靜脈補充Omega-3魚油對膿毒癥患者預后的影響

陳友蓮，陳懷生

深圳市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東深圳 518020

近年來，隨著對膿毒癥發(fā)病原因及機制研究的不斷深入，膿毒癥的概念已更新至Sepsis 3.0[1]，各種治療技術也不斷進步，如1 h集束化治療、抗生素管理、免疫調理、器官支持等[2]，但膿毒癥患者的病死率仍高達30%～70%[3]。膿毒癥被認為是因感染引起的宿主反應失調導致的危及生命的器官功能障礙，其中失衡的全身炎癥及免疫反應是膿毒癥發(fā)生發(fā)展的關鍵機制[4]。Omega-3魚油除了可以為機體提供能量及營養(yǎng)物質外，還具有抗血栓、調節(jié)免疫、抗炎等作用，將其應用于膿毒癥，能起到抑制炎癥、調節(jié)免疫、改善細胞免疫功能等作用，進而有助于控制感染，改善預后[5]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，魚油可能對膿毒癥患者產生不利影響[6]。目前膿毒癥患者靜脈補充Omega-3魚油對預后的影響尚不明確。本研究通過分析膿毒癥患者90 d生存率的影響因素，探討Omega-3魚油干預對膿毒癥患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取深圳市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科2016年12月1日－2019年6月30日收治的1733例膿毒癥患者。均符合2016年美國重癥醫(yī)學會(SCCM)與歐洲重癥醫(yī)學會(ESICM)聯(lián)合發(fā)布的膿毒癥診斷標準(Sepsis 3.0)[1]。排除標準：(1)年齡小于18歲；(2)因慢性疾病或惡性腫瘤預期壽命<28 d；(3)放棄積極治療；(4)合并血液病、風濕病或嚴重肝功能障礙。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批，納入患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 收集所有納入患者的基線資料，包括性別、年齡、感染部位、基礎疾病等。按膿毒癥診治指南對納入患者進行微生物培養(yǎng)、抗感染治療、液體復蘇、機械通氣、血液凈化治療等，其中303例接受了靜脈補充Omega-3魚油治療，1430例未予補充。Omega-3魚油使用方法：靜脈滴注，劑量為0.2 g/(kg·d)，輸注速度為0.05 g/(kg·h)。根據患者生存情況將患者分為生存組(1351例)與死亡組(382例)。比較兩組的相關臨床資料，分析Omega-3魚油干預對膿毒癥患者預后的影響。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料以±s表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多元logistic回歸分析膿毒癥患者預后的影響因素，采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存率差異比較采用Log-rankχ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組膿毒癥患者一般資料比較 兩組膿毒癥患者膽道感染、泌尿系感染及其他部位感染比例差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組性別，年齡，肺部感染、腹腔感染、血行性感染患者比例，并發(fā)癥，機械通氣、腎臟替代治療及Omega-3魚油干預比例差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組膿毒癥患者基線資料比較Tab.1 Comparison of the baseline data of patients with sepsis between the two groups

2.2 影響膿毒癥患者預后的多元logistic回歸分析以膿毒癥患者90 d內的生存狀態(tài)為因變量(生存=0，死亡=1)，以年齡(≤65歲=0，>65歲=1)，性別(女=0，男=1)，腹腔感染、血行性感染、膿毒癥休克、機械通氣、腎臟替代治療、靜脈補充Omega-3魚油(賦值均為有=1，無=0)為自變量進行l(wèi)ogistic回歸分析，結果顯示，男性、年齡大、血行性感染、機械通氣支持、腎臟替代治療是膿毒癥患者90 d預后的危險因素，靜脈補充Omega-3魚油是膿毒癥患者90 d預后的保護因素(表2)。經調整混雜因素(年齡、性別、血行性感染、機械通氣、腎臟替代治療)后，再進行l(wèi)ogistic回歸分析，結果顯示，靜脈補充Omega-3魚油可有效降低膿毒癥患者的死亡風險(OR=0.6，95%CI 0.5～0.8，P<0.001)。

表2 影響膿毒癥患者預后的多元logistic回歸分析Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of the factors affecting the prognosis of patients with sepsis

2.3 Omega-3魚油干預對膿毒癥患者生存曲線的影響 以患者90 d死亡作為終點事件，1733例膿毒癥患者中失訪87例，隨訪1646例，隨訪率94.98%，死亡382例。生存分析結果顯示，靜脈補充Omega-3魚油能提高膿毒癥患者的90 d生存率(P<0.05，圖1)。

圖1 Omega-3魚油干預對膿毒癥患者生存率的影響Fig.1 Effect of omega-3 fish oil intervention on survival rate of patients with sepsis

3 討 論

Omega-3魚油主要通過4種機制調節(jié)宿主的炎癥/免疫反應，即代謝成具有生物活性的抗炎性二十烷酸炎性介質，改變細胞膜脂筏，抑制核受體活化(特別是核因子-κB)，以及代謝為新的促分解及抗炎介質[7]。這些機制在膿毒癥及嚴重疾病中可能是有益的。有研究表明，重癥膿毒癥患者早期靜脈注射Omega-3魚油可以改善其器官功能障礙且無不良反應[8-9]。因此，靜脈注射Omega-3魚油在減輕重癥膿毒癥患者的過度炎癥反應及降低并發(fā)癥發(fā)生率、病死率方面具有潛在的應用價值[8-9]。對于存在腸道功能障礙的膿毒癥患者，Omega-3魚油可以改善其T輔助細胞/誘導細胞及CD4/CD8的比率，并能降低病死率[10]。

由于Omega-3魚油具有免疫調節(jié)作用，它對改善嚴重膿毒癥Ⅲ度急性胃腸損傷患者的長期預后具有積極作用，特別是腹腔感染合并腹腔高壓的患者可能獲益更大[11]。

還有薈萃分析發(fā)現(xiàn)，富含Omega-3魚油的腸外營養(yǎng)可將感染風險降低40%，將膿毒癥的風險降低56%，并能縮短入住重癥監(jiān)護室(ICU)及住院時間約2 d。在具有腸外營養(yǎng)適應證的患者中，補充富含ω-3脂質乳劑的效果優(yōu)于標準脂肪乳制劑[12-13]。也有研究表明，在飲食中添加Omega-3魚油能降低機體抵抗病原體的能力[6]，增加了急性肺損傷(ALI)患者的死亡風險[14-15]。然而，這些研究存在異質性，研究人群(疾病種類、嚴重程度及人種)、樣本量大小、補充Omega-3魚油的劑量等方面均有明顯差異。因此，對膿毒癥患者使用Omega-3魚油的安全性及臨床效益尚未得出一致結論。

本課題組既往研究發(fā)現(xiàn)，Omega-3魚油可改善嚴重膿毒癥急性胃腸損傷患者的長期預后[11,16]。而且，Omega-3魚油脂肪乳也能有效減輕膿毒癥相關急性腎損傷的嚴重程度[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者生存組與死亡組的年齡，性別，肺部感染、腹腔感染、血行性感染患者比例，并發(fā)癥，機械通氣、腎臟替代治療及Omega-3魚油干預比例差異有統(tǒng)計學意義?；貧w分析結果顯示，靜脈補充Omega-3魚油可有效降低膿毒癥患者的死亡風險。生存分析顯示，靜脈補充Omega-3魚油能提高膿毒癥患者90 d生存率。本研究也有一定局限性：(1)研究對象為ICU膿毒癥患者，這類患者群體異質性大；(2)為回顧性研究，證據說服力有限；(3)基于醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)獲取患者數據，雖然數據量較大，但提取的數據信息有限，難以全面反映真實情況；(4)監(jiān)測指標相對簡單，病例數有限，可能存在偏倚，需進一步加大樣本量進行驗證。