīng)用，現(xiàn)代戰(zhàn)爭與傳統(tǒng)戰(zhàn)爭相比，戰(zhàn)爭形式和戰(zhàn)場環(huán)境都在不斷變化，與此相應(yīng)的戰(zhàn)傷救護(hù)培訓(xùn)也應(yīng)隨之改變。在戰(zhàn)傷救護(hù)能力培訓(xùn)中，引入更多的培訓(xùn)方式，如結(jié)合當(dāng)前逐漸多樣化的軍事任務(wù)，如突發(fā)公共衛(wèi)生事件、抗震救災(zāi)、航母突發(fā)事故、潛水艇事故、國際維和、國際人道主義救援等醫(yī)學(xué)救援展開戰(zhàn)傷救護(hù)訓(xùn)練;依托信息處理技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)對護(hù)理人員展開戰(zhàn)傷救護(hù)仿真模擬訓(xùn)練;引入突發(fā)公共衛(wèi)生事件救援模擬訓(xùn)練方法：桌面推演。構(gòu)架多種戰(zhàn)傷救護(hù)理論知識(shí)和技能考核方式，如：賽道式考核、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)考核等。隨著高新技術(shù)、信息技術(shù)和軍事醫(yī)學(xué)的發(fā)展，未來戰(zhàn)傷救護(hù)培訓(xùn)任重道遠(yuǎn)，唯有不斷創(chuàng)新和學(xué)習(xí)，才能培養(yǎng)出專業(yè)化的戰(zhàn)傷救護(hù)人才，構(gòu)建專業(yè)化的創(chuàng)傷救護(hù)體系，為戰(zhàn)時(shí)提供優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)勤保障。

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基金項(xiàng)目：陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院臨床科研項(xiàng)目（2018YLC06）

作者簡介：唐棠，碩士，副主任護(hù)師，護(hù)士長，研究方向：護(hù)理管理與護(hù)理教育