標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷臨床價(jià)值研究

邵高峰

河南汝州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 汝州 467599

顱腦損傷的發(fā)生率僅次于四肢傷，是神經(jīng)外科臨床的常見病，主要因車禍、墜落、跌倒所致。重型顱腦損傷是指格拉斯哥昏迷計(jì)分(GCS)3～8分，傷后昏迷>6 h，或在傷后24 h內(nèi)意識(shí)惡化并昏迷>6 h的患者[1]。因腦組織嚴(yán)重挫傷、水腫及顱內(nèi)血腫形成常導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高、腦疝形成，具有較高的致死率和致殘率，故需及時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)以降低顱內(nèi)壓，改善患者的預(yù)后[2]。骨瓣開顱減壓術(shù)清除挫傷腦組織和顱內(nèi)血腫是臨床治療重型顱腦損傷患者的主要手段[3]。本研究通過對(duì)102例行骨瓣開顱減壓術(shù)的重型顱腦損傷患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓手術(shù)對(duì)重型顱腦損傷患者的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-12—2021-09我院神經(jīng)外科行開顱減壓術(shù)治療的 102例重型顱腦損傷患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者的病史、臨床表現(xiàn)，以及頭顱CT檢查結(jié)果均符合《中國(guó)成人重型顱腦損傷大骨瓣開顱手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)專家共識(shí)》[4]中有關(guān)重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)GCS評(píng)分3～8分，血腫>60 mL，中線結(jié)構(gòu)移位>5 mm。(3)手術(shù)指征明確，并由同一組醫(yī)生完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官功能不全，以及凝血功能障礙者。(2)近期存在致殘性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。(3)合并顱內(nèi)感染、全身性感染、休克、呼吸衰竭，以及其他部位致命損傷的患者。按照不同開顱減壓術(shù)式分為標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組和常規(guī)骨瓣組，各51例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線比較

1.2方法[5-6]氣管插管全身麻醉，患者取頭偏向健側(cè)45°的平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組：自耳屏前1 cm的顴弓上方開始，沿耳廓后上方經(jīng)過頂結(jié)節(jié)，向前延伸至額中線的前額部發(fā)際處切開頭皮，向前外翻開皮瓣。骨鉆于正中線矢狀竇處鉆孔，做12 cm×15 cm額顳頂大骨瓣。咬除蝶骨棘，以充分顯露前顱窩、中顱窩。放射狀剪開硬腦膜，將血腫和嚴(yán)重挫傷的腦組織徹底清除，硬腦膜實(shí)施減張縫合，恢復(fù)固定骨瓣，放置引流管，縫閉頭皮切口(對(duì)腦膨出明顯者，去除骨瓣后直接縫合頭皮，并在頭皮下置引流管)，接無菌引流裝置持續(xù)引流。常規(guī)骨瓣組：根據(jù)術(shù)前頭顱CT檢查結(jié)果明確血腫或病灶部位，確定切口、骨瓣位置和大小。做6 cm×8 cm骨窗，檢測(cè)顱內(nèi)壓，沿骨窗“H”形切開硬腦膜，充分暴露血腫或病灶，清除血腫和嚴(yán)重挫傷的腦組織，縫合硬腦膜，皮下留置引流管，接無菌引流裝置持續(xù)引流，依次縫合關(guān)顱。2組患者術(shù)中及術(shù)后均常規(guī)靜脈滴注抗生素預(yù)防感染3 d。

1.3觀察指標(biāo)和效果評(píng)價(jià)(1)術(shù)前、術(shù)后1周采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分[7]評(píng)估患者的神經(jīng)功能：包括視野、感覺、構(gòu)音障礙、面癱等，總分為0～42分。分值越高，表示神經(jīng)缺損越嚴(yán)重。采用格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分評(píng)價(jià)患者的昏迷程度[8]：睜眼反應(yīng)1～4分，語言反應(yīng)1～5分、肢體運(yùn)動(dòng)1～6分，分值越高說明昏迷程度越低。采用Barthel指數(shù)(BI)評(píng)分[9]評(píng)價(jià)患者的生活能力：包括進(jìn)食、洗澡、穿衣等10個(gè)條目，每條0～10分。共計(jì)100分，分值越高，代表生活能力越好。采用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀(型號(hào)：NIP-100D型)檢測(cè)顱內(nèi)壓水平。(2)近期效果[10]：術(shù)后1周NIHSS評(píng)分減少>46%為顯效，NIHSS評(píng)分減少18%～46%為有效。NIHSS評(píng)分減少<18%為無效。(3)并發(fā)癥：腦積水、再出血、急性腦膨出、遲發(fā)血腫。

2 結(jié)果

2.1NIHSS、GCS、BI評(píng)分及顱內(nèi)壓術(shù)前2組患者的NIHSS、GCS、BI評(píng)分，以及顱內(nèi)壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1周2組患者的NIHSS、GCS、BI評(píng)分，以及顱內(nèi)壓均較術(shù)前顯著改善，其中標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組患者的改善效果優(yōu)于常規(guī)骨瓣組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后NIHSS、GCS、BI評(píng)分，以及顱內(nèi)壓比較

2.2住院期間并發(fā)癥及有效率住院期間標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組的并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)骨瓣組，有效率高于常規(guī)骨瓣組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率及臨床效果比較[n(%)]

3 討論

由于重型顱腦損傷具有較高的致死率和致殘率，故探討重型顱腦損傷的病理生理變化、優(yōu)化救治策略已成為目前神經(jīng)外科醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注的熱點(diǎn)之一。重型顱腦損傷的危險(xiǎn)性主要是外傷所引發(fā)的腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、廣泛腦水腫等導(dǎo)致的顱內(nèi)壓力急劇增高和腦疝形成。因此，采取手術(shù)徹底清除血腫和嚴(yán)重挫傷的腦組織，以充分減壓，避免輕腦移位、保護(hù)腦神經(jīng)和腦血管功能、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，以及改善遠(yuǎn)期預(yù)后效果至關(guān)重要[3]。常規(guī)骨瓣開顱減壓術(shù)可有效清除顱內(nèi)血腫與嚴(yán)重挫裂傷的腦組織，并在一定程度上降低顱內(nèi)壓；但由于骨窗面積較小而影響減壓效果，導(dǎo)致不能盡快復(fù)位移位的腦組織。與之比較，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)的優(yōu)勢(shì)為：(1)骨窗面積較大，可充分顯露顱底組織和手術(shù)范圍，有利于徹底清除顱內(nèi)血腫和嚴(yán)重挫裂傷的腦組織，擴(kuò)大顱腔容積，使腦組織向骨窗方向膨出，以降低顱內(nèi)壓，解除對(duì)腦干的持續(xù)性壓迫，促使腦干復(fù)位及功能恢復(fù)。(2)術(shù)中打開側(cè)裂與顱底諸池，有利于將血性腦脊液充分釋放，降低了腦積水的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)亦充分解除了對(duì)側(cè)裂區(qū)血管的壓迫，使局部血管供血和靜脈回流得到進(jìn)一步改善。能夠降低顱內(nèi)壓和規(guī)避急性腦膨出的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。(3)咬除蝶骨嵴后可降低局部血管壓力，增加腦血流量，有助于改善腦神經(jīng)功能。(4)采用“梯形逐層進(jìn)入”法，能夠?qū)δX部血流供應(yīng)進(jìn)行合理調(diào)節(jié)，使腦細(xì)胞的功能和代謝水平得到有效改善，意識(shí)障礙程度得到緩解[12]。(5)術(shù)中對(duì)矢狀竇、橋靜脈等調(diào)控性好，避免遺落血腫，預(yù)防遲發(fā)性血腫等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。亦可徹底清除蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的積血和嚴(yán)重挫裂傷的腦組織。

本研究通過對(duì)102例行骨瓣開顱減壓術(shù)的重型顱腦損傷患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討了標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓手術(shù)對(duì)重型顱腦損傷患者的臨床應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果顯示，術(shù)后1周時(shí)，2組患者的NIHSS、GCS、BI評(píng)分，以及顱內(nèi)壓均較術(shù)前顯著改善，其中標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組患者的改善效果優(yōu)于常規(guī)骨瓣組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。住院期間標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組并發(fā)癥更少，治療有效率更高，差異顯著，與李彥君等[13]的研究結(jié)果基本一致，療效肯定。