不同腹腔鏡入路腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻患者的臨床價(jià)值研究

楊高波

河南原陽(yáng)縣人民醫(yī)院泌尿外科 原陽(yáng) 453500

腎盂輸尿管連接部梗阻(UPJO)是臨床常見(jiàn)的尿路梗阻性疾病，且多為先天性疾病，男性發(fā)病率高于女性[1-2]。腹腔鏡腎盂成形術(shù)是臨床治療UPJO患者常用的微創(chuàng)手術(shù)，可有效解除尿路梗阻，使腎盂輸尿管再通，從而減輕腎積水，改善腎功能。影響腹腔鏡腎盂成形術(shù)療效的因素很多，其中手術(shù)入路是影響較大的因素。目前常用的手術(shù)入路有經(jīng)腹腔和后腹腔兩種途徑[3]。我們開(kāi)展此項(xiàng)小樣本前瞻性研究，以初步探討不同腹腔鏡入路腎盂成形術(shù)治療UPJO患者的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入2020-01—2021-09于我院泌尿外科行腹腔鏡腎盂成形治療的UPJO患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)MRI、CT或尿路造影明確診斷為UPJO。(2)具有腹腔鏡腎盂成形術(shù)的適應(yīng)證。(3)患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并凝血功能障礙、高血壓、糖尿病、心臟病，以及惡性腫瘤的患者。(2)有腹部手術(shù)史，或由其他原因?qū)е碌哪I積水、腎功能損害患者。(3)未按擬定方案完成手術(shù)的患者，或臨床資料不全的患者。根據(jù)不同手術(shù)入路分為腹腔鏡入路組(腹腔鏡組)和后腹腔鏡入路組(后腹腔鏡組)。

1.2方法腹腔鏡組：全麻，患者取仰臥位。在臍緣置入5 mm Trocar，建立CO2氣腹。在腋前線平臍處和鎖骨中線肋緣下各置入3 mm Trocar。腹腔鏡下沿患側(cè)結(jié)腸旁溝切開(kāi)側(cè)腹膜，提起側(cè)腹膜向內(nèi)側(cè)分離，打開(kāi)腎周筋膜、脂肪囊，游離腎臟下極，尋找上段輸尿管及狹窄段。充分游離腎盂及腎盂輸尿管連接部，將狹窄梗阻部位切除，修剪多余的腎盂。在輸尿管內(nèi)放置雙J管，用可吸收線進(jìn)行吻合。確認(rèn)吻合口無(wú)張力，吻合口呈漏斗形，術(shù)區(qū)充分止血，在腹膜后將橡皮引流管由切口旁戳孔引出，逐層關(guān)閉切口并保留導(dǎo)尿。后腹腔鏡組：全麻，患者取健側(cè)臥位，升高腰橋。在肋緣下腋后線作2 cm切口，分開(kāi)腰背筋膜后置入人工氣囊建立腹膜后腔隙。在腋中線髂棘上2 cm處和腋前線肋緣下穿刺分別置入10 mm、5 mm Trocar，同時(shí)建立CO2氣腹。腹腔鏡下進(jìn)入腹膜后腔隙，以腰大肌為標(biāo)志，分離脂肪后打開(kāi)腎筋膜找到腎臟。并沿腰大肌找到腎盂輸尿管連接部，充分游離腎盂和上段輸尿管，將狹窄梗阻部位切除，修剪多余的腎盂部位。后續(xù)操作同對(duì)照組。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后腹腔引流管移除時(shí)間、住院時(shí)間。(2)手術(shù)前后的腎盂壓力、腎盂分離度、腎皮質(zhì)厚度。(3)手術(shù)前后分別抽取患者的空腹肘靜脈血3 mL，采用放射免疫法檢測(cè)血清胃動(dòng)素(MTL)、胃泌素(GAS)水平。

2 結(jié)果

2.1基線資料研究周期內(nèi)共有符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者78例，每組39例。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線比較

2.2術(shù)中情況及術(shù)后臨床指標(biāo)后腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、腹腔引流管移除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于腹腔鏡組，術(shù)中出血量少于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者的術(shù)中情況及術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.3腎盂壓力、腎盂分離度、腎皮質(zhì)厚度2組手術(shù)前、后的腎盂壓力、腎盂分離度、腎皮質(zhì)厚度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組手術(shù)后的腎盂壓力、腎盂分離度均低于手術(shù)前，腎皮質(zhì)厚度高于手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的腎盂壓力、腎盂分離度、腎皮質(zhì)厚度比較

2.4胃腸功能指標(biāo)2組患者手術(shù)前的MTL、GAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組手術(shù)后的MTL均低于手術(shù)前，GAS均高于手術(shù)前；且后腹腔鏡組手術(shù)后的MTL均高于腹腔組，GAS均低于腹腔組。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者手術(shù)前后的胃腸功能指標(biāo)比較

3 討論

UPJO是由于多種原因造成的腎盂內(nèi)尿液無(wú)法排入輸尿管，使腎盂排空發(fā)生障礙的疾病[4-5]。若不及時(shí)采取有效治療措施，患者的腎盂內(nèi)壓會(huì)逐漸升高和腎積水逐漸加重，最終可導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)萎縮和腎功能損傷[6]。腹腔鏡腎盂成形術(shù)是近年來(lái)治療UPJO患者的主要方法，具有手術(shù)切口小、圍術(shù)期并發(fā)癥少、術(shù)后患者恢復(fù)快、效果好等優(yōu)勢(shì)[7]。其中經(jīng)腹腔入路實(shí)施腹腔鏡腎盂成形術(shù)，具有直接進(jìn)入腹腔，手術(shù)操作空間大，手術(shù)視野范圍更廣，解剖結(jié)構(gòu)較為清晰等優(yōu)勢(shì)。但手術(shù)時(shí)需分離腸道進(jìn)入術(shù)區(qū)，導(dǎo)致腸道的損傷風(fēng)險(xiǎn)較高。而后腹腔入路是直接進(jìn)入腎盂區(qū)域進(jìn)行操作，損傷腸道的可能性較??；但具有手術(shù)操作空間小的不足[8-9]。

我們采取前瞻性研究方法，探討了不同腹腔鏡入路腎盂成形術(shù)治療UPJO的臨床價(jià)值。結(jié)果顯示，后腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、腹腔引流管移除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于腹腔鏡組，術(shù)中出血量少于腹腔鏡組；且手術(shù)后2組患者的腎盂壓力、腎盂分離度、腎皮質(zhì)厚度均較術(shù)前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示腹腔入路和后腹腔鏡入路腎盂成形術(shù)治療UPJO患者，均可有效改善患者的腎功能；但后腹腔鏡入路有利于縮短手術(shù)時(shí)間、腹腔引流管移除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，并可降低術(shù)中出血量。沈宏峰等[10]研究結(jié)果也表明，后腹腔途徑手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于經(jīng)腹腔途徑手術(shù)，術(shù)中出血量也少于經(jīng)腹腔途徑手術(shù)，且2組術(shù)后的腎盂壓力、腎盂分離度、腎皮質(zhì)厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

MTL、GAS是臨床上反映胃腸功能的常用指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，后腹腔鏡組患者的MTL高于腹腔鏡組的患者，GAS低于腹腔鏡組的患者。提示后腹腔鏡入路腎盂成形術(shù)對(duì)UPJO患者的胃腸功能影響更小。其原因可能是經(jīng)腹腔鏡入路需要將患側(cè)結(jié)腸旁溝切開(kāi)，分離腸道找到腎盂和輸尿管。分離腸道時(shí)會(huì)干擾胃腸功能而影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。后腹腔鏡入路是直接在腎盂區(qū)域進(jìn)行操作，對(duì)腸道功能干擾較小。

綜上所述，腹腔鏡和后腹腔鏡入路腎盂成形術(shù)均可有效改善UPJO患者患腎的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能。但后腹腔鏡入路的手術(shù)時(shí)間、腹腔引流管移除時(shí)間、術(shù)后胃腸功能住院時(shí)間均短于腹腔鏡組，術(shù)中出血量少于腹腔鏡組，術(shù)后MTL、GAS水平優(yōu)于腹腔鏡組。但仍需更大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究予以證實(shí)。