加速康復(fù)外科理念在經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用效果

郭小紅 張增梅

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)部 鄭州 450052

良性前列腺增生癥(BPH)是泌尿外科臨床常見的一種疾病，也是引起中、老年男性尿路梗阻的主要疾病之一，且隨著年齡增長發(fā)病率逐漸增加[1]。尿頻、尿急、進行性排尿困難等是主要的臨床表現(xiàn)，可嚴重影響患者的生活質(zhì)量，甚至可導(dǎo)致腎功能嚴重損傷而危及生命安全。因此對符合手術(shù)指征的患者應(yīng)及時干預(yù)。經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)(holmium laser enucleation of the prostate,HOLEP)是近年來廣泛開展的治療BPH的一種微創(chuàng)手術(shù)方法，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢。但由于患者年齡偏大，常合并心、肺等基礎(chǔ)病變，心理及生理承受能力減弱，手術(shù)耐受性差等，可影響術(shù)后順利康復(fù)[2]。快速康復(fù)外科理念(enhanced recovery after surgery, ERAS) 是指基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，采用一系列針對性措施，從而有效減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率，降低病死率，加快患者恢復(fù)，減少住院時間，使患者得到快速康復(fù)的干預(yù)模式[3]。本研究通過病例對照分析，以探討ERAS理念應(yīng)用于HoLEP的效果和安全性。

1 資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析2018-11—2021-02在我院行HoLEP治療的92例BPH患者的臨床資料。納入標準：(1)術(shù)前行前列腺超聲、膀胱鏡和尿動力學(xué)等檢查明確診斷且符合 HoLEP的指征[4]。(2) HoLEP手術(shù)過程順利，術(shù)中未出現(xiàn)包膜穿孔等并發(fā)癥。無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。排除標準：(1)存在嚴重循環(huán)、呼吸、血液等系統(tǒng)疾病者。(2)意識不清、精神障礙者。(3)疑似前列腺癌、神經(jīng)源性膀胱功能障礙者。(4)有前列腺手術(shù)史、尿道狹窄史者。以ERAS理念的引入時間為分組依據(jù)， 2020-01—2021-02的46例為ERAS組，圍術(shù)期予以ERAS護理方案。2018-11—2019-12的46例為常規(guī)組，圍術(shù)期采用傳統(tǒng)護理方案。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者的基線比較

1.2干預(yù)方法常規(guī)組：患者入院后做好常規(guī)術(shù)前檢查及訪視，對伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病變的患者遵醫(yī)囑規(guī)范用藥，以控制血壓和血糖水平。術(shù)前12 h禁食、8h 禁水。指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便。術(shù)中保持室內(nèi)適宜溫度及濕度。將灌注液加溫至 37℃后備用。返回病房后繼續(xù)密切監(jiān)測心率、血壓、呼吸、脈搏等各項生命體征。遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物止痛、進行補液，防止發(fā)生水、電解質(zhì)代謝紊亂。術(shù)后待腸蠕動恢復(fù)后可少量飲水，之后逐步恢復(fù)半流質(zhì)飲食直至普食。妥善固定導(dǎo)尿管并保持通暢，持續(xù)膀胱沖洗3～5 d。嚴密觀察沖洗液的顏色和量的變化，如有異常及時報告醫(yī)生。留置導(dǎo)尿管期間做好尿道口及其周圍皮膚的清潔和消毒等護理工作。術(shù)后2～3 d開始指導(dǎo)患者行膀胱功能訓(xùn)練，術(shù)后5～7 d拔除尿管；之后指導(dǎo)患者逐步離床活動。ERAS組：建立ERAS護理干預(yù)小組，成員包括手術(shù)室及病房護理人員，以及手術(shù)及麻醉醫(yī)生等。查閱文獻，詳盡了解HoLEP的步驟、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。在做好常規(guī)訪視的前提下，實施ERAS宣教工作及患者的心理狀態(tài)評估。耐心講解HoLEP的方法、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施，以及ERAS理念指導(dǎo)下圍術(shù)期護理干預(yù)的目的、方法和優(yōu)勢，提高患者及家屬對手術(shù)及ERAS的客觀認識，從而提高配合度。加強心理疏導(dǎo)，解答患者的疑惑，緩解其焦慮情緒。術(shù)前6 h禁食、4 h禁水，術(shù)前 2～3 h口服碳水化合物400 mL，糖尿病患者可根據(jù)病情服用低糖或無糖飲料。進入手術(shù)室前 1 h 預(yù)先把室溫升至 26 ℃～28 ℃，進入手術(shù)間后巡回護士熱情接待患者，引導(dǎo)其熟悉手術(shù)室環(huán)境，消除陌生感。手術(shù)開始后將手術(shù)室溫度恢復(fù)至24 ℃～26 ℃，在做好常規(guī)保溫的基礎(chǔ)上應(yīng)用加熱毯、棉腿套等保暖措施保持患者的核心體溫穩(wěn)定。除灌注的沖洗液提前加溫備用外，將術(shù)中靜脈輸注的液體應(yīng)用液體保溫箱提前2 h及加溫至 37 ℃，以減少機體熱量散失。全麻完全清醒后即可少量飲水，如無惡心、嘔吐，可進少量流食并逐步過渡到全量流食、半流質(zhì)飲食直至普食。配合麻醉師全面評估患者疼痛程度并采用自控鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物等多模式鎮(zhèn)痛方案鎮(zhèn)痛。適時對患者進行健康指導(dǎo)及心理護理，采用聽音樂等方式轉(zhuǎn)移患者的注意力，消除或緩解患者緊張、疼痛等不良刺激[5-6]。術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗1～2 d。如尿液顏色變淺，24 h后可拔除尿管。麻醉完全蘇醒后囑患者適當進行床上活動，并根據(jù)其恢復(fù)情況鼓勵早期下床活動，逐漸增加床下活動時間及強度。鼓勵患者多飲水，以降低感染風(fēng)險并發(fā)揮自身尿路沖洗作用。

1.3觀察指標及療效評判標準(1)術(shù)后臨床指標：首次肛門排氣時間、進食時間、持續(xù)膀胱沖洗時間、留置尿管時間，以及住院時間。(2)術(shù)后視覺模擬評分(VAS)：分值范圍0～10分，分值越高表示疼痛程度越重。(3)術(shù)后并發(fā)癥：繼發(fā)出血、肺部感染、暫時性尿失禁、下肢深靜脈血栓形成(DVT)、尿路感染。(4)出院時向患者及家屬發(fā)放對護理工作滿意度調(diào)查表，滿分為100分。其中，>95分為滿意，80～95分為基本滿意，70～79分為一般，<70分為不滿意?？倽M意率=(滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后恢復(fù)進食時間及肛門恢復(fù)排氣時間等指標ERAS組患者術(shù)后首次肛門排氣時間和進食時間，持續(xù)膀胱沖洗時間、留置尿管時間，以及住院時間均短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后恢復(fù)進食時間及肛門恢復(fù)排氣時間等指標

2.2VAS評分和并發(fā)癥ERAS組術(shù)后24 h、72 h時VAS評分，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后 VAS評分和并發(fā)癥發(fā)生情況

2.3患者及家屬對臨床護理工作滿意度ERAS組患者及家屬對護理滿意度高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 患者及其家屬對臨床護理工作滿意度

3 討論

對實施HoLEP治療的BPH患者，滿意的效果與手術(shù)醫(yī)生精湛的操作技術(shù)和圍術(shù)期良好的護理干預(yù)密切相關(guān)。因此，采取措施幫助患者順利度過圍術(shù)期，減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，縮短住院時間等是臨床護理工作中重要的環(huán)節(jié)之一[7]。

本研究結(jié)果顯示：與常規(guī)組患者比較，ERAS組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、膀胱沖洗時間、住院時間等更短，術(shù)后疼痛程度更輕，且術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險更小，患者及家屬對臨床護理工作滿意度更高。其原因在于：(1)ERAS通過縮短術(shù)前及術(shù)后患者禁食、水時間，可避免或降低因過早禁食、水可能導(dǎo)致的術(shù)中低血糖、血壓大幅波動、胰島素抵抗等發(fā)生風(fēng)險，從而減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，有利于加快機體免疫功能的恢復(fù)[8]。術(shù)中加強保溫措施，可降低體溫對血流動力學(xué)的不良影響；加強疼痛管理，實施多模式鎮(zhèn)痛方案充分止痛，可減輕患者的主觀痛苦感受，利于患者早期下床活動和進一步促進胃腸功能的早期恢復(fù)[9]。術(shù)后適時早期拔除導(dǎo)尿管和縮短膀胱沖洗時間，能夠減少管道刺激，降低尿路感染、下肢DVT等并發(fā)癥風(fēng)險，從而為加速術(shù)后康復(fù)和護理工作獲得患者及家屬的滿意度提供了保證。

綜上所述，對行HoLEP治療的BPH患者圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS理念指導(dǎo)下各項護理干預(yù)，可有效緩解患者術(shù)后疼痛程度、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險、縮短康復(fù)時間，以及提高臨床護理工作質(zhì)量。